膀胱癌特异性患者报告结局测量工具的研究进展

刘玉芹，杨明莹，李丹娜，耿艺，邓秋，杨锐

(昆明医科大学第二附属医院 护理部，云南 昆明 650101)

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤,全球每年约15万人死于膀胱癌，而我国膀胱癌的发病率和死亡率也呈逐年上升趋势[1-2]。膀胱癌相关治疗给患者身心造成了巨大的影响，大部分患者术后生活质量低并伴有焦虑、抑郁等负性情绪[3]。随着现代医学模式的发展，从患者角度看待疾病和治疗结果的软指标，已得到越来越多临床工作者和决策者的认可[4]，评估来自患者报告的临床结局成为近几年癌症研究的热点。患者报告结局(patient-reported outcome，PRO)作为目前重要的临床结局指标之一[5]，它是指没有经过医护人员或其他人的解释，直接由患者表述有关其身心症状方面的信息[6]。PRO一般通过自我报告问卷或量表来评估，因此，选择合适的患者报告结局测量工具(patient reported outcome measures,PROMs)显得尤为重要。PROMs是以患者为中心对患者的健康结局进行测量的工具[4]，主要内容包括健康相关生存质量(health-related quality of life，HRQOL)、功能状态、症状、心理健康状况、治疗的满意度和依从性等方面[6-7]。目前，国内鲜有膀胱癌患者报告结局测量工具的相关研究报道，现对国际上膀胱癌患者适用的PROMs进行综述，以期为完善我国膀胱癌临床结局的评估并研制适合我国的膀胱癌患者报告结局工具提供参考和借鉴。

1 美国癌症治疗功能评价系统(functional assessment of cancer therapy,FACT)相关量表

FACT由Bonomi等[8]研究得出，该系统由测量癌症患者生命质量的共性模块(the functional assessment of cancer therapy general,FACT-G)和一些癌症的特异性模板构成[9]。FACT-G目前最常用的是第4版, 共有27个条目，分为躯体状况、社会家庭状况、情感状况和功能状况等4个领域。各条目均釆用Likert 5级评分法，在评分时正向条目直接计0～4分，逆向条目则反向计分，总分108分,特异性模块则因测量目的不同其内容和总分也各异。FACT-G中文版由美国西北大学严格按照量表翻译程序形成，2006年经万崇华等[10]检验其有非常好的信效度。

1.1 癌症治疗功能评估之膀胱癌 (function assesment of cancer therapy-bladder cancer form,FACT-BL) FACT-BL由FACT-G和膀胱癌特异性模块(bladder cancer specific questions,BICS)两部分组成,分为身体健康(physical well-being,PWB)、社会/家庭健康(social/family well-being,SWB)、情感健康(emotional well-being，EWB)、功能健康(functional well-being，FWB)、膀胱癌特异性模块(bladder cancer specific questions,BICS)等维度。BICS由美国西北大学开发的慢性病治疗功能评估(the functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)测量系统发展而来[11]，共有12个条目，包括排尿、控尿、性功能、躯体外观等与尿流改道术相关的方面，同样采用Likert 5级评分法计分，BICS的分数与FACT-G的分数相加得出FACT-BL量表总分，总分为156分，分数越高代表生活质量越高。FACT-BL量表作为最早的膀胱癌特异性量表，其优点在于比一般量表更能反映出疾病及手术对患者生活质量造成的影响，被广泛应用于膀癌胱患者的生活质量评估，朱锐[12]使用FACT-BL量表评估膀胱全切原位尿流改道术后患者的生活质量，发现原位新膀胱术明显地提高患者的术后生活质量。Degboe等[13]还单独验证了FACT-BL在晚期尿路上皮癌患者中的信效度，结果显示其Cronbach’s α系数范围是0.66～0.85，重测信度ICC>0.70，表明其具有良好的信效度，该量表也可应用于晚期尿路上皮癌患者中。但相较于完整的PROMs，FACT-BL缺乏患者的治疗满意度和症状体验等方面的评估，研究者可根据研究目的搭配相应量表使用。目前，FACT-BL已被翻译为30多种语言[14-15]，中文版FACT-BL是美国结局研究与教育中心(Center on Outcomes Research and Evaluation,CORE)研制、翻译的，现被广泛应用于临床，但国内除万崇华等[10]验证了中文版FACT-G信效度后，暂无相关研究验证中文版FACT-BL的信效度。

1.2 癌症治疗功能评估之范德比尔特膀胱切除指数(the functional assessment of cancer therapy-vanderbilt cystectomy index,FACT-VCI) FACT-VCI是由Cookson及其团队[16]于2003年为接受根治性膀胱切除(radical cystectomy, RC)和尿流改道术(urinary diversion, UD)的患者设计的问卷。FACT-VCI是在FACT-G基础上新增17个条目形成的，共有5个维度、45个条目，分别为身体、社会/家庭、情感和功能健康以及17个根治性膀胱切除术的相关问题。添加的根治性膀胱切除术相关条目包括4个关于膀胱癌的问题、6个关于结直肠的问题以及7个关于尿失禁治疗功能评估的问题。FACT-VCI各条目釆用Likert 5级评分法，总分0～68分，分数越高代表生活质量越好[17]。经验证FACT-VCI的Cronbach’s α系数为 0.85，重测信度为0.891[17]，与癌症特异性FACT-G分量表中的3个领域也密切相关(r>0.70，P<0.001)，进一步验证了FACT-VCI评估膀胱癌患者HRQOL的能力[16]。作为目前唯一针对RC和UD患者而开发和验证的PROMs，FACT-VCI在膀胱癌全切术后患者的生活质量测量中得到了研究者的青睐，现已被翻译为韩国[18]、瑞典[19]等多个语言版本，并经过验证应用于临床，但未见国内FACT-VCI汉化信息。

2 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量相关量表

2.1 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心问卷-30(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare core-30,EORTC QLQ-C30) 欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)于1986年开始系统地开发癌症患者生命质量测定量表体系[20]，EORTC QLQ-C30是其中的核心量表，用于所有癌症患者的生命质量测定(测定其共性部分)，在此基础上增加不同癌症的特异性模块即构成不同癌症的特异量表。EORTC QLQ-C30共有30个条目，可分为 15个领域，分别为5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心及呕吐)、1个健康状况和 6个单一条目(气促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻和经济困难)[21]。大部分条目采用Likert 4级评分法计分，为1～4分，1分为完全没有，4分为非常多；第29题和30题得分为0～7分。所有分数被线性公式转换为0～100分，分数越低生活质量越高。EORTC QLQ-C30目前已广泛应用于多种癌症研究，并与美国的 FACT-G并列形成应用最广的两类癌症测定量表。中文版EORTC QLQ-C30由万崇华等[22]从1997年开始研制，完成了第2版、第3版的翻译汉化，并验证了其信效度。

2.2 肌层浸润性膀胱癌生命质量特异模块(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-muscle invasive bladder cancer-30,EORTC-QLQ-BLM30) EORTC-QLQ-BLM30是EORTC开发的，由EORTC QLQ-C30模块化发展而来的膀胱癌特异性量表，与EORTC QLQ-C30搭配用于测量肌层浸润性膀胱患者的生存质量，包含30个条目，由6个尿路相关症状领域和1个导管相关条目组成[23]。条目采用Likert 4级评分法计分，为1～4分，各领域算出得分后根据线性公式转换为0～100分，分数越低生活质量越好。EORTC-QLQ-BLM30被广泛应用在肌肉浸润性膀胱癌患者中，常用于观察不同治疗方式、不同人群的生存质量[24]。国内研究者刘建平[25]将该量表进行翻译和修订，中文版EORTC QLQ-BLM30量表各领域的Cronbach’s α系数和分半信度大多数都在0.8以上，其效度与反应度也得到了验证，基本能够被接受。

2.3 非肌层浸润性膀胱癌生命质量特异性模块(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-Non muscle-invasive bladder cancer-24,EORTC-QLQ-NMIBC24) EORTC-QLQ-NMIBC24量表同EORTC-QLQ-BLM30一样，也是由EORTC开发、EORTC QLQ-C30模块化发展而来的专门用于评估非肌层浸润性膀胱癌生命质量的工具，共有24个条目，包括泌尿系统症状、膀胱灌注治疗问题、对未来的期望、发热和感觉不适以及腹胀和肠胃胀气以及涉及性功能不同方面的独立条目[26]。所有条目使用Likert 4级评分法计分，经线性公式转换后总分为0～100分，得分越低，表明其功能更好。在一项前瞻性随机研究中Blazeby等[27]验证了EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有较好的信效度，并建议与EORTC QLQ-C30一起使用。EORTC-QLQ-NMIBC24量表是唯一在前瞻性随机试验中检验的非肌层浸润性膀胱癌特异性量表，目前已被翻译成多个语言版本，并在临床中得到应用。2008年,杨金玲[28]验证了中文版EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有较好的信效度，可用于评价非浸润性膀胱癌的生命质量。Mogensen等[29]运用丹麦翻译版的EORTC-QLQ-NMIBC24量表评估非肌肉浸润性膀胱癌电切术后患者的生活质量，发现大部分患者都存在排尿、情绪等方面的问题。

3 其他膀胱癌患者报告结局测量工具

3.1 膀胱癌指数(bladder cancer index，BCI) BCI是由美国密歇根大学研发的一个可广泛应用于膀胱癌患者的评估工具[30]。BCI包含36个条目，涵盖尿、肠和性等3个领域，每个领域均含功能(function)、烦恼(bother)2个子领域。所有领域的评分单独采用Likert 4级评分，各领域评分越高表示生活质量越高。经验证，BCI内部一致性信度和内容信度好，Cronbach’s α为0.77～0.94，重测相关系数分别为0.92(尿)、0.87(肠道)和0.92(性)，量表与FACT-G、FACT-BL之间都有很好的相关性[30]。BCI可用于评估膀胱癌局部治疗(泌尿、肠道、性)健康结局，被广泛应用于膀胱癌患者中[31]。Moncrief等[32]在行根治性膀胱切除术的患者中比较了FACT-VCI和BCI两种工具，发现两者之间有很好的相关性(r=0.57,P<0.001)，但是FACT-VCI由于保留了原始的FACT-G，对影响膀胱癌患者生活质量的特异性因素敏感性不如BCI[33]，所以研究者在选择PROMs时应结合研究目的综合考虑工具的适用人群以及工具本身的特性。

3.2 膀胱效用症状量表(the bladder utility symptom scale，BUSS) BUSS是以健康相关生存质量为概念框架构建的适用于膀胱癌患者的PROMs，由Perlis等[34]于2018年研制并验证其信效度。该量表共有10个与膀胱癌患者密切相关的问题，包含膀胱癌特异性领域(泌尿、性和肠道问题)和一般领域(悲伤、疲劳、疼痛、身体形象、对他人的负担、信任)。经验证BUSS具有良好的信效度，与其他已被广泛使用的PROMs也有较好的相关性，如：BUSS与FACT-BL全量表的相关性较强(r=0.82，95%CI0.74～0.87，P<0.0001)，与BCI的性领域也高度相关(r=-0.71,95%CI-0.80～-0.60,P<0.0001)[34]。由于BUSS刚开发不久，目前尚未被广泛应用，但其量表具有特异性强、条目少容易在临床工作中应用等优点，可在未来研究工作中将其引入我国并进行汉化使用，以便于评估我国膀胱癌患者PRO。

3.3 回肠原位新膀胱患者报告结局(the ileal orthotopic neobladder patient-reported outcome,IONB-PRO) IONB-PRO是由Mason等[35]于2014年针对膀胱癌行回肠新膀胱尿流改道术后患者研发的特异性PROMs，包括两个部分，即症状和患者新膀胱自我管理(symptoms and the ileal orthotopic neobladder patient self-management,IONB-S&M)和生活质量问题(Ileal orthotopic neobladder-quality of life,IONB-QOL)[35]。该量表可分为3个版本，即基本的23项QOL版本、12项QOL简表版本和15项Rasch QOL(a short-form 15-item Rasch QoL scale)简表版本。经检验，IONB-PRO具有良好的信效度，3个版本子量表的条目与EORTC-QLQ C30之间的相关性都很高(r>0.6)，是一个针对新膀胱术后患者的可行性工具[35]。作为一个新开发的膀胱癌PROMS，目前国外有关IONB-PRO的应用研究较少，国内暂时无汉化版本以及相关量表使用的研究，这意味着在未来研究过程中引入汉化量表或开发相关量表对评估回肠原位新膀胱患者的PRO具有重要临床价值。

4 展望与小结

患者报告结局的临床应用价值已被国内外学者明确，而国际上常用的膀胱癌特异性患者报告结局工具FACT-BL、BCI、FACT-VCI等在临床应用也得到了良好的验证，但目前国际上常用的膀胱癌患者报告结局量表大多数为健康相关生活质量工具，对患者心理、社会以及治疗依从性、满意度的关注较少；而目前我国使用的膀胱癌患者报告结局工具大多数由国外引进，国内尚无一个全面、具有特异性、适合本土文化的膀胱癌患者报告结局工具，这使临床工作者对膀胱癌患者报告结局工具的选择与应用存在困难，导致无法运用PROMs为患者提供有效、有针对性的干预措施，阻碍膀胱癌患者达到最佳的治疗及护理效果。因此，在未来的科研以及临床工作中研发并验证一个全面、具有特异性且适合我国本土文化的膀胱癌患者报告结局测量工具是很有必要的，同时泌尿外科领域医护人员及科研人员应提高膀胱癌患者报告结局作为治疗结局评估的重视，在工作中进行探索和研究，逐渐建立起适合我国膀胱癌的患者报告结局测量工具。