初治HIV感染者代谢水平的调查研究

逄晓莉，曾永秦，汪 笛，栗翠林，张 哲，韩俊燕，郝 禹，赵红心

HIV相关的代谢异常既与抗病毒治疗药物相关，也与HIV感染本身有关[1]。HIV感染引起的免疫激活和慢性炎症反应是代谢异常和血管粥样硬化发生的重要机制，对于未接受抗病毒治疗的HIV感染者发生代谢紊乱和血管硬化的风险将明显增加[2-3]。因此，HIV感染引起的血糖、血脂异常和心血管疾病等代谢问题已成为AIDS领域的重要挑战。有研究报道HIV感染者代谢综合征的发生率为20.3%，高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高血糖、糖尿病、高血压、高尿酸血症和颈动脉内膜-中膜厚度增厚的发生率分别为12.3%、5.8%、1.4%、4.3%、38.0%、25.2%、34.0%[4-6]。这些报道的研究对象主要是经治HIV感染者，但对于未服用抗病毒药物的 HIV 感染者代谢问题报道相对较少。因此，本研究探讨初治 HIV 感染者的代谢水平以及与 HIV疾病进展的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年7月—12月在北京地坛医院确诊的163例初治HIV感染者作为研究对象。患者均为男性，年龄为28（25，32）岁，CD4+T细胞计数为（318.09±139.74）个/μl，病毒载量（viral load,VL）为 4.51（4.10，4.88）log10copies/ml，HIV 感染确诊时间均在1个月之内。纳入标准：①年龄18～65岁；②Western blot确认HIV-1阳性；③未接受任何抗反转录病毒治疗。排除标准：①入组前2周内发生过机会性感染；②合并严重基础性疾病；③高血压、高脂血症、糖尿病等家族性代谢性病史。

1.2 方法

1.2.1 检查及检测项目 本研究对163例初治 HIV感染者进行代谢方面的筛查与分析。检查项目：血压、身体质量指数（body mass index,BMI）、腹部超声、颈部血管超声。检测项目：血糖、血脂、血尿酸、尿糖、GFR、VL、CD4+T细胞计数。

1.3 诊断标准

1.3.1 高血压诊断标准 按《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[7]规定的标准。收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg为高血压。

1.3.2 高脂血症诊断标准 根据《中国成人血脂异常防治指南2016修订版》[8]提出的标准高密度 脂 蛋 白（ligh-density lipoprotein,HDL）-C＜1.0 mmol/L为低HDL-C血症；TG≥2.3 mmol/L为高TG血症；TC≥6.2 mmol/L为高胆固醇血症；TG≥2.3 mmol/L并且TC≥6.2 mmol/L为混合型高脂血症，符合任何一项即可诊断为高脂血症。

1.3.3 高血糖血症、糖尿病前期、糖尿病诊断标准 根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]规定空腹血糖≥6.1 mmol/L为高血糖血症；6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病。

1.3.4 体重超重、肥胖的诊断标准 24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重；BMI≥28 kg/m2为肥胖。BMI= 体质量（kg）/身高2（m2）。

1.3.5 高尿酸血症诊断标准 男性尿酸＞420 μmol/L[10]。

1.3.6 脂肪肝彩超诊断依据 ①肝区近场弥漫性点状高回声区，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；②远场回声衰退，光点稀疏；③肝内管道结构显示不清；④肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝；具有任何一项即可诊断为脂肪肝[11]。

1.3.7 彩色多普勒超声诊断标准 动脉内径＜2.5 mm为内径纤细；阻力指数＞0.7 mm为阻力指数增高；颈动脉内-中膜厚度≥1.0 cm 为内膜增厚；局限性内-中膜厚度（carotid intimia-media thickness,cIMT）≥1.5 cm 定义为斑块。

1.4 实验仪器及试剂 采用VIDAS®HIV5试剂（LOT 1007654590）检测HIV-1 VL水平；采用BD FACS Calibur 流式细胞仪检测CD4+T 细胞计数；使用日立公司全自动生化分析仪（型号 7600 D）检测代谢指标。应用GE log9、IU22及日立HI VISION Avius超声诊断仪检测动脉血管内径、流速和cIMT。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0和GraphPad 7.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布且方差齐，用±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用频数、率、构成比表示；相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单项代谢指标异常情况 本研究调查了初治HIV感染者常见的代谢指标异常情况。结果显示，163例初治HIV感染者高血压、高脂血症、高尿酸血症、高血糖血症、脂肪肝等疾病的发生率较高。其中高血压主要表现为舒张压增高，高脂血症主要表现为血清HDL水平的降低，高血糖血症主要表现为糖尿病前期，详情见表1。

表1 163例初治HIV感染者单项代谢指标异常情况Table 1 Abnormal condition of single metabolic index in 163 antiretroviral-naive HIV-infected patients

2.2 多项代谢指标异常情况 163例初治HIV感染者中，有高脂血症合并高血压18例，发生率为11.04%；高脂血症合并高血糖血症13例，发生率为7.98%；高血糖血症合并高尿酸血症11例，发生率为 6.75%；高血压合并高血糖血症8例，发生率为4.91%。

2.3 颈部血管超声检查结果 163例初治HIV感染者中，超声结果提示异常58例，发生率为35.58%，其中血管阻力指数增高、动脉内径纤细和血管阻力高伴内径纤细等表现较为多见。见表2。

表2 58例多普勒超声异常患者的分类情况Table 2 Classification of 58 patients with abnormal Doppler ultrasound

2.4 有无高脂血症患者年龄、CD4+T 细胞计数、VL水平的比较 163例初治HIV感染者中，与无高脂血症患者相比，合并高脂血症患者的CD4+T细胞计数水平较低，VL水平较高（P均＜0.05）。见表3。

表3 高脂血症与年龄、CD4+ T细胞计数、VL的关系Table 3 Relationship of hyperlipidemia with age,CD4+ T cell count and VL

2.5 不同HDL水平患者年龄、CD4+T 细胞计数、VL水平的比较 与HDL正常者相比，HDL降低者的CD4+T细胞计数水平较低，VL水平较高（P均＜0.05）。见表4。

表4 HDL水平与年龄、CD4+ T细胞计数、VL的关系Table 4 Relationship of HDL levels with age,CD4+ T cell count and VL

2.6 血清HDL水平与HIV疾病进展的相关性分析 血清HDL水平与CD4+T 细胞计数呈正相关（r=0.248，P=0.017），与 VL呈 负 相 关（r=-0.286，P=0.000），表明HDL与 HIV 疾病进展呈弱相关（图1）。

图1 HDL与CD4+ T 细胞计数、VL的相关性分析A.HDL与CD4+ T细胞计数的相关性；B.HDL与VL的相关性Figure 1 Correlation analysis of HDL with CD4+ T cell count and VL

3 讨 论

研究表明，HIV阳性者发生脂代谢紊乱的风险会增加[12]。多项研究表明，初治HIV感染者容易发生低HDL-C血症[13-15]，与本研究结果相一致。本研究163例初治HIV感染者中，高脂血症的发生率为58.28%，主要表现为血浆HDL水平下降，可能是HIV对HDL的结构和功能造成影响所致[16]。

Steiniche等[17]发现西非地区的初治HIV感染者（中位年龄37岁）高血糖发生率为11.42%。本研究中高血糖血症发生率为12.27%，但研究对象中位年龄为28岁，说明高血糖血症的发病趋于年轻化。Willig等[18]发现 HIV阳性者易发生糖代谢紊乱，原因可能是 HIV 感染者胰岛素抵抗程度增高，CD4+T 细胞和 CD8+T 细胞功能发生改变，进而影响葡萄糖代谢，肥胖和年龄也是导致糖代谢紊乱的重要因素[19-20]。而Faurholt-Jepsen等[21]发现初治 HIV感染者高血糖的发生率与炎症有关，与年龄和肥胖无关。因此，关于HIV可引起糖代谢紊乱的机制值得进一步探讨。无论初治 HIV 感染者是否发生高血糖血症，临床医生都应给予生活指导，减少糖尿病的发生。

Jericó等[22]报道初治HIV感染者的高血压的发生率为5.95%，而本研究中高血压发生率为14.11%。此外，Sarah等[23]认为男性患者高血压发生率显著高于女性。由于本研究对象均为男性，因此解释了本研究中高血压发生率较高的原因。

高尿酸血症可引起心、脑、肾等多器官损伤，血糖、血压、血脂代谢紊乱以及心血管疾病的发生[10]。Yang等[24]报道高尿酸血症在正常人群中的发生率为19.87%。本研究中初治 HIV感染者高尿酸血症的发生率高达47.24%。因此，临床医生应重视高尿酸血症在初治HIV感染者中的高发情况，及时采取干预措施，预防心、脑、肾重要器官的进一步损伤。

cIMT常被用于评估 HIV 相关危险因素与亚临床动脉粥样硬化之间的关系[25]。Lorenz等[26]认为HIV是促动脉粥样硬化的独立危险因素，cIMT增厚预示心血管疾病发生风险增高4%～14%。本研究中35.58%的患者出现颈部血管异常，主要表现为血管阻力增加和血管内径纤细，提示初治 HIV感染者发生颈动脉粥样硬化及心血管疾病的风险增加。

Vujanović等[27]研究证实初治HIV感染者脂肪肝发生率与正常人群相似（30%）[27]，本研究中脂肪肝发生率为 25.15%，与既往报道结果相近。HIV 感染者脂肪肝的发病机制与代谢综合征、高尿酸血症、HIV本身等因素有关[28]，提醒临床医生应积极调节初治HIV感染者的代谢指标，防止脂肪肝的发生和进展。

本研究仍存在不足之处，如样本量较小，队列研究不全面。研究缺乏对正常人群、未启动治疗的HIV阳性患者、经治HIV 阳性患者的代谢情况的比较。此外，本研究缺乏女性患者的调查结果，可能导致本研究的代谢筛查结果产生一定程度的偏差。

综上所述，初治 HIV 感染者发生代谢紊乱的风险增高，临床中常表现为血脂和尿酸代谢紊乱；尽早启动抗病毒治疗利于提升血浆HDL浓度，有助于延缓 HIV疾病进展；初治HIV感染者颈部动脉血管异常发生率高，选择合适的抗病毒治疗方案避免心血管疾病的发生尤为重要。