李东垣重胃思想探析*

孙 闵 王 荣 孙 冰△ 唐迎雪

(1山东中医药大学中医学院，济南 250355；2济宁医学院中西医结合学院，济宁 272067)

李东垣在《黄帝内经》及《伤寒杂病论》的基础上提出“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”，创立了脾胃学说。基于传统的人体以五脏为中心，“重脏轻腑”[1-2]的观点，一般强调脾主运化、胃主受纳腐熟[3]，在消化吸收过程中“脾为主，胃为从”，即脾胃当中多“重脾轻胃”。而通过研读李氏脾胃论的主要代表著作《脾胃论》及《内外伤辨惑论》，发现虽然李氏常常脾胃并提，但对二者的功能和关系描述却展现出“胃为主，脾为从”的关系，不同于传统的“脾为主，胃为从”的认知。以李氏阐述的脾、胃功能及关系为前提和依据，分析李氏“人以胃气为本”的提出依据及“胃气”一词的根本含义，以及治疗时强调“固护胃气”的用药和防护，由此认为李氏于脾胃二者之间对胃的重视程度相对更高。东垣先生对脾胃关系的认知与现代有所不同，李氏认知中脾与胃的关系是：胃为主，脾为胃“散精”[4]，有偏重胃的倾向，但未进行相关探讨。虽然对脾胃整体来讲，孰轻孰重无重要影响，但对于梳理脾、胃功能及关系，完善中医的藏象理论，却有一定意义。

1 “胃为主，脾为从”的重胃思想

李氏在《脾胃论》中反复多次阐述了脾、胃各自功能及相互联系。《脾胃论·脾胃盛衰论》[5]指出：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病……胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也”“胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”李氏清楚地界定了脾与胃，并表达出：胃为全身气血的来源，脾受胃之禀，将胃所化生水谷精微及气血津液输送到全身各处以滋养周身，在人体消化系统中脾仅是胃中水谷精气的转运者，是“死阴”，即《素问·禁刺论》所说：“脾为之使，胃为之市”。一些学者通过梳理《内经》等古代文献[6-9]指出：胃的功能是将饮食水谷转化为水谷精微，实现“化”的功能；脾将胃所吸收的水谷精微运输至全身各处，实现“运”的功能，鉴于上述原因甚至有些学者认为“胃当为后天之本而不应是脾”[10-11]。李氏对脾、胃功能及关系的见解与上述研究相一致，均强调“胃主脾从”，不同于《中医基础理论》中所学的脾主运化和胃主受纳腐熟的“脾主胃从”的观点。但上述研究却未对李氏相关书籍著作中的脾、胃功能及关系进行梳理。而作为脾胃论的大家，李氏对脾胃的认知对后世脾胃研究具有极其重要的参考价值。

《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》中云：“《黄帝针经》云∶手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃……大肠、小肠受胃之荣气……若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。《内经》云∶耳鸣、耳聋，九窍不利，肠胃之所生也。此胃弱不以滋养手太阳小肠、手阳明大肠。故有此证。然亦止从胃弱而得之，故圣人混言肠胃之所生也。或曰∶子谓混言肠胃所生，亦有据乎？予应之曰∶《玉机真脏论》云∶脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏；今脾无所禀，不能行气于脏腑，故有此证，此则脾虚九窍不通之谓也。虽言脾虚，亦胃之不足所致耳。此不言脾，不言肠胃，而言五脏者又何也？予谓：此说与上二说无以异也，盖谓脾不受胃之禀命，致五脏所主九窍，不能上通天气，皆闭塞不利也，故以五脏言之。此三者，止是胃虚所致耳。”李氏指出耳鸣、耳聋，九窍不利等病证，无论是为大、小肠所扰，亦或是脾虚所致，亦或是为五脏所主，但根本原因皆在于胃虚或胃气不及。其中阐述了脾、大小肠、五脏与胃之间的关系，强调指出胃在人体消化系统中的重要地位及作用，与该篇命名高度一致。可见李氏专列此篇似有一定用意，一方面意在反对肠胃、脾胃的混称不分，一方面突出胃在消化系统中的重要地位。此也是顺承了《灵枢·本输》中：“大肠、小肠皆属于胃”的思想，与有的学者提出中医“胃”相当于解剖学的整个消化道之说比较一致[8]。并且李氏同时指出：“然亦何止于此，胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉，岂一端能尽之乎”，更将胃对人体及疾病产生的重要性强调和凸显出来。

与传统的“重脏轻腑”思想有别，《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》明确指出：“腑者，腑库之腑，包含五脏及形质之物而藏焉”，“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病。况脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺……”李氏认为六腑为五脏的基础和源泉，而胃腑是六腑的基础和源泉，胃气一虚，六腑皆病，脾脏无法禀受胃腑受纳腐熟所产生的水谷精微，脾及其他四脏随之而虚[12]。可见李氏非常重视胃在六腑及五脏中的重要地位及作用，从发生学角度阐述了“胃主脾从”的脾胃关系。

综上可见，李氏强调脾胃之间的关系为：胃为主，脾为从[4]，胃对五脏、六腑、人体及疾病产生均有重要作用。李氏这种重胃的认知思想，继承了《黄帝内经》的基本思想，同时一定程度上也是继承了古人的认知，如依据汉字构造及训诂学“因声别义”的原则对胃、脾的命名进行分析，也可以看出古人认为：胃为五脏之本，是极其重要的器官[13]，而脾取“卑”之低下和辅助二义[14]，这也说明了脾胃之间存在主从关系。

2 重胃与提出“人以胃气为本”

目前，“胃气”的概念解释不一[15-19]。不可否认“胃气”一词某种程度上可以包含“脾胃之气”“中焦之气”之意，毕竟脾胃关系密切可分不可离。但就这一点上也更需要指出，《内经》及东垣著作中脾、胃功能的界定是比较清楚的，如果是胃气就是指“脾胃之气”，那为什么以“胃气”命名而不以“脾气”命名，毕竟古人在事物命名上是很讲究的[13-14]。相信如果理清脾胃之间“胃为主，脾为从”，即脾胃之中胃在人体生命活动中意义比脾更重要，也就明白“胃气”一词最基本、最本质的涵义是指胃腑的生理功能及所化生的水谷精微[17,19-21]，即中医认为饮食物的消化吸收功能的强弱，与机体的强弱、疾病的发生最为相关，都归属于“胃”，所以特别注重“胃”与“胃气”[22-23]。也正是基于胃及胃气对人体功能及发病至关重要，李氏提出“胃气一虚，百病生焉”“人以胃气为本”，此为李氏脾胃论的核心思想，也是李氏重胃思想的一种体现。

《脾胃论》开篇《脾胃虚实传变论》中，李氏引用《黄帝内经·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏……饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”《黄帝内经·平人气象论》∶“人以水谷为本，故人绝水谷则死”及《黄帝内经·阴阳应象大论》∶“五脏皆得胃气，乃能通利”相关条文作为参考，指出：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”同时又于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出：“古之至人，穷于阴阳之化，究乎生死之际，所著《内外经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海……”可见，李氏继承了《黄帝内经》重胃的基本思想，认为人活着要靠饮食水谷，而胃正是受纳腐熟饮食水谷之所，胃的功能及所化生的水谷精微即胃气对人体非常重要，为人体之本，一旦胃气不足则会诸病生焉。故李氏又于《脾胃论》卷下《大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病论》《脾胃虚则九窍不通论》《胃虚脏腑经络无所受气而俱病论》连续三篇中分别明确指出：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危”“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病”，之后又专列《胃虚元气不足诸病所生》篇以作为结论。以上条文可以看出：“胃气虚”与“胃虚”等词，均是基于胃对人体的重要功能提出的，也提示李氏脾胃之中更重视胃的功能。这也许是李氏著作中提及胃的次数多于脾的次数的原因。

3 重胃与固护“胃气的升发之性”

《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”《脾胃论·阴阳寿夭论》中又云：“夫阴精所奉者，上奉于阳，谓春夏生长之气也；阳精所降者，下降于阴，谓秋冬收藏之气也……地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气，肾(疑是胃的误写[24]主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也。”李氏指出胃对机体至关重要，并从天地阴阳及升降浮沉的角度指出胃气主上行升发[25]。结合《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》中引用《黄帝内经·玉机真脏论》：“谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺”，以及周慎斋所言[26]：“盖胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳而多下陷……”一定程度上可以理解为脾气的上升依赖胃(阳)气的鼓舞升发，胃气的升发相对更重要。因而《脾胃论》及《内外伤辨惑论》中有“胃者，行清气而上”“胃气平而上行也”“胃虚不能上行”“升发胃气”等诸多胃气升发之论。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“胃气者，谷气也，营气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也”“胃者，行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也”。《脾胃论·忽肥忽瘦论》云：“胃虚不能上行，则肺气无所养”，《灵枢经》云∶“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，此则胃气平而上行也”。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“盖胃气不升，元气不生，无以滋养心肺，乃不足之证。”[27]《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。经云∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”以上可见：胃气的升发之性是由胃的生理功能决定的，即胃气要升发供养全身。如若胃气不能升发则会导致诸病发生，正如《脾胃论》卷中专列《胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》篇指出“胃气下溜，五脏气皆乱”。胃气的升发之性是针对水谷精微的布散来说的，胃气要将化生的水谷精微上输全身，而通常所说的胃气主降是针对饮食的纳运来讲的，胃气要将胃中的饮食浊物下排以排出体外，胃气的主升和主降是消化过程中的两个方面作用，并不矛盾，最终达到了“清阳出上窍,浊阴出下窍”的生理状态。

鉴于胃及胃气对人体的重要性及其升发之性，李氏治疗用药中时时不忘固护胃气，于培补之中加用升麻、柴胡等发散升提之风药，升发胃气，成为李氏治疗脾胃病用药的一大特色[28-29]。正如明代医家喻嘉言于《医门法律》论及补中益气汤时所说[30]：“东垣所论饮食劳倦，内伤元气，则胃脘之阳不能升举，并心肺之气，陷入于中焦，而用补中益气治之。方中佐以柴胡、升麻二味，一从左旋，一从右旋，旋转于胃之左右，升举其上焦所陷之气。”升麻确为阳明经药物，可见喻氏深谙东垣脾胃论思想及用药之理，故能发此真知灼识。李氏治疗脾胃病时重视对胃气的固护，也是其重胃思想的体现。

4 结语

通过初步梳理李东垣脾胃论主要相关著作，剖析“胃为主，脾为从”的脾胃关系，联系李氏“人以胃气为本”思想的提出和李氏治疗用药不忘固护胃气升发之性的思想，可以得出李氏脾胃之间更偏重于胃，与传统“重藏轻腑”“重脾轻胃”观点有所不同。重胃思想肇始于古人对脏腑的观察和认知，胃气一词的根本含义在于强调胃腑功能的重要性。诚如《证治心传》胃为生化之源记篇[31]中指出：“经云：胃者，五脏六腑之大源也。人自有生之后，惟赖五谷以滋养。谷入于胃，流行于脏腑，化津化液，熏肤、充身、泽毛，莫不以胃气为本。人有胃气则生，无胃气则死。故仲景《伤寒论》阳明症最多。阳明者，胃也。变化五谷滋生之大源，七情六淫皆以胃气强弱为转移，推而至于温热、暑湿、疟痢、咳嗽、呕泻、肿胀、胸闷、气痛等症，均出于胃也。夫胃为水谷之海，生化之源，内而脏腑、气血，外而筋骨、皮肉，无不赖以灌溉，万物所归者也。经以胃为多气多血，一身之关键。”追溯脾、胃的功能及关系的变化发展，可以发现在中医学发展中脾主运化的提出存在一定的演变过程[32]。《内经》之后的相当长的一段时间内古人对胃的了解比较多，对脾的功能认识不够，对于胃病的论述也就比较多，对脾病的论述比较少。李氏重胃思想的探讨及提出对完善中医的藏象理论有一定意义，对理解“胃气”一词的含义及胃气既可“主升”又可“主降”的不同提法亦有重要意义。