妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

邱炳云

【摘要】 目的：探討妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓（DVT）形成的危险因素及临床护理对策。方法：选取本院2019年10月-2020年10月275例全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者，根据其术后1周是否发生下肢深静脉血栓分为DVT组（n=26）和非DVT组（n=249）。收集患者的实验室检查结果及年龄、手术类型等临床资料，进行单因素及多因素logistic回归分析。结果：275例患者中，发生术后下肢深静脉血栓者26例，发生率为9.455%。单因素分析显示：年龄、腹腔镜手术类型、BMI、凝血指标情况、血浆D-二聚体水平、术中气腹压力、手术时间、术后卧床时间与DVT的发生均有关（P<0.05）。logistic回归分析显示：年龄≥50岁（OR=4.383）、腹腔恶性肿瘤切除术（OR=9.037）、凝血指标异常（OR=8.666）、血浆D-二聚体水平≥0.5 mg/L（OR=6.275）、体质量指数>26 kg/m2（OR=2.884）、气腹压力>15 mmHg（OR=2.457）、手术时间>1 h（OR=7.627）、术后卧床时间>7 d（OR=4.573）均是妇科腹腔镜手术后发生DVT的独立危险因素（P<0.05）。结论：年龄、手术类型、凝血指标、血浆D-二聚体水平、体质量指数、气腹压力、手术时间及术后卧床时间均是妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的独立相关因素。

【关键词】 腹腔镜 下肢深静脉血栓 凝血指标异常

Risk Factors of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Laparoscopy/QIU Bingyun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -130

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of lower extremity deep venous thrombosis （DVT） after gynecological laparoscopy and the clinical nursing countermeasures. Method： A total of 275 patients underwent gynecological laparoscopy surgery under general anesthesia in our hospital from October 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into DVT group （n=26） and non-DVT group （n=249） according to whether they developed deep venous thrombosis at 1 week after surgery. The laboratory results， age， type of surgery and other clinical data of the patients were collected， the univariate and multivariate logistic regression analysis was performed. Result： Among 275 patients， 26 patients （9.455%） had postoperative lower extremity deep venous thrombosis. Univariate analysis showed that age， type of laparoscopic surgery， BMI， coagulation index， plasma D-dimer level， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time were correlated with the occurrence of DVT （P<0.05）. logistic regression analysis showed that： age ≥50 years old （OR=4.383）， abdominal malignant tumor resection （OR=9.037）， abnormal coagulation index （OR=8.666）， plasma D-dimer level ≥0.5 mg/L （OR=6.275）， BMI >26 kg/m2 （OR=2.884）， intraoperative pneumoperitoneum pressure >15 mmHg （OR=2.457）， surgical time >1 h （OR=7.627）， postoperative bed time >7 d （OR=4.573） were independent risk factors for DVT after gynecological laparoscopic surgery （P<0.05）. Conclusion： Age， type of laparoscopic surgery， coagulation index， plasma D-dimer level， BMI， intraoperative pneumoperitoneum pressure， surgical time and postoperative bed time are lower extremity deep venous thrombosis after gynecological laparoscopy surgery of independent factors.

[Key words] Laparoscopy Lower extremity deep venous thrombosis Abnormal blood coagulation indicators

First-author’s address： Fujian Medical University Affiliated to Minnan Hospital， Quanzhou 362800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.031

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）以血栓形成、下肢深静脉堵塞为主要临床特点，是外科手术后一种常见的周围血管疾病，尤其多见于腹腔镜手术或术后长期卧床者，发生率为8.53%～10.72%[1]。若DVT发生后未能得到及时发现与处理，可引发肺栓塞等严重并发症，死亡率非常高[2]。腹腔镜手术具有手术切口小，术后患者恢复快等优势，经过十余年的发展与数以万计病例的经验积累，已经发展成为相当成熟的手术术式。有研究发现，腹腔镜手术尤其是下腹部腹腔镜手术，术后发生DVT的概率远远高于普通外科手术。受解剖结构等因素的影响，目前腹腔镜手术在妇科手术中的应用越来越广，术后发生的DVT等并发症也逐渐引起临床医师们的关注[3]。近年来有研究指出，腹腔镜引起DVT可能与手术时气腹压力或患者自身条件等因素有关[4]。本研究就妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的危险因素进行分析，探讨适宜的临床护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年10月-2020年10月275例在全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者。纳入标准：（1）因妇科疾病需行手术治疗且手术方式需借助腹腔镜完成[5];（2）术前经双下肢血管Doppler超声检查未发现深静脉血栓;（3）既往无血管外科手术史。排除标准：（1）既往有脑卒中或心血管疾病病史;（2）生活不能自理或术后需长期卧床;（3）ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。根据术后1周有无DVT形成，将275例患者分为血栓组（n=26）与非血栓组（n=249）。本研究经院内伦理委员会审核批准，患者及家属均知晓实验内容且签署知情同意书。

1.2 方法 回顾性分析两组患者的实验室检查结果及临床资料，包括年龄、腹腔镜手术类型、体质量指数（BMI）、血浆D-二聚体（D-D）水平、凝血指标[纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、术中气腹压力、手术时间、卧床时间。

1.3 观察指标与判定标准 （1）Doppler超声检查诊断DVT标准：①静脉管腔内伴有实质性回声表现;②对探头实施加压后，静脉管腔不能压闭;③管腔内无彩色血流或仅探及少量血流信号;④患肢伴侧支血管，管径变大[6]。（2）凝血指标异常诊断标准。凝血指标：选择超声检查当日或距检查日期最近的凝血指标化验结果，包括Fib、TT、PT和APTT结果。检查结果中有1项或1项以上异常时，可认定为凝血功能异常[7]。（3）比较两组妇科腹腔镜手术后DVT发生的基本情况，并进行妇科腹腔镜手术后DVT形成的单因素及多因素logistic回归分析。

1.4 統计学处理 本研究采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用logistic回归分析多因素相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DVT发生情况 275例患者中，发生术后下肢深静脉血栓者26例，发生率为9.455%。26例下肢深静脉血栓患者发病部位及血管堵塞程度分布情况，见表1。

2.2 妇科腹腔镜手术后DVT形成的单因素分

析 年龄、腹腔镜手术类型、BMI、凝血指标情况、血浆D-二聚体水平、术中气腹压力、手术时间、术后卧床时间与DVT的发生均有关（P<0.05），见表2。

2.3 妇科腹腔镜手术后DVT发生的多因素logistic回归分析 以术后是否发生DVT为因变量（0=未发生，1=发生），经单因素筛选出有意义的相关因素定义为自变量，自变量统计学赋值方法见表3。logistic回归分析显示：年龄≥50岁、腹腔恶性肿瘤切除术、凝血指标异常、血浆D-二聚体水平≥0.5 mg/L、体质量指数>26 kg/m2、气腹压力>

15 mmHg、手术时间>1 h、术后卧床时间>7 d均是妇科腹腔镜手术后发生DVT的独立危险因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、失血少、术后恢复快等特点，伴随着技术的发展与手术术式的改良，越来越多的妇科疾病得以在腹腔镜的辅助下进行手术治疗。但是随着手术难度的加大与手术时间的延长，DVT的形成逐渐引起了临床医师的重视，并对术后护理提出了严峻的挑战[8]。目前，不同国家和地区对于DVT的发病率报道不一。刘晨等[9]对49例患者进行回顾性探究，发现腹腔镜术后DVT的发病率为10.34%，杜萍[10]研究则发现腹腔镜术后DVT的发病率为8.64%，与本研究结果相一致。黄艳容等[11]研究报告证实，手术时气腹压力及手术时间等因素对DVT的发病率有显著影响。除以上客观因素外，患者自身状况如年龄、凝血指标及D-D水平对DVT的发病率也可能存在相关性。

本研究多因素非条件logistic分析结果显示，年龄≥50岁、腹腔恶性肿瘤切除术、凝血指标异常、血浆D-二聚体水平≥0.5 mg/L、体质量指数>26 kg/m2、气腹压力>15 mmHg、手术时间>1 h、术后卧床时间>7 d均是妇科腹腔镜手术后发生DVT的独立危险因素（P<0.05）。与周蔚等[12]研究结果基本一致，提示诊疗过程中如出现危险因素中任意一项，应重点关注预防术后DVT的发生。本研究中，年龄≥50岁的患者术后发生DVT的风险高于年龄<50岁的患者，提示DVT的发生与年龄呈现密切相关性。患者年龄越大，器官老化衰退程度越明显，伴随着血管壁的收缩及弹性减弱，血液凝滞状态的加重，使得老年患者比年轻患者更易形成DVT。本研究结果还发现，腹腔恶性肿瘤手术后DVT的形成率远远大于良性疾病。恶性肿瘤的切除范围与手术时间一般大于良性肿瘤，同时由于下腹部静脉丛丰富，长时间的器械操作，增加了对于血管的破坏与刺激，加剧了凝血反应的发生，因此恶性肿瘤手术比良性手术更容易发生术后DVT[13]。目前，临床最常用的纤溶指标为D-D，其稳定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-D的增加间接地反映了血液的高凝状态及可能形成血栓的危险因素[14]。Fib是一种急性反应蛋白，在炎症或创伤状态下均可增高，是血栓形成的重要步骤之一[15]。TT、PT与APTT也是临床常用的凝血指标，直接反映了凝血酶与凝血酶原的含量与活性。本研究结果发现，凝血功能异常是DVT的独立危险因素，提示凝血功能异常患者更容易形成血栓。本研究结果显示，气腹压力同时也是DVT形成的独立危险因素。正常情况下人体的下腔静脉压为2～5 mmHg，腹腔镜手术时，需将气腹压维持在12～15 mmHg[16]。一方面，升高的气腹压不利于下腔静脉血液的回流，容易造成血液的瘀滞，形成血栓。另一方面，血液瘀滞时间过长，可造成血管内皮细胞的损伤，激活血小板功能，诱发凝血反应，同样可引起血栓形成[17]。因此，在手术时不仅要尽量减少手术的操作时间，同时还要注意控制气腹压不宜过高。与其他外科手术类似，术后长时间的卧床制动，下肢活动的减少同样不利于下肢静脉血液回流，形成DVT[18]。

针对上述DVT的危险因素，护理人员可于术前向患者充分讲解DVT的早期临床症状，以及未行早期干预可能引起的严重后果，告知患者术后早期功能锻炼、早期下床活动的重要性。术后鼓励协助指导患者尽早开始下床活动，当发现患者下肢颜色变深、皮温及足背动脉搏动情况异常时，如一侧腿径增大、腓肠肌变硬、腓肠肌局部压痛，应及时通知主管医师。与患者及家属进行充分沟通，嘱患者抬高患肢，屈曲膝关节，以避免对腘窝形成压迫[19]。绝对卧床1～2周，减少活动与患肢按摩，以免造成栓子脱落引起严重并发症。在患者开始下床活动时，可指导患者适当穿戴弹力袜，通过压迫浅静脉促进血液回流。遵医嘱按时定量注射低分子肝素钠，可大大降低发生DVT的概率[20]。

综上所述，年龄、手术类型、凝血指标、血浆D-二聚体水平、体质量指数、气腹压力、手术时间及术后卧床时间均是妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的独立相关因素，护理人员可采取针对性护理干预措施，与患者及家属密切合作，积极开展康复训练，预防DVT的发生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文编辑：张明澜）