联合筋膜鞘悬吊术矫正上睑下垂的研究进展

许厚银，陈文莉，韩国鸽

天津市眼科医院，天津 300020

在直立睁眼平视状态下，上眼睑遮盖角膜上缘2 mm以上即可诊为上睑下垂[1]。上睑下垂是由于先天性或后天性提上睑肌及Müller’s肌出现运动障碍而导致，不仅影响美观，更可影响视功能。根据不同程度的上睑下垂，临床上有多种手术矫正方法。上睑下垂矫正的方法包括借助邻近肌肉或使用硅胶带、阔筋膜等植入物来替代提上睑肌。传统上睑下垂矫正术主要有提上睑肌腱膜折叠术、提上睑肌缩短术、Müller’s肌切除术、额肌瓣悬吊术、硅胶条悬吊术、自体筋膜悬吊术等[2]。Holmström和Santanelli[3]在2002首次报道了联合筋鞘膜(conjoint fascial sheath，CFS)悬吊法矫正上睑下垂，该方法使上睑的动力方向与生理状态相仿，术后效果好、恢复快、并发症少。近年来，随着该手术的开展，相关的报道逐渐增多，CFS悬吊术治疗上睑下垂的效果、适应证及并发症也逐渐被大家认知。现对目前CFS的研究现状进行概述。

1 CFS的解剖学及组织学研究

Tenon在1805年首次发现并报道这一结构[4]。1932年Whitnall将其命名为上睑提肌与上直肌之间的联合筋鞘膜[5]。2013年，Hwang[6]通过对眼睑的解剖研究，对CFS做了详细描述：位于提上睑肌与上直肌之间的肌间隙内，由两者的筋膜鞘融合而成连接至结膜上穹窿部，形状为等腰梯形，前部较长，厚度约(1.1 ± 0.1) mm，长度约(12.2 ± 2.0) mm。近年来，我国邢新教授团队对CFS进行的免疫组化研究发现其内测有平滑肌细胞[7-8]。这一点与之前Holmström和Santanelli[3]的研究中没有发现平滑肌细胞、主要是胶原纤维和弹力纤维不同。2020年Li等[9]对在成人尸头提取出的CFS行维多利亚蓝和Masson三色染色发现了弹性纤维和胶原纤维，组织学结果证实CFS是具有弹性和韧性的纤维组织膜。对CFS进行解剖和组织学研究有助于我们进一步认识、探索CFS悬吊术矫正上睑下垂的作用机制。目前，对于CFS的解剖、组织学以及其与眼周围筋膜系统的作用关系等仍在进一步研究中。

2 CFS悬吊术动力源的探讨

上睑下垂的矫正方法大体可以分为动力性悬吊和静力性悬吊两大类。现绝大多数学者认可CFS悬吊属于动力性悬吊，但对其动力来源仍有争议[10-12]。2002年Holmström等[13]指出CFS与提上睑肌和上直肌的鞘膜相连，其自身并不存在平滑肌细胞，CFS悬吊术的手术原理为将上睑板通过缝线悬吊至上穹隆CFS上，使上眼睑随肌肉活动，可获得自然的睁眼活动，他们考虑其动力来源为提上睑肌和上直肌。但其动力来源因缺乏确切的证据，因此仍有争议。有学者认为上直肌为动力源[14]，所以诸多提上睑肌肌力完全丧失的患者，CFS悬吊术后上睑仍可以随眼球活动上抬。王恒等[15]指出上直肌并不是其动力来源，因为上直肌的作用是使眼球向内上转，不能牵拉上眼睑睁眼，CFS附着于结膜上穹窿，其动力来源除了提上睑肌还有Tenon’s囊的辅助力量。亦有学者认为提上睑肌为CFS悬吊术的动力源[16]。邢新教授团队使用新鲜眼眶标本造模后行CFS悬吊术，观察提上睑肌和上直肌收缩时上睑上提的幅度，发现上睑下垂模型标本术后眼睑即刻有一定程度的上抬，在提上睑肌或上直肌收缩时均可带动上睑出现进一步的上抬，但相较而言提上睑肌引起的上抬效果更显著[8]。因此，CFS悬吊术的作用机制既有CFS本身的静力性悬吊，也有提上睑肌和上直肌的动力性悬吊。他们还观察到，在提上睑肌具备收缩功能时，由提上睑肌提供主要的动力悬吊力量；当提上睑肌收缩功能丧失时，上直肌提供了主要的术后动力悬吊力量。

目前关于CFS悬吊术的动力来源尚需进一步研究，了解各组织和肌肉在手术中分别发挥的作用，有助于我们更好地理解掌握CFS悬吊术、改进术式、减少并发症。

3 CFS悬吊术在重度上睑下垂中的应用

上睑下垂根据病因分为先天性和后天性上睑下垂两大类。先天性上睑下垂是最常见的类型，占绝大多数，主要由先天发育异常所致。后天性上睑下垂是指后天由于局部或全身疾病、外伤、手术等因素导致的上睑下垂。根据上睑遮挡角膜的程度又将上睑下垂分为轻、中、重度。Holmström和Santanelli[3]认为上穹隆CFS悬吊术可矫正各种类型的重度上睑下垂。

3.1 CFS悬吊术矫正先天性重度上睑下垂 对于提上睑肌肌力尚可的轻、中度先天性上睑下垂患者，大部分学者建议采用提上睑肌或Müller’s肌力量加强的术式，符合上睑上提的生理，术后外观自然美观，且并发症少[17-19]；对于重度先天性上睑下垂患者，由于提上睑肌功能较差或完全丧失，既往一般行利用额肌的相关术式，但额肌运动引起的动力方向为垂直向上，与生理性眼睑斜向后上的运动方向不一致，此外手术解剖破坏范围大、术后并发症多，因此近年来诸多学者将目光投向了CFS。

刘超华等[20]应用CFS悬吊术矫正先天性重度上睑下垂58例(共75眼)，术中在睑板上离断提上睑肌腱膜，向上分离至结膜上穹窿处找到CFS，调整缝线至上睑缘位于合适高度与睑板缝合固定，并将提上睑肌腱膜缝合复位；6～12个月后，51例患者睑缘位于正常高度，5例矫正不足，2例过矫。杨超等[21]对28例轻、中、重度先天性上睑下垂患者采用CFS悬吊术，术中根据提上睑肌肌力不同采用不同方法，若提上睑肌肌力 < 4 mm，术中将提上睑肌腱膜和Müller’s肌切除；若提上睑肌肌力 > 4 mm，则将提上睑肌腱膜和Müller’s肌缩短后缝合固定于睑板上缘；随访发现28例患者术后下垂体征均有改善，60 d内眼睑达到基本自然闭合。Zhou等[22]根据患者术前提肌评估结果选择手术方案，当提肌功能小于1 mm时采用额肌悬吊技术，当提肌功能大于1 mm时行CFS悬吊术，术中将提上睑肌缩短与CFS联合，一起固定于睑板，389例重度上睑下垂患者(561只眼)，总共466眼获得了满意的矫正结果，95例矫正不足，107例(27%)双眼对称性良好，203例(52%)对称性中等，79例(21%)对称性差，该研究希望对不同患者制定个性化手术方案，为患者提供准确治疗，得到更好的手术效果。有部分学者指出，如果CFS悬吊术术中将提上睑肌和Müller’s肌旷置，仅使用CFS对睑板进行悬吊，会因悬吊上提力量有限容易引起复发。Xing等[23]对传统CFS悬吊术进行改良，将上睑提肌缩短联合CFS一起缝合固定在睑板中上部，以此加强其上提睑板的力量，从而减少术后复发，70例先天性重度上睑下垂患者接受了改良手术治疗，术后6个月睑缘瞳孔反射距离(marginal reflex distance，MRD)和睑裂 高度(palpebral fissure height，PFH)均得到了显著改善(P＜0.01)，满意率为93.3%。丁浩等[24]应用额肌瓣联合CFS双重悬吊术治疗提上睑肌肌力几乎丧失的先天性重度上睑下垂患者13例(16眼)，术中自结膜上穹窿分离出CFS，将其固定于睑板上缘，然后继续分离出额肌瓣与CFS下端缝合，术后12只眼矫正效果良好，1只矫正不足；当提上睑肌肌力几乎为零时，不能为CFS悬吊术提供动力来源，他们采用联合额肌瓣悬吊，既能使之为CFS悬吊的动力源，又可减轻CFS张力防止其出现撕脱，同时改变了传统额肌瓣悬吊力量方向，使之更符合生理，可谓集两者之所长。

除了传统的单纯CFS悬吊术，各种联合术式亦逐步涌现，利用提上睑肌、Müller’s肌、额肌等加强悬吊力量减少复发；此外为不同患者个性化制定手术方案亦成为新的趋势，近年来国内外关于CFS悬吊术矫正先天性重度上睑下垂的报道均充分肯定了这一术式的有效率及满意度。

3.2 CFS悬吊术矫正复发性重度上睑下垂 复发是所有上睑下垂矫正术式都可能存在的风险，下垂程度越重，术后复发率越高。CFS悬吊术逐渐被用来解决提上睑肌或额肌相关性上睑下垂矫正术后复发的问题。此类患者多数上睑的解剖结构因上次手术已经改变，由于上睑组织广泛黏连、瘢痕化、结构紊乱，用传统的额肌和提上睑肌相关术式恐难以修复，因此使用CFS悬吊术是最佳选择。赵敏和孙重[25]利用CFS悬吊术矫正额肌瓣悬吊和提上睑肌缩短术后复发重度上睑下垂者86例，术中沿重睑线切开皮肤，向结膜上穹窿处分离找到CFS，将CFS与睑板缝合固定。术后有2例发生结膜脱垂，2例过矫，1例欠矫，再次调整后均恢复正常。王振军等[16]采用CFS悬吊术矫正提上睑肌缩短术后复发的重度上睑下垂患者336例(495只眼)，术中分离组织间的瘢痕黏连，在睑板上缘离断提上睑肌，分离暴露CFS，将其与睑板固定缝合，术后随访1～5年，治愈426只眼(86.1%)，改善65只眼(9.1%)，无效4只眼(0.8%)，未出现严重的并发症，无明显瘢痕增生，重睑弧度、睑缘轮廓得到改善。潘贰等[26]应用CFS悬吊修复额肌瓣矫正重度上睑下垂复发患者80例(80只眼)，术中充分松解分离各层瘢痕黏连，将原手术额肌瓣于睑板处连接处离断，使其复位，分离找到CFS与提上睑肌一同缝合固定于睑板上缘；术后随访3～24个月，75只眼矫正良好，5只眼再次手术后效果满意。关于CFS悬吊术矫正复发性重度上睑下垂的相关文献报道较少，就此得出其手术效果优于传统手术方法说服力不够充分。但需要肯定的是，对于复发性患者，在眼部情况复杂的情况下CFS悬吊术给我们提供了一个新的选择。

3.3 CFS悬吊术在其他类型重度上睑下垂中的应用 随着学者们对CFS的认识逐渐深入，除了先天性上睑下垂，有一些学者在其他类型的重度上睑下垂中做了大胆的尝试。王永翔等[27]在治疗外伤性重度上睑下垂患者时，对提上睑肌损伤较重或纤维化的患者采取CFS悬吊术进行矫正，共纳入16例(20只眼)，术中沿提上睑肌和上直肌间隙分离至上穹隆，暴露CFS调整适当高度将其与睑板缝合固定，3个月随访治愈20只眼(100%)，6个月随访治愈19只眼(95.0%)，复发1只眼(5.0%)；1年随访治愈18只眼(90%)，复发2只眼(10%)。1年内随访无暴露性角膜炎、上睑内翻、结膜脱垂等并发症。Wang等[28]对双重睑术后发生重度上睑下垂23例(25眼)行CFS悬吊术，随访12～36个月，24眼完全矫正，1眼过矫，术后MRD从-1.0 mm增加至4.8 mm，所有患者对双眼皮的外观均满意。腱膜性上睑下垂又名退行性上睑下垂，是提上睑肌腱膜由于机械应力或退化变性引起断裂拉长等所致，多发生在老年人群。Liu等[29]应用CFS悬吊术治疗腱膜性上睑下垂，共纳入67例平均年龄55岁、MRD < 1 mm的重度患者，所有受试者提肌功能均 > 10 mm，术中在睑板上方仅切开中央1/3提肌腱膜，分离找到CFS，使用缝线将睑板上缘悬挂其上，随访12个月，80眼(65%)获得了上睑下垂的完全矫正(MRD ≥ 2.5 mm)。他们提出，腱膜性上睑下垂患者提肌腱膜和其他筋膜系统功能均退化，简单地将提肌腱膜重新固定到睑板上是无效的，此类患者倾向于恢复以前的正常外观，往往难以接受额肌悬吊矫正，CFS悬吊术是个不错的选择。

4 CFS悬吊术在轻中度上睑下垂中的应用

2017年Ahn等[30]首次发明使用非切开单环线或双环线CFS悬吊法来矫正轻中度上睑下垂，这种方法通过缝线悬挂CFS组织，穿行提上睑肌及Müller肌之间，穿过睑板上端自皮肤面打结，矫正上睑下垂同时形成重睑；所选21例患者提上睑肌肌力良好，无明显皮肤松弛；术后随访至少6个月，平均MRD从术前的(3.16 ± 0.61) mm增加至术后的(4.11 ± 0.61) mm，其中56.1%完全恢复至正常水平，80%较术前明显改善。此微创CFS悬吊法既有传统CFS悬吊术外观自然、并发症少的优点，同时避免了切开手术遗留瘢痕及恢复期长的问题。Zhou等[31]和陈文莉等[32]对上述方法进行改良，采用内、中、外3环线CFS悬吊，横行穿过CFS与睑板缝合，通过拉紧缝线缩短CFS与睑板距，起到提升上睑作用，同时横行缝合增加接触面积，减少滑脱稳固术后效果，术后平均随访9个月以上，48眼(87.27%)完全矫正，4眼改善，2眼失败。这种方法通过3个约0.5 mm微创重睑切口利用缝线将上睑板悬吊于CFS，该方法为忌讳瘢痕的轻、中、度上睑下垂患者提供了选择，在获得良好治疗效果的同时，最大程度减少组织的破坏，恢复时间短，外观自然无痕。但由于CFS与上睑板间组织未去除，因此其上提幅度有限，此类微创CFS悬吊术仅适用于轻中度患者，需术前对患者下垂程度进行充分评估。

5 CFS悬吊术的术后常见并发症

与提上睑肌缩短、额肌瓣悬吊等传统上睑下垂矫正术相比，CFS悬吊术后并发症的发生率相对较低[33]。主要包括下几方面：1)欠矫和过矫。欠矫和复发是这一术式最常见的问题，这也几乎是所有上睑下垂矫正术式都存在的并发症。这可能与术后CFS弹性逐渐减弱悬吊力量下降或缝线松脱有关，因此术中可适当过矫或将上睑提肌和Müller肌一起缝合固定[13]。过矫多出现在CFS联合提上睑肌和Müller’s肌手术后，这可能与提上睑肌过度的缩短有一定的关系。2)眼睑闭合不全。因为CFS有较强的弹性，CFS悬吊术更符合眼睑生理运动特点，而且手术操作对组织损伤也很小，术后瘢痕轻，因而产生眼睑闭合不全的概率较传统上睑下垂矫正术显著降低。早期可使用下睑Frost缝线在睡眠时帮助关闭眼睑。3)结膜脱垂。杨超等[21]和郭燕等[34]的报道中均有2例患者术后出现结膜脱垂。究其原因是CFS原本位于结膜上穹窿处，其下拉与上睑板缝合固定后，使睑板上缘到上穹窿之间的结膜发生堆积折叠，部分患者术后结膜水肿，从而出现结膜脱垂，一般随着时间逐渐恢复，对于长时间未恢复者将脱垂的结膜剪除即可。4)睑外翻。主要与CFS和睑板缝合固定的位置偏低有关。一般CFS悬吊术的固定点位于睑板上缘，如果为了提高矫正效果将缝合位置下移，将大大增加术后发生睑外翻的概率。5)暴露性角膜炎。此并发症的发生主要与术后眼睑闭合不全有关。由于CFS悬吊术后眼睑闭合不全的发生率较低，因此出现该并发症的概率亦降低[17]。术后可给予人工泪液等保护角膜，防止早期因眼睑闭合不全、泪液加速蒸发所致暴露性角膜炎。6)斜视和复视。由于CFS与上直肌的筋膜相连，当手术中损伤上直肌或误将上直肌缝合固定时，会影响眼球上转、出现垂直性复视[35]。轻度的眼球上转受限可随时间逐渐缓解，但严重者较难恢复。因此术中操作时应仔细检查眼球运动，有效防止术后发生斜视和复视。

6 结语

综合而言，CFS悬吊术的主要优势有：1)其动力方向符合眼睑生理特点，不会发生明显的睑球分离、成角畸形，术后外形自然。2)可改善抬眉视物及抬头纹加深等问题，有利于双眼上睑睁眼的协调运动，尤其是对单侧上睑下垂的患者来说，可以在术后的形成较为美观、对称的睁眼外观。3)可避免术后形成肥厚、臃肿、皱褶过深等重睑外形。4)术后并发症少。CFS悬吊术术中剥离范围小，可降低手术造成的眶上神经、眉部毛囊损伤的可能，同时也可使眉毛脱落、上睑迟滞、睑裂闭合不全等的发生率大大降低。5)手术可重复操作性强。CFS解剖位置固定，易于分离寻找，生物力学强，功能不会因过往手术而遭到破坏。作为近年来出现的一种新的手术方法，CFS悬吊术的出现为上睑下垂患者提供了新的选择，为临床医生开创了治疗的新思路。其在上睑下垂的治疗中具有创伤小、术后外观自然、并发症少等优势，临床应用效果也获得了人们的认可，使用范围越来越广。然而，其临床应用国外相关文献较少，国内亦缺乏大量、深入的临床研究，同时对于CFS及其毗邻结构的组织学及力学尚未完全明确，这些问题亟待进一步研究。