牙周联合正畸治疗牙周炎的研究进展

李健，王密

(苏州市立医院北区(原苏州第三人民医院)口腔科，江苏 苏州 215008)

牙周炎的病因及发病机制较复杂，资料调查显示，35岁以上人群多发，近年发病率呈不断上升趋势，严重影响患者生活质量[1]。研究显示，牙周炎的发生受多种因素共同影响，包括食物嵌塞、不良生活习惯、口呼吸、创伤性咬合以及牙菌斑附着等[2]。牙周炎患者若未得到及时有效治疗，炎症可进一步扩散，加重牙槽骨吸收，形成中重度牙周炎，最终导致牙齿松动脱落，影响咀嚼功能，严重影响患者身心健康及生活质量[3]。牙周基础治疗可有效去除局部刺激因素，控制炎症反应，改善患者临床症状，但单独应用效果不佳[4]。牙周手术可在一定程度上促进牙周组织再生，有效控制牙周炎症，改善牙周组织水平，但牙周手术无法解除牙松动导致的错颌畸形，整体效果欠佳[5-6]。由此可见，需要制订较完善、有序及多学科联合的牙周炎综合治疗方案。近年来，正畸治疗在牙周炎治疗中占据重要地位，不仅可通过牙移位建立稳定的咬合关系，提高牙周整体治疗效果，还有利于修复牙周组织，改善患者症状，进而恢复牙周炎患者的咀嚼功能等[7-8]。研究显示，牙周联合正畸治疗可缓解患者牙龈出血、疼痛等临床症状，并能够重建良好的咬合关系，恢复牙周正常组织形态，满足患者心理需求[9-10]。现就牙周联合正畸治疗牙周炎的研究进展予以综述。

1 正畸治疗对牙周组织产生的影响

1.1正畸治疗对牙周组织的有利影响 正畸治疗是近年口腔科研究的热点，通过一定正畸力可改变牙齿在颌骨中的位置，进而重建咬合，同时有利于促进牙周组织的血液循环[11]。在正畸移动过程中，机械力作用在牙齿上，可增加龈沟上皮及下皮血管通透性，进而增加龈沟液；此外，牙周膜及牙槽骨受力后，可在一定程度上诱导成骨细胞的增殖、分化，进而产生牙齿移动效果[12-13]。Verrusio等[14]在研究中提出，给予一定正畸力作用后，牙周膜会发生一定变化，血管受压减小，受压侧的牙槽骨吸收，利于牙槽骨重建；在机体正常牙周可承受力量范围内，给予适当矫治力，可达到较好的治疗效果；而当矫治力超过牙周组织所能承受的范围时，可能导致牙周膜细胞坏死，骨吸收加剧，从而抑制骨重建，进而导致医源性牙周组织破坏。可见，正畸治疗中适当的矫治力是保证牙周组织重建效果的重要因素。此外，当牙周组织处于一定炎症状态时，牙周组织对矫治力的反应有所不同。Antoun等[15]研究显示，同样矫治力下，存在炎症的牙周组织压力侧的破骨细胞处于增殖活跃期，数量显著增加，而相对应一侧的成骨细胞数量显著减少；同时，炎性牙周组织中部分细胞因子增加可能会在一定程度上影响牙周组织的重建。正畸力对牙齿硬组织也有一定影响，如果可以根据矫治力对患者冠根比例进行调节，则可为修复牙列缺损提供重要基础[16]。正畸治疗对牙周软硬组织均有较大影响，但矫治力对缺牙区牙槽骨的影响还需进一步证实。

1.2正畸治疗对牙周组织的不利影响 近年来，正畸治疗作为常规口腔治疗手段的应用较广泛，可在一定程度上改善咬合关系，稳定牙周组织，但正畸治疗是导致牙周炎症的重要因素之一，因此把握正畸治疗的时机至关重要，这也是近年口腔医学关注的焦点[17]。牙周炎患者行正畸治疗时，正畸引发的感染可破坏牙周组织，可能在一定程度上加重牙槽骨吸收，严重时可能出现牙齿松动或脱落，降低患者生活质量[18]。此外，正畸器材中各种附件均可在一定程度上影响口腔清洁度，易残留食物残渣，滋生牙菌斑，最终引发牙龈炎、牙周病等，增加不良预后的发生风险。Sulewska等[19]研究显示，单纯正畸治疗不会引起牙龈组织再生及牙龈炎症，而菌斑的存在可使牙龈炎症在短期内对牙周硬组织重建造成影响，且正畸托槽固定导致的菌斑堆积是发生牙龈炎症的主要因素。若正畸装置过于偏向根方，可能对牙龈附着造成破坏，且不利于清洁菌斑软垢，菌斑长期堆积可在一定程度上增加牙周炎的发生风险[20]。由此可见，正畸治疗前对患者牙周情况进行评估、正确诊断牙周疾病并给予相应牙周干预至关重要。严格控制牙周组织感染及炎症后再进行正畸治疗对牙周组织健康具有重要作用，对于未经治疗的牙周炎或经治疗后仍存在炎症或病情处于活动阶段的牙周炎患者禁行正畸治疗。

2 牙周联合正畸治疗在牙周炎中的应用

2.1正畸治疗的时机及重要性 随着口腔医疗水平不断提高以及新材料出现，正畸治疗的适应证逐渐拓宽，同时对正畸医师也提出了更高的要求。在牙周治疗基础上固定松动牙、微小牙齿移动等是目前牙周炎辅助治疗的有效手段[21]。牙周常规治疗可改善患者症状，减少牙槽骨吸收，对促进牙周组织恢复具有一定作用[22]。根据患者具体病情建立正常咬合关系可减少咀嚼肌系统损伤，改善牙齿美观，并有利于恢复部分咀嚼功能，提高患者自信心[23]。在牙周联合正畸治疗中，需要把握正畸治疗的时机以保证整体的疗效。首先，在系统牙周治疗后根据病情行正畸治疗，若牙周炎症未完全控制时行正畸治疗可能在一定程度上加重牙周炎症[24]。当牙周组织炎症因子水平与正常牙周组织无显著差异时，接受规范的正畸治疗有利于稳定牙周状态，为牙周联合正畸治疗提供重要保障[25]。有研究认为，牙周炎患者经牙周治疗2～6个月后，若达到菌斑控制良好、软硬组织无炎症且软硬组织厚度充足等条件，且经评估无正畸禁忌证时可行正畸治疗[26]。因此，应严格把握正畸治疗时机及适应证，建议正畸治疗结束后进行必要牙周洁治对保护牙周健康具有一定作用。但目前针对不同病情牙周炎患者的具体牙周治疗时间仍存在争议，仍需进一步研究证实。

2.2常规牙周基础治疗联合正畸治疗 牙周炎是常见口腔疾病，消除牙菌斑、改善口腔健康状况、提高患者生活质量是牙周炎治疗的基本目标。牙周基础治疗主要包括菌斑控制、龈上洁治术、龈下洁治术等，其中菌斑控制是治疗及预防牙周炎的必要措施，也是牙周病基础治疗的重点，对消除致病因素、减轻炎症具有重要作用，同时也是进一步治疗(牙周手术、修复及正畸治疗等)的基础。牙周基础治疗是临床牙周炎治疗的主要基础手段，对大多数牙周疾病有效，有助于减轻牙周炎症、恢复牙周健康。牙周基础治疗可在一定程度上改善牙龈出血、疼痛等临床症状，但无法解决牙列不齐及牙颌畸形等问题，治疗后仍存在牙齿排列异常及牙间隙过大等情况，故临床效果不理想。对于单纯牙周基础治疗无效、存在并发症(牙列不齐及错颌畸形等)、禁忌证(如凝血机制障碍、急性白血病、其他严重全身性系统疾病等)牙周炎患者，应严格把握牙周基础治疗的适应证，保证患者安全[27]。近年研究显示，牙周基础治疗联合正畸治疗不仅可缓解牙龈炎症、出血等症状，还可通过正畸矫正牙齿错位畸形，控制菌斑，改善咀嚼功能，提高疗效和患者生活质量[28]。正畸是在牙周基础治疗后进行的一种牙周炎治疗手段，可复位松动移位牙齿，调整牙长釉受力方向，同时可促使后牙偏向近中，进而改善近中深袋，对恢复牙周正常组织有重要意义；此外，在常规牙周治疗后，正畸治疗可改善牙周状况，使牙齿排列整齐，为牙齿清洁、菌斑控制创造条件[29]。郭仕全[30]研究显示，与对照组(常规牙周基础治疗)相比，观察组(牙周基础治疗联合正畸治疗)疗效更佳，且观察组牙周状况和咀嚼功能的恢复均优于对照组。因此，常规牙周基础治疗联合正畸治疗有利于改善牙周状况、恢复咀嚼功能、提高牙周炎的临床疗效。目前常规牙周基础治疗可抑制炎症发展，但无法修复炎症反应造成的软组织损伤，导致整体疗效欠佳，仍需进一步研究证实。

2.3引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)联合正畸治疗 既往常规牙周炎治疗主要在抑制炎症发生、发展的基础上，行口腔正畸手术，虽然可在一定程度上缓解疼痛、出血等症状，但无法有效修复炎症反应导致的软组织损伤，正畸后可能没有足够的软组织固定牙齿，导致疗效不佳[31]。牙周组织再生术不仅可为正畸治疗奠定基础，还可促进受损的牙周组织再生，提高牙根周围的骨吸收量，改善牙周组织状况；此外，牙周组织再生术可在一定程度上改善患者错颌畸形，抑制炎症反应，对促进软组织再生具有重要意义，但其单独应用对牙齿松动引起的错颌畸形的治疗效果不佳。GTR是目前临床治疗牙周炎的主要方式之一，通过生物膜抑制龈沟上根面的生长诱导牙周组织再生[32]。GTR是修复牙周组织缺损的重要手段，并非治疗牙周炎的方式，应用过程中存在禁忌，如菌斑控制指数>20%或局部炎症及病因未消除者均无法应用GTR治疗[33]。GTR采取人工植骨及软组织引导性再生对炎症所致病变组织进行修复，GTR联合正畸治疗可显著提高牙周炎的治疗效果[34]。赵玺等[35]研究显示，联合组(GTR联合正畸治疗)治疗有效率高于对照组(GTR单独治疗)[97.87%(46/47)比87.23%(41/47)]，且治疗后联合组牙龈指数、菌斑指数、龈沟出血指数等牙周指标均优于对照组。由此可见，GTR联合正畸治疗牙周炎可显著降低牙周组织损伤，最大限度地纠正牙齿畸形，疗效较好，但临床仍应建议牙周炎患者经GTR联合正畸治疗后注重口腔健康问题，加强口腔预防保健知识宣传，提高患者对口腔健康行为认知水平。由于病例选择、手术方式、所用屏障膜性能不同，各研究报道的GTR的治疗效果存在一定差异；且患者病情严重程度不同，选择的正畸矫治力度不同，对疗效的影响也不同，具体结论仍需日后临床进一步证实。

2.4嵴上纤维环切术(circumferential supracrestal fiberotomy，CSF)联合正畸治疗 牙周基础治疗可消除牙菌斑、牙结石等刺激因素，缓解牙龈出血、牙齿疼痛等症状，但对恢复牙周炎患者牙周软硬组织的效果不佳。CSF是预防正畸扭转牙复发的主要方式，于龈沟内做贯穿结合上皮及牙槽嵴上方结缔组织附着环形切口，离断牙槽嵴顶纤维，从牙根表面剥离牙龈，同时通过反复切断牙槽嵴顶纤维，有效预防牙周组织的变化，且可增加牙根周围的支持牙槽骨[36]。目前关于CSF与正畸联合治疗牙周炎的研究较少，一项动物学实验研究显示，在牙周炎患者的正畸压低治疗中，CSF可有效减轻牙槽嵴的骨吸收，改善牙周附着水平[37]。切断牙槽嵴顶纤维可降低牙周纤维对牙槽嵴的牵拉，且牙齿根向压入可在一定程度上增加牙槽嵴高度，进而增加牙周支持组织，提高疗效[38]。CSF联合正畸治疗牙周炎可在一定程度上增加牙周炎患者牙槽骨骨量，利于牙周软组织及牙槽骨的恢复，进而利于提高疗效[39]。董莹丽等[40]对牙周炎患者的研究显示，T2组(行二次CSF联合正畸治疗)牙周和牙槽骨的恢复情况优于T1组(行一次CSF联合正畸治疗)，两组牙周指数变化无显著差异，且二次CSF联合正畸治疗可改善中度牙周炎患者的牙周情况。CSF联合正畸治疗可通过切断牙槽嵴顶纤维束，保证牙槽嵴顶骨改建不随患牙的牙根移动而发生变化，可在一定程度上提高牙根周围牙槽骨的附着力[41]。CSF操作相对简单，具有创伤小、出血量少等优点，患者易于接受，应用前景良好，但CSF术后因暂时破坏结合上皮及结缔组织的封闭作用，可导致细胞侵入龈下，加之托槽刺激及正畸加力后牙槽骨的改建，可能会加重牙周炎，故CSF的可行性仍需进一步证实。在排齐患牙时，CSF在压低患牙后行牙龈环切术，与常规牙周组织再生术的应用时机不同，目前对CSF的研究相对较少，其具体应用价值仍未明确，还需未来大样本、前瞻性、多中心研究的验证。

3 小 结

近年来正畸治疗不断应用于牙周炎的治疗中，但需要在有效控制牙周炎、牙龈恢复健康、患者掌握日常牙周护理方法的基础上实施。正畸治疗可矫正牙齿错位畸形，建立正常咬合关系，利于控制菌斑，提高牙周炎患者的咀嚼功能。正畸与常规牙周基础治疗、GTR、CSF等方式联合应用于牙周炎患者，可显著降低牙周组织损伤，提高牙根周围牙槽骨的附着力，进一步提高疗效。但目前具体何种牙周治疗联合正畸治疗牙周炎的效果更佳尚无定论，针对不同病情牙周炎患者的治疗方式选择尚未统一，仍需未来大样本研究的深入探索。