髋部骨折与心脑血管疾病相关性

马一阳 杜大江 陈圣宝 张长青

髋部骨折是常见骨折类型之一，其发病率和死亡率随着冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心肌梗死、卒中等合并症发生的严重程度而增加[1]。近年，心脑血管疾病与髋部骨折的相关性逐渐引起国内外学者重视，老年髋部骨折患者手术后心脑血管并发症的发生率较高，致死率也非常高，探究髋部骨折与心脑血管疾病的关系，对于预防并发症发生和降低死亡率有重要意义。

1 髋部骨折与心脑血管疾病发生的相关性

1.1 髋部骨折与CHD

近年一些研究发现，髋部骨折是CHD发生的重要危险因素，髋部骨折后发生CHD的患者预后较差[2]。孟康等[3]对315位髋部骨折患者的回顾性研究发现，髋部骨折是患者住院期间发生急性心肌梗死的独立危险因素。Härstedt等[4]报道，髋部骨折患者出院后6个月内心肌梗死发病率为19%。Pedersen等[5]通过110 563例患者的队列研究发现，髋部骨折后1年内，所有性别和年龄的患者卒中和心肌梗死的发病率均升高。近期一项多中心前瞻性队列研究显示，髋部骨折患者手术后120 d内心肌梗死发生率为0.6%[6]。

此外，髋部骨折患者远期的CHD发生率也有所上升。Chiang等[7]的研究平均随访时间为3.2年，他们发现成人发生髋部骨折后可导致心肌梗死发生可能升高29%，发生心肌梗死者主要为老年、女性以及有其他潜在疾病者。Tsai等[8]的研究发现，髋部骨折可导致患者4年内CHD发病率增加，其中第1年发病率最高。

1.2 髋部骨折与心力衰竭

心力衰竭是髋部骨折患者术后的严重并发症之一，合并心力衰竭使老年髋部骨折患者术后护理困难，进而导致住院期间死亡率升高[9]。目前尚未见关于髋部骨折与心力衰竭相关性的研究报道，但Chiu等[10]对骨质疏松患者的研究发现，在随访平均为7.1年的时间内，骨质疏松患者心力衰竭发病率是非骨质疏松患者的1.13倍。由于骨质疏松是髋部骨折的重要危险因素，所以心力衰竭的发生可能与髋部骨折相关。

1.3 髋部骨折与卒中

卒中是导致髋部骨折的重要危险因素，同时一些研究发现，髋部骨折也是导致卒中的危险因素，且髋部骨折手术后发生卒中的患者，其住院时间延长,易发生感染等并发症,短期及长期预后均较差[11]。Samuel等[12]报导，髋部骨折患者住院期间卒中发生率为0.4%，卒中可增加患者死亡率和不良事件发生可能。Kang等[13]的队列研究发现，髋部骨折后1年内，患者卒中发病率为正常人群的1.55倍。

髋部骨折患者的远期卒中发病率也会升高。Tsai等[14]通过6 013位患者的队列研究发现，髋部骨折患者卒中风险为非髋部骨折患者的1.54倍，其风险升高持续至骨折后5年，其中骨折后第1年卒中发生风险最高，为非髋部骨折患者的1.96倍。Pedersen等[5]发现，髋部骨折后患者卒中发病率升高可持续10年。

2 髋部骨折患者发生心脑血管事件的评估

在髋部骨折患者诊治时，可从患者的基础健康状况和心脏标志物两方面对其发生心脑血管事件可能进行评估。

2.1 基础健康状况

很多文献报导，髋部骨折患者术后心血管事件发生与其骨折前的基础健康状态相关。老年、女性患者，有心脑血管基础疾病、中重度肾脏疾病、糖尿病等的患者更容易在手术后发生心肌梗死[5,7,15]。此外，贫血、认知功能障碍是老年髋部骨折患者术后发生心力衰竭的独立危险因素[16]，既往发生过卒中、心房颤动也是术后发生卒中的危险因素[17]。

针对患者的基础健康状况，美国的“国家外科质量改进项目”提出使用“改良脆弱指数(mFI)”来评估患者心脑血管事件发生和死亡的风险。Traven等[18]使用五因素改良脆弱指数(mFI-5)对髋部骨折患者进行评估，他们认为mFI-5是评估髋部骨折患者术后是否发生严重并发症(如心脏停搏、心肌梗死)的有效指标。CHA2DS2-VASc 评分是欧洲心脏病学会提出的评估心房颤动患者卒中风险的评分系统。Hjelholt等[19]发现，在老年髋部骨折患者中，无论患者是否患有心房颤动，CHA2DS2-VASc评分均与卒中发生相关。

2.2 心脏标志物

心脏标志物是判断心血管疾病发生的重要指标，对心肌梗死、心力衰竭的早期诊断具有重要意义。肌钙蛋白是重要的心脏标志物之一，血清肌钙蛋白升高可作为评估髋部骨折患者可能发生心力衰竭及心肌梗死的重要依据。Kim等[20]报导，术前高敏肌钙蛋白I> 6.5 ng/L的患者术后90 d内心肌梗死、心力衰竭的发病率均显著升高。Lowe等[21]的Meta分析研究显示，围术期肌钙蛋白升高与术后心脏并发症发生显著相关，有冠状动脉疾病、心力衰竭、高血压、卒中和心肌梗死病史是患者围术期肌钙蛋白升高的相关因素。

血清B型钠尿肽是用于心力衰竭诊断和评估的指标之一，也可用于评估髋部骨折患者的预后。Araguas等[22]报导，术前血清氨基末端B型钠尿肽前体>450 pg/mL是髋部骨折患者术后6个月内发生心血管不良事件的危险因素。

此外，一些血生化指标对术后早期心血管疾病发生的预判具有一定价值。Lee等[23]报导，术前血清白蛋白含量与术后心脑血管并发症的发生关联密切。Araguas等[22]报导，术前肌酐>1 mg/dL的患者术后6个月内发生心血管不良事件的可能性较高。

3 髋部骨折患者心脑血管事件的预防

3.1 早期手术

髋部骨折可导致患者疼痛、出血、无法活动，并激活机体的炎症反应、高凝状态、分解代谢、应激反应，从而导致各种并发症发生。早期手术可能减少这些患者并发症发生和降低死亡风险。有研究发现，髋部骨折患者诊断后延迟手术24～72 h，可显著增加其病死率及主要并发症发生率[24]。Anthony等[25]报导，推迟手术超过2 d的患者发生心力衰竭以及心肌梗死的可能性显著增高。然而，更早手术(诊断后24 h内)是否可降低心脑血管事件发生仍存在争议。近期一项多中心随机对照试验结果显示，诊断后6 h内即进行加速手术的患者与标准治疗组(诊断后10～42 h内手术)患者相比，90 d内主要并发症发生情况并无明显差异[26]。

3.2 手术方式

髋部骨折手术中股骨髓腔钻孔等操作可导致脂肪和骨髓组织进入血液循环，这可能是患者术后发生卒中的原因。Koch等[27]的研究显示，髋部骨折患者手术后脑内可发现微小栓子。Barak等[28]发现，髋部骨折术后患者脑血管中发现微小栓子的可能高达41%，微小栓子进入血液可能与髓腔加压有关。Wang等[29]报导，与髋动力螺钉相比，使用股骨近端髓内钉固定可有效减少老年股骨粗隆间骨折患者血清中的炎症介质，降低对患者心功能和心肌的损害。

3.3 麻醉方式

麻醉可能是导致患者手术后心脑血管事件发生的原因。髋部骨折手术的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉时需使用全身药物和气管插管，基础健康状况较差的老年患者发生并发症的可能性较高。目前，对于不同麻醉方式与术后30 d内患者心脑血管事件发生率的相关性仍存在争议。Urwin等[30]发现，实施局部麻醉的髋部骨折患者，术后30 d内死亡率较低，与实施全身麻醉患者相比，术后发生心肌梗死可能性较低，而发生脑血管事件的可能性略升高。Chen等[31]报导，采用局部麻醉可降低患者30 d内发生心力衰竭、急性心肌梗死、卒中的可能。但也有文献报导，采用全身麻醉或局部麻醉对患者术后30 d内心脑血管事件的发生并无影响[32-33]。Desai等[34]报导，采用全身麻醉的患者术后90 d内死亡率及心肌梗死发病率均较高，表明麻醉方式对患者远期预后也存在一定影响。

此外也有文献报导，麻醉药物选择与患者术后心脑血管事件的发生相关。Vallet等[35]发现，使用瑞芬太尼、依托咪酯等麻醉药物可增加老年髋部骨折患者术后心血管事件发生可能性。

3.4 围术期输血方式

75%的老年髋部骨折患者存在贫血，但对这些患者是否采用输血治疗存在争议，老年髋部骨折患者的输血指征仍不明确。一项多中心随机对照试验结果显示，与限制性输血策略相比，采用非限制性输血策略并不能降低患者手术后60 d内的死亡率[36]。Zerah等[37]报导，限制性输血策略虽然可减少患者急性心血管并发症发生可能，但不能降低手术后6个月内死亡率。Zhu等[38]报导，限制性输血策略可增加患者急性心肌梗死发生率，而非限制性输血策略可增加患者脑血管意外发生风险。

3.5 手术后早期功能锻炼

髋部骨折患者术后发生心力衰竭可能与其长期卧床有关。随着年龄增大，人体心血管系统会发生一些生理变化，包括心肌收缩力下降, 心排血量减少, 心脏储备功能降低，心脏对神经体液调节的反应性减低。这些改变导致老年患者易发生心力衰竭，而骨科手术后卧床的患者, 其心脏储备功能进一步降低,更易发生心力衰竭。VanTienderen等[39]报导，髋部手术后患者72 h内步行达1.5 m可显著降低心肌梗死和死亡的发生。

3.6 二磷酸盐类药物

老年髋部骨折患者基础疾病较多，常需要药物治疗。骨骼系统和心脑血管系统有共同的病理生理通路，一些治疗骨质疏松的药物也会影响心血管系统。二磷酸盐类药物是治疗骨质疏松的药物。近期一项回顾性队列研究显示，阿仑膦酸钠可显著降低髋部骨折患者1年内心血管死亡风险及心肌梗死发生风险，且5年和10年内卒中发生风险也显著降低[40]。Sprini等[41]也认为，二磷酸盐类药物对心血管系统疾病和骨质疏松均有效。然而Sharma等[42]发现，二磷酸盐类药物可增加心房颤动发生率，但对于因心血管事件的死亡和卒中发生无明显影响。

3.7 预防性治疗

对于存在基础冠状动脉疾病或颈动脉疾病的患者，手术前可采用冠状动脉或颈动脉再通手术，包括介入治疗、经皮冠状动脉腔内成形术等。近期一项临床研究显示，通过远端缺血性预处理可降低紧急髋部骨折手术患者术后心肌损伤和心肌梗死发生风险[43]。然而，对于术前实行预防性手术或治疗一直存在争议。支持者认为，预防性手术可减少患者近期及远期心肌梗死及脑梗死发生率；而反对者则认为，在老年高危患者中实行如冠状动脉再通等手术，其风险超过收益，可造成患者髋部骨折治疗时机的推迟甚至丧失。

4 结语

髋部骨折与心脑血管疾病均严重影响老年人的生命健康和生活质量，故预防疾病发生具有更加重要的意义。在髋部骨折患者中如何评估和发现心脑血管疾病高危患者，以实行预防干预措施是十分重要的课题。