向天果致药物性肝损伤1例

邱晨 贾胜男 张倩 张传辉 杨红岩 杨岚岚

患者，男，53岁，于2019年10月11日因皮肤、巩膜黄染就诊于我院门诊，以“黄疸”收入院。既往有“2型糖尿病”病史1年，4个月前经朋友介绍食用向天果籽(2～3粒/d)控制血糖，无吸烟、饮酒史等。入院查体：T 36.5 ℃，P 80次/min,R 18次/min，BP 138/91 mmHg；神志清晰，自主体位，面容无异常,与医生合作。皮肤及巩膜黄染，余查体未见明显异常。实验室检查：肝功能ALT 372.00 U/L、AST 142.00 U/L、TBil 238.07 μmol/L、DBil 192.31 μmol/L、IBil 45.67 μmol/L、ALP 143.00 U/L、γ-GT138.00 U/L；肿瘤标志物 AFP 126.05 ng/mL，CA199 141.7 U/mL；血常规白细胞总数9.8×109/L，淋巴细胞计数3.7×109/L；HBV血清学标志物：抗-HBs 36.240 mIU/mL，抗-HBc 4.370 mIU/mL；空腹血糖 12.35 mmol/L；尿常规 尿胆红素 2+，尿葡萄糖 2+；凝血常规 凝血酶原时间14.1 s，纤维蛋白原测定1.76 g/L，部分凝血活酶时间16.6 s，国际标准化比值 1.11；甲、丙、戊型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异性抗体、HIV 抗体、乙肝病毒定量、EB病毒抗体、自身免疫性肝病抗体检测等均未见明显异常。磁共振胰胆管造影示：胆囊大小形态未见异常，壁增厚；肝内外胆管及胰管腔无狭窄及扩张，管壁光整，腔内未见异常信号影，胰腺头部饱满，信号尚可；肝脏、脾脏未见明显异常信号影。左肾下极稍长T2信号。根据我国《药物性肝损伤诊治指南》，患者R值13.01，RUCAM评分7分。可诊断该患者为药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 7分(很可能)，严重程度3级。嘱患者停服向天果，并给予患者复方二氯醋酸二异丙胺注射液及丁二磺酸腺苷蛋氨酸行保肝治疗。10月14日，血生化检测示ALT 209.00 U/L、AST 45.00 U/L、TBil 157.91 μmol/L、DBil 123.59 μmol/L、IBil 34.32 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 155.00 U/L。10月21日，血生化检测示 ALT 58.00 U/L、AST 23.00 U/L、TBil 72.09 μmol/L、DBil 56.18 μmol/L、IBil 15.91 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 116.00 U/L。11月14 日电话随访，患者自诉11月于当地医院复查肝功能，结果均正常。

讨论药物性肝损伤(DILI)是许多药物的潜在并发症[1]。化学合成药物、生物制剂、中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢物和赋形剂均可诱发DILI，约7.8%～10.5%的DILI患者进展为肝衰竭[2-3]。在已知的肝脏疾病中，DILI为一种排除性诊断，临床较难确诊，故此病越来越为临床所重视。

向天果属于桃花心木属植物大叶桃花心木楝科植物，原产于南太平洋所罗门群岛[4]。因其果实向天生长而得名。《马来西亚草药目录》中记载，向天果味苦、涩、性凉，具有解热、收敛等功效，其种子主治糖尿病、高血压。根据张巧香等[5]的研究发现，向天果可明显降低肾性高血压大鼠的血压，但无法将血压降至正常值。Maiti等用向天果的甲醇提取物治疗糖尿病大鼠后，与正常大鼠对照，其空腹血糖值甚至低于正常大鼠。但目前仍缺乏临床数据证明向天果在真实世界中的降糖、降压作用。

该患者发病前无饮酒、情绪波动及过度劳累等诱发因素，仅食用向天果籽控制血糖，未服用其他潜在性肝损害药物。患者停用向天果并行保肝治疗后肝功能逐渐恢复正常，根据《药物性肝损伤诊治指南》患者药物性肝损害诊断明确。检索相关文献，吉林大学第一医院[6]及湖南中医药第一医院[7]分别于2019年5月和11月各发表一篇疑因食用向天果导致DILI的病例报道。综上，考虑患者为向天果致DILI诊断较明确，有合理因果关系。但其肝损伤具体机制尚无相关文献，还需进一步实验研究数据支持。

目前我国肝病谱系内，中药导致DILI的发病率逐年上升。这就需要临床医师积极普及中药相关知识，规范高危基础疾病治疗用药，重视高龄患者用药监测，以降低DILI的发病率。