新冠肺炎疫情期间医院重点科室的管理

罗诗华,张殿勇

(海军军医大学第二附属医院医务处，上海 200003)

随着全国疫情得到控制，新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)新增病例数日趋减少，各省市的防控进入常态化。根据上海市新冠肺炎疫情防控领导小组的工作部署，各市级医院在疫情初期要按照最高等级严防死守，采取最严措施做好医患个人防护，尽最大努力杜绝院内感染，采取网格化、分阶段逐步扩大收治范围和恢复日常医疗服务，满足市民的基本就医需求[1]。由此，医院医疗管理工作将面临更多更大的挑战。为保证疫情期间医疗质量与安全，根据上海市卫健委、申康中心及各专业质控中心指导意见，医院应针对各科室医疗流程特点，对重点科室的运行采取特殊管理措施。

1 医院面临的主要风险和重点科室的界定

新型冠状病毒肺炎具有高度传染性，且死亡率高达3%～4%。其传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。传播途径是以经呼吸道飞沫和接触传播为主，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能，其他传播途径尚待明确，传染性人群普遍易感[2]。收治新冠肺炎患者的定点医院承担着新冠肺炎病例的诊断、救治、临床管理和隔离的责任，部分科室由于专业特点和患者诊治需要，交叉感染风险会更高。

根据新型冠状病毒的病原学特点，医院以诊疗过程中是否与疑似或确诊患者发生近距离接触、是否具有潜在感染风险为依据，划分高中低度风险区域及重点防控部门。近距离接触发热待查、有呼吸道症状或其他症状的疑似患者的区域，如发热门诊、门急诊预检、隔离病房、急诊CT、急诊抢救室、负压病房等，定为新型冠状病毒肺炎防控重点部门。呼吸科门诊就诊患者几乎都是有呼吸道症状或肺炎表现的，门诊预检时难以对普通患者与新冠疑似患者准确分诊，同时新冠肺炎无症状感染者也可能是传染源，因此呼吸科门诊成为需要重点关注的高风险部门[3]。麻醉科承担患者手术麻醉、监护治疗、急救等工作，与患者呼吸道直接接触，也是需要高度重视的重点防控科室。在新冠肺炎前期防治工作中，已发现可能通过眼结膜感染，而耳鼻喉科、口腔科、眼科、内镜中心的诊疗操作和检查(如消化内镜、支气管镜、喉镜、肺功能检查等)均需要近距离接触患者，存在交叉感染风险和分泌物暴露的可能，都是应重点关注重点管控的科室。医院应梳理上述重点科室医疗流程中的防控风险点，依据学科专业特点，制定针对性的防控措施，降低交叉感染风险。

2 新型冠状病毒肺炎防控期间重点科室管理探索

2.1 门诊管理医院应严格管理院内各出入口，设置体温测量、流行病学史调查区域，所有人员必须完成筛查后，方可进入诊区。根据门诊布局优化出入口路径，实行单向分流。单独设置发热预检区，所有就诊人员进入诊区前必须进行预检筛查登记。全面实施预约分时段就诊，缩短患者候诊时间，避免患者聚集等待，严格执行“一人一诊一室”。考虑到无发热症状的感染者和疑似患者往往因咳嗽、鼻塞、咽痛等症状选择呼吸科就诊，呼吸科门诊面临更高的感染风险，有条件的医院可以将呼吸科诊室调整至相对独立的区域，并设置单向分流的医生通道和患者通道。

2.2 血透室和输液室血透患者是对医院依赖性最强的特殊人群，需要定期透析治疗，除了原发疾病及肾衰竭外，多数年老体弱，是新冠肺炎的易感人群，甚至有可能成为“超级传播者”。针对这一特殊人群，医院可以建立科主任-护士长-患者三级责任制，做好责任落实[4]。严格患者出入管理，落实体温检测和流行病学史调查，在院内设置透析患者专用通道，给患者制定专用胸卡出入血透室。实施分批控量预约，减少聚集，降低患者暴露风险。加大患者体温监测频次，及时筛查发热患者。重新设置输液室输液座位、血透室透析床位的间隔距离,降低同一空间下患者的密集程度，降低交叉感染风险。血透区域实施“零陪护”制度，输液室原则上不允许陪同人员进入，如特殊情况需要陪护，严格执行陪护人员登记制度。

2.3 手术室合理控制手术数量，合理安排急诊、限期和择期手术。对于确诊患者需要手术者，转至指定医疗机构；无法转诊的疑似或确诊病例因抢救等原因需紧急手术的，必须及时报告医务、护理、后勤、感染管理科、消毒供应科，启动疑似病例手术患者处置流程。紧急手术应安排在隔离负压手术间，严格执行标准，根据感染风险级别采取相应隔离和防护措施下实施。疫情期间，所有择期手术的患者，术前均需再次进行新冠筛查。急诊手术必须严格把握指征，从严控制，有急诊CT检查、详细的流行病学史、科室三线确认才能启动。

2.3.1 手术前 需要对患者再次完成测量体温、询问流行病史、查看CT结果等筛查工作，再次排查新冠肺炎疑似患者。

2.3.2 手术中 按三级医疗防护措施实施手术麻醉操作，麻醉方式按手术需求决定。严格手术间进出管理，最低限度配置手术人员，手术室间禁止串门、旁观和监管。麻醉师进入手术间后，手术完成前不允许离开手术间，临时需要的麻醉用品或药品等采取无接触传递，只进不出。

2.3.3 手术后 术后复苏在手术室进行，不得进入复苏室。手术结束后所有麻醉设备均需消毒，所有麻醉设备、用品、药品等必须一人一用，直接接触患者呼吸道的麻醉用品使用一次性用具。患者的血液、体液、分泌物、排泄物必须按照传染性废物处置。

2.3.4 落实知情同意 特殊时期，手术知情同意、麻醉术前访视可以采取信息系统或电话告知并录音等形式，尽量减少与患者及家属接触。待进入手术间后作进一步评估，麻醉前由患者本人确认并完成知情同意与签字。术中需要更改手术方案或手术方式需要重签知情同意的，可以由其他麻醉医师代理完成。

2.4 其他重点科室

2.4.1 非紧急患者暂缓门诊就诊 在诊疗操作或者检查过程中，容易产生气溶胶、飞溅物或分泌物暴露可能的防控高风险科室，包括耳鼻喉科、口腔科、眼科、内镜中心等，应严控诊疗项目，非紧急患者暂缓门诊就诊。因病情需要的患者，候诊时需要再次进行体温检测和流行病学史调查。有结膜炎、呼吸道或消化道症状等临床表现的患者，就诊时应详细询问流行病学史、临床表现症状，做进一步筛查，必要时做胸部CT以协助诊断，不能排除疑似的患者，应引导至发热门诊做进一步诊疗。

2.4.2 病情危急的患者须从各方面评估，启动相应的诊疗流程 因病情危急需要行紧急特殊检查或有创治疗，包括耳鼻喉科各类软/硬性内镜检查、眼科各类接触性检查、介入、气管切开或者消化内镜等有创操作，操作前要从患者的流行病学史、临床表现、实验室检查、胸部CT等方面进行评估。不能排除疑似的，需要申请院内专家会诊，根据会诊结果来启动普通患者或疑似患者特殊检查或操作诊疗流程。

2.4.3 设立专用操作间 疑似或确诊患者在负压手术室进行 控制最低限度配置医务人员，务必行三级防护措施，每一例手术操作前后，均需严格进行环境消毒。疑似或确诊患者的接诊医务人员术后必须进行隔离观察。

2.4.4 近距离接触应避免讲话 进行裂隙灯显微镜和检眼镜等眼科检查时，不可避免要与患者近距离接触，检查时双方应避免讲话。若需检查眼底，采用间接眼底镜或者眼底照相来替代近距离接触的直接检眼镜检查，尽量避免眼表接触检查和有创检查。

2.4.5 原则上不实施无痛麻醉及内镜诊疗 由于无痛内镜的麻醉过程中，患者的消化道黏液、呼吸道分泌物易污染诊疗环境，部分患者还需要气管插管，可能形成气溶胶，医务人员直接暴露的风险极高。如病情需要必须进行无痛麻醉内镜，必须采取与确诊患者一样的诊疗流程和防护措施。

2.4.6 防护用品使用后及时更换，并做好个人卫生 医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防水隔离衣等防护用品，被患者血液、体液、分泌物等污染时应及时更换。医务人员下班前要认真对待个人卫生，做好手卫生，面部和颈部清洁，注意呼吸道与黏膜的防护，必要时沐浴更衣。

2.4.7 诊疗器械一人一用一消毒，标本专人专管 严格执行《医疗器械消毒灭菌技术操作规范》，诊疗器械一人一用一消毒。操作或治疗结束后，无需床旁预处置，立即将诊疗器械放入双层黄色医疗废物袋中密封，从污染通道立即转运至洗消室。患者标本运送，需密封保存在标本收集盒，专人专管。

2.5 产房和新生儿室在门诊设立独立的进出通道，积极落实产房、产科、母婴同室院感防控要求。严格发热孕产妇排查，对于疑似或确诊孕产妇，纳入“紫色”妊娠风险管理[4]，落实高危孕产妇专案管理，并按照规定尽快转诊至定点医院。

3 思 考

3.1 疫情期间医院重点科室的防控举措仍需不断完善新型冠状病毒肺炎的转播途径、诊断标准、诊治方式、治愈标准等仍在持续研究与不断更新过程中。医院需要迅速反应，及时调整院内的防控方案与重点科室的管控措施。

3.2 信息系统在此次疫情防控中显得尤为重要首先，为降低感染风险，减少人员暴露，医院纸质版传统管理模式需要向线上转变。其次，在疫情特殊时期，医院需通过信息系统加强对疫情相关数据的高效收集和整理。第三，为提升防控诊治效率，医院需要利用信息系统加强各个部门之间的信息资源共享，满足医疗、科研等多方面需求。

3.3 疫情期间 需要进一步思考与探索院内感染风险 兼顾患者知情权大部分医院的知情同意，仍然采取医患面对面访谈、纸质文书签名存档的形式；而疫情期间，从隔离病房送出的纸质病历存在极大的污染可能。减少交叉感染，降低因传递纸质病历而发生的院内感染风险，同时有效维护患者的知情同意权，是医院医疗质量管理和患者安全管理中又一项需要加强实践探索的重要课题。