管玉衡《诊脉三十二辨》脉学系统观探微

浙江中医药大学(杭州，310053) 梁博豪 刘 媛 周岳君 户家轩 陈慧芝 许笑笑

清代医家管玉衡对于脉理有着系统的认识，撰《诊脉三十二辨》以论述其独特的脉学系统观。裴庆元将此书收录于《珍本医书集成》第三册脉学类，于1936年刊行[1]。《诊脉三十二辨》主要分四个部分：第一辨总结诊脉大法；二至七辨为脉象分类体系；八至十三辨为诊脉辨证体系；十四至三十二辨分论脉学实践中的变化。该书学术价值高却流传不广，本文着重探究前十三辨，即从脉象分类到诊脉辨证中蕴含的管玉衡脉学系统观,以飨同好。

脉象分类体系

中医脉学发展初期出现了大量的脉象命名与比喻形容，学者难得要领。晋代王叔和的《脉经》，首次对繁多的脉象名目进行规范化与系统化，定出24脉名称并作具体描述。后有《脉诀》流传，将24脉分为七表八里九道。元代医家滑伯仁[2]以“浮、沉、迟、数、滑、涩”六纲脉统29脉。

1.宗滑氏，六脉统象

管玉衡认为，滑伯仁之论于临床更为便捷，因其从脉诊的三个维度入手。浮沉脉，从按脉的轻重获得；迟数脉，根据医者的呼吸数得；滑涩脉，由指下对动态脉形的触判而来。不论是29脉还是多少脉，都离不开这三个维度的描述，因此六纲脉能统29脉，达到纲举目张的效果。分而言之，浮为阳脉，举之有余，按之不足，芤、洪、散、大、长、濡、弦等脉皆轻取而得之，故皆为浮脉类；沉为阴脉，举之不足，按之有余，伏、短、细、实、牢等脉皆重取而得，故统于沉脉类；迟脉一息不及五至，缓、结、微、弱等脉皆迟脉之类；数脉一息超过五至，疾、促脉归为数脉之类；往来滑利为滑脉类；往来艰难为涩脉类。

浮沉辨阴阳表里，迟数分脏腑寒热，滑为血多气少，涩为气多血少，病情变化之表里、阴阳、寒热、虚实、气血、脏腑尽在此六纲脉中。若能掌握此六纲脉，则29脉象尽在其中，百变病情莫能逃焉。

2.析脉理，阴阳五行

在滑伯仁六纲脉的共性分类基础上，管玉衡[3]添加了阴阳五行分类，高度凝练各种脉象的特点，为后续的脏腑辨证体系做准备。在管玉衡的阴阳五行分类体系中，大、紧、动、革四脉属阳，促脉为阳脉之极。其中，紧脉是寒包热，阴阳相搏之脉；动脉为阴虚阳战于内；革脉为虚寒相搏之脉。细、虚、微、濡、牢五脉属阴，结脉为阴脉之极。其中，牢脉为阴中有阳，里实表虚之脉。浮脉为阳金；短、涩脉为阴金。浮脉为阴不足阳有余之脉。芤、洪、散、数、疾五脉皆属阳火。其中，芤脉是阴去阳存，散脉为有表无里。长脉属阳木；弦脉亦属木，为阳中伏阴。沉、伏脉属阴水；滑脉属阳水，为纯阳正阴和合交结，故能主孕。迟、缓脉属阴土；实脉属土，是寒在外而阳伏于内。

管玉衡的脉象分类体系并非在历代医家之外新立名目，但其创造性地将“六脉统象”与“阴阳五行”分类法结合，使之条理清晰，让初学者能以简驭繁。

诊脉辨证体系

1.纵横脉位

管玉衡定纵横脉位，横向脉位即寸关尺三部，纵向脉位即脏腑浮沉脉位。

三部脉位 寸关尺三部又分为三部形位与三部五脏位。三部形位是将整个人体缩小放入寸关尺中，上应上，下应下，左应左，右应右。寸部为阳，对应人体上焦，主膈膜以上至头部；关部为阴阳之中，对应人体中焦，主脐腹肚胁；尺部为阴，对应人体下焦，主腰足胫股。三部形位法易知易行，初学者切得何处现病脉即断何处有病症。

三部五脏位是依照五脏定位与五行相生关系而定：心居左寸，肝居左关，肾居左尺，肺居右寸，脾居右关，命门居右尺。人之一身，左血右气，心肝主血而居左，脾肺主气而居右。肾于四脏，如根与枝叶，故肾居尺部。肾者主水，属阴主静，静则阳寓乎其中。管玉衡认为，两肾之中，左右各有一小窍。右为阳，为火气，乃三焦所禀；左为阴，为水为血，乃真阴所禀。故左脉由尺及寸，肾中阴水生肝木，肝木生心火；右脉由尺及寸，右肾阳火生脾土，脾土生肺金。管玉衡认为，相火之用遍及全身，相火之体聚于右尺，故心包络、三焦、命门皆从右尺处诊得。

脏腑浮沉 传统持脉指法根据按脉力度分为举、按、寻三法。《难经·五难》则以几菽之重量化指力从而分出脉纵向的五层，与五脏五体相对应，“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也……按之至骨，举指来实者，肾部也”。

管玉衡承袭此说，并结合《脉语·卷上·下学篇》“轻以取腑”的观点，提出具体的六腑脉位。譬如按脉如三菽之重，与皮毛相得处，是肺的脉位，稍稍轻取，在浮于三菽的位置摸到的脉就是大肠的脉位，其余脏腑以此类推。至于命门与三焦包络，管玉衡认为诊在右尺，脉位与肾相同。

管玉衡此法甚精细，鲜有医家提及，不可不重视，当于临床中体会验证。

2.知常达变

管玉衡指出，要先认识胃气与脏腑平脉，然后学习病脉，先辨太过不及、五脏五邪，再结合脏腑生理病理断病症，依据干支五行生克决死生。

识胃气脉 脾胃中土具有和缓之义与冲和之气，是气血生化之源，又称为后天之本。胃主受纳，为水谷之海；脾主运化，为胃行其津液。《素问》中说“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也”“人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。因此，辨胃气脉对于判断病情与决病死生至关重要，管玉衡认为六部皆有胃脉，不浮不沉取乎中，无太过不及者，即是脉有胃气。

五脏平脉 《难经》提出五脏平脉：心脉浮而大散，肺脉浮而短涩，脾脉在中，肝脉沉而牢长，肾脉沉而软滑。滑伯仁在《诊家枢要》中通过更精细的三层指法力度，将五脏平脉与各自的脉位结合。以心脉为例，指力如六菽之重时，刚刚按到血脉为浮；稍加力，触得脉管比轻取时稍粗，此为大；再稍加力，指下触得脉管稍显宽软者为散。如此在六菽之重中细分出的三层指力感受到的不同脉象复合为浮大而散。滑伯仁还补充了脾的平脉表现为缓大脉。管玉衡继承了滑伯仁的精细指法，以其切合临床，令初学者有下手处。

值得注意的是，管玉衡在继承滑伯仁学术思想的同时有着自己的思考。浮脉在“阴阳五行”的脉象分类体系中属金，故管玉衡认为以洪大而散来作为心脏平脉比浮大而散更合理，这一点修改使得管玉衡重构的脉学系统观形成了逻辑自洽。

太过不及 掌握五脏平脉之后，即可辨出太过不及。以心火为例，在左寸三菽之重的位置，脉象表现为浮大而散。如果出现脉数而急促，为病太过；如果脉像水中浮萍一样浮散无根，为病不及。管玉衡还认为，脉象不明时可以结合梦境的内容来辨五脏的太过与不及，譬如心气实时容易梦见忧惊怪异之事，若梦见烟火光明多为心气虚。余脏仿此脉梦合参。

五脏五邪 管玉衡辨五脏五邪需要结合三部五脏脉位、脉象的阴阳五行分类与五行相克关系。以左寸心脉为例，若左寸诊得沉、濡、滑脉等属于水的脉象，无论是单见还是并见都为贼邪。若三脉并见则便是肾脏的平脉，因水为火之贼，故称贼邪。以此类推，若左寸见浮、短、涩脉，是金脉临火位，火能克金，故称为微邪；若左寸见弦脉，是木母犯火子，母能令子虚，故称为虚邪；若左寸见缓大脉，是土子来犯火母，子能令母实，故称为实邪；若左寸见火脉，如芤、数脉，此为本气自病，故称正邪。其余五脏脉位，皆依此法辨五脏五邪。熟悉五脏五邪,可于临床中清晰地判断出五行生克传变、病情浅深与预后情况。

断病症 辨出五脏五邪后，还要结合具体脉义和脏腑生理病理来判断病症，这一环节在管玉衡脉学体系中是质的飞跃。譬如同为水克火，沉、濡、滑三脉单见时，因其脉象意义不同，对应的病症也不同。如左寸单见沉脉，沉属阴水，断为中寒，心火受寒导致心气刺痛；如左寸单见濡脉，濡为阴脉，主气血虚乏，症见烦躁冷汗；若左寸单见滑脉，滑脉为阳水，主痰热，断为心热上焦满，痰壅吐逆而渴。若沉濡而滑三脉并见，其病症并非三者的简单叠加。管玉衡在此处没有言及具体症状，而是巧妙地引出脏腑理论——肾主五液，入心为汗，如果患者出汗通畅则肾水之邪有出路而不为患，火不受水贼。

除了脉象本身的意义，还要考虑更多的五行生克传变。譬如心脏受实邪，左寸见脾土缓大之脉，此为火中有土，水被土克则不能制约火。火邪炽盛之后热极生风，最后症见舌头僵硬，心中惊惕。此中玄妙需要将脏腑生理病理融会贯通方可领会。

决死生 随着病情的进展，当脉中全失冲和之胃气时，便会显现出真脏脉。若脉来坚而搏，如循薏苡子累累然，如操带钩，不论轻取重取都坚实有力，无柔和缓和之象，此为真心脉。管玉衡认为应当色脉合参以决死生，如果切得真心脉的患者表现为头发焦枯，面色黧黑，手掌肿胀导致掌纹全无，便是心火已绝。再结合干支计时法的五行生克，可以进一步判断预后，如心火已绝，遇水日水时则死，故至壬日加重，至癸日亥子时而死。管玉衡色脉合参决死生的方法值得学习，而干支预判法可于临床中参考。

结 语

脉诊是中医的特色诊法，其内容精微玄妙，初学者常有心中易了，指下难明之感。管玉衡在《诊脉三十二辨》前十三辨中，依照以简驭繁和知常达变的原则，为初学者构建了一套简要易知又相对完善的脉学系统观。主要围绕着脉象分类体系与诊脉辨证体系进行探讨。在脉象分类体系中，将滑伯仁的“六脉统象”与“阴阳五行”脉象分类法有机结合，前者对繁多的脉象进行纲领性的统合，后者为断病症与决死生提供理论基础。在诊脉辨证体系中，先定出纵横脉位，学习胃气脉与五脏平脉，继而脉梦合参辨太过不及、五脏五邪，最后结合脏腑断病症，色脉合参决死生。管玉衡脉学体系由浅入深，条理清晰，使初学者易于从整体把握，对于现代脉学教学体系的结构整体优化[4]也有一定的参考价值。