神经干预中的伦理问题

刘 星， 陈 祖 名, 张 欣

(1.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410013；2.中南大学 医学人文研究中心,湖南 长沙 410013；3.中南大学 公共管理学院,湖南 长沙 410013)

有关意识的研究，一直是哲学家们争论不休而科学家们又束手无策的问题。自20世纪20年代以来，神经科学得到了迅速发展，借助于正电子断层扫描(PET)和功能性核磁共振(fMRI)等神经成像技术，人们可以透过脑颅直接观察到各种复杂的脑活动区影像，使得大脑黑箱的秘密被逐渐打开，人们也正式进入到了一个“读脑”的时代。人们再也不怀疑意识与某些脑结构间的相互关联性，关于意识问题的争论也已经从哲学领域转移到了科学领域。

受益于神经科学的发展，人们开始利用神经成像技术研究人类神经系统结构、功能以及对大脑局部刺激的个体行为反应等，于是致力于研究并开发人类神经系统的干预途径逐渐在技术上成为了可能。例如大脑增强、行为操纵等，它们主要是通过药物或技术内在地作用于大脑内部性能结构，从而改变或提高正常人类的认知和情绪等功能；表现在神经科学社会应用的各个方面，包括神经营销学、神经政治学、脑机接口、经颅刺激和芯片植入等。新兴神经干预技术，因其在人类认知和情感等方面的特殊功效，常被人们视为时代发展所带来的意外惊喜，然而，因神经干预技术仍然存在风险的不确定性和道德争议，逐渐成为了社会关注的焦点。

一、安全性：技术限制与科学解读

身心关系问题似乎是伦理学的永恒主题，神经伦理学也不例外。神经科学的发展成果已经被应用于社会生活的各个方面，包括疾病诊断和治疗、行为解读和操纵、道德判断和责任归因、自我识别和法律证据，以及大脑机制与行为规范的科学解读等。功能性神经成像，能够显示认知和情感过程的神经相关物，有利于促进对道德推理和理性决策的理解，这是神经科学的重要进展，也是神经干预的科学依据。但是在揭示大脑如何调控精神能力方面，神经成像仍然存在很多限制。因此，在技术成果及其应用时，科学的态度和审慎的解读是必不可少的。

目前，关于大脑调控或决定个体行为的许多主张，都基于特定脑区的局部解剖学和功能性特征。然而，与行为控制相关的推理和决策，包括感觉运动、认知、情感和意志能力，都是由相互作用的分散的大脑区域网络系统所调解，包括但不限于大脑额叶腹内侧前额叶和框额叶皮质、前扣带皮层、边缘结构(如杏仁核)，以及皮质下结构(如纹状体、小脑)等[1]24。因此，特定脑区成像不足以代替整体，可能导致对成像资料解读的狭隘性。神经成像技术方面的限制，以及大脑和行为之间的复杂关系，促使我们在相关的经验性和规范性判断方面更需谨慎。例如，血氧水平依赖于fMRI对血液动力学变化的测量信号，而不是神经活动的变化，血流通常滞后于产生它的神经活动几秒钟，血流也不是神经活动的直接测量或衡量。故而，功能性神经成像扫描图像，并非大脑事件或过程的“快照”，它们应被更准确地描述为科学的建构，而不是神经活动的实时指标。也即神经成像与神经活动之间不能简单地同等视之。在大脑血流和新陈代谢成像与神经层面实际发生的事件之间，依然存在一定的推理距离(Inferential Distance)[1]23。

同时，即使神经成像能够提供大脑活动的准确情况，在大脑活动和我们的思想和行动之间，也存在额外的推理距离。虽然结构性和功能性大脑扫描，可能显示神经活动和行为间的相关性，但相关性并非因果关系。大脑和行为之间因果联系的缺失，表明大脑不能完全地解释个体行为[1]24。成像资料统计分析中的空间自相关性(指一些变量在同一个分布区内的观测数据之间潜在的相互依赖性)，能够导致研究人员“发现”并不存在的大脑活动。一项有关fMRI研究的系统分析，提出了fMRI的准确性问题，并进一步扩大了大脑成像数据和大脑活动间的推理差距。有研究显示，研究人员解读fMRI资料的假阳性率高达70%[1]24。个体推理和决策是神经网络的系统整体活动而非特定的局部特性，这导致基于特定大脑区域结构性特征或活动类型与个体行动或行为联系起来的任何努力，都变得更加复杂。也就是说，即使一个特定脑区活动与个人行为决策之间存在较强的关联，也并非意味着该脑区活动必然导致个体该项行为决策。

同理，即使一项神经成像显示与罪犯的推理和决策相关的大脑区域异常，也不能证明该罪犯不能控制自己的行动并对犯罪行为负责。大脑成像与行为的推理距离，也部分地解释了神经科学成果没有导致道德的和刑事的归责判断的显著变化的原因。原因在于，在行为控制和责任归因判断中，发挥关键作用的并非大脑过程本身，而是大脑过程实际左右的个体精神能力[1]24-25。因此，虽然神经成像能够成为个体自控评估的依据，但个体是否拥有自控能力最可靠的证据，依然只能体现为其实际的行为；神经成像能够揭示推理和决策的神经生物学基础，但不能确定大脑是否能够或者在多大程度上决定个体思想和行为，它最多将补充而非取代有关责任归因所必需的精神能力的行为证据。

二、知情同意：自愿契约与隐性蒙蔽

知情同意的前提是，主体具有知情并同意的条件和能力，且没有受到外在限制或约束。因而，知情同意成为了个人的一种基本权利，被理解为个人自由的决定。一般情况下，我们普遍赞同，如果我们的决定和行为将会对他人造成重要影响，则有必要事先获得其同意，我们把没有充分理由左右他人个人选择或决定的行为视为道德上的错误。密尔明确地提出：“任何人的行为，只有涉及他人的那部分才需对社会负责。在仅涉及本人的那部分，他的独立性在权利上则是绝对的。”[2]10

当然，个体生活于社会，大众生活方式不可避免地会受到其生活环境和社会政策的影响，甚至人与人之间的日常交流也会相互影响。不可否认的是，这里存在一个基础性前提，也即为避免个体自主性被侵犯，不同理性主体间通常会形成一种社会性的自愿契约[3]8-12，每个人都可以凭借理性推理能力，自由地进行物质选择和行为决策，自由地同意或自由地拒绝，并且这种自由的理性能力，任何时刻都与主体相伴相随。例如，在临床试验中，一个有效的知情同意往往规定，受试者在无任何强迫或引诱的情况下，自愿表示参与试验，并且在试验的任何环节或时刻，都有随时退出试验的自由。理论上，为了更容易获得知情同意，那些较低认知和情感识别能力的受试者，往往更易受到研究者青睐，尽管因人为降低受试者拒绝的风险而有违伦理[4]610。事实上，受试者参与临床试验的决定，不仅与临床试验本身风险有关，也与渗透着研究者主观意志的试验说明密不可分；多数受试者都能自由地理性抉择，所谓的认知和情感能力低下的少数弱势群体，也往往伴随法定代理人的自由理性判断。也就是说，知情同意应是彰显个体权益的最大价值主题。

然而，有学者担心，当神经干预大行其道时，社会中的绝大多数理性主体，可能沦为被蒙蔽的弱势群体。神经科学和认知心理学的发展及其联合，为我们提供了一种理解消费者行为的新的范式，越来越多的研究兴趣偏向于获得市场刺激的大脑激活信息，从而探测消费者的个人选择，包括商业的、哲学的和法律的意义[5]194。尽管存在大脑干预的行业安全标准，但大脑科学是不断发展变化的，在新的理解共识达成之前，即便遵从了当前的行业安全标准，不良事件的发生总是存在可能的。有研究表明，在最后通牒博弈游戏中，对右前额叶的反复经颅磁刺激，将降低健康受试者接受不公平意图的门槛[6]322。

神经干预对个体知情同意的挑战主要有以下3个方面。首先，深度脑刺激的强迫。功能性神经外科手术被认为是精神外科学的第二个纪元。研究发现，该技术具有探测个体大脑区域功能的能力，包括调控、情感、认知、自由推理和决策的意志能力等[7]416。这些与认知和情感能力紧密相关的大脑皮质和边缘区域，是个体同意能力的关键所在，该区域功能失调，相应的精神能力也会受损，从而扰乱受试者处理大脑干预潜在利益和风险信息的能力[8]。关键的问题是，深度脑刺激确实可能损害相关脑功能区域，从而影响受试者知情同意的能力[9]。也即，无论人们使用深度脑刺激的原因为何，无论对该技术的期待怎样，一旦技术正被受试者或患者所使用，个体随即将可能失去合理评估技术受益和风险的能力、丧失中途退出的理性自由。其次，大脑复杂性的限制。大脑的复杂性以及成像的局部性，特别是神经成像中偶然发现的客观存在，导致任何专家对单一成像解读的局限性，以及受试者对参与试验风险信息的不可知性，从而限制了个体知情同意的能力[10]。最后，神经营销学的蒙蔽。无损伤脑活动探测技术以及神经科学研究的飞速发展，使得关于消费者行为的研究正式迈入了一个“读脑”时代。营销学者们在解读隐藏在消费者行为背后的神经机制基础上，试图利用功能性核磁共振成像等技术来揭示消费者大脑潜意识对特定产品、品牌和广告的应激反应，以此探求消费者消费决策的神经活动机制，找到促成消费者消费行为的“快捷按钮”。这里主要存在两个问题：第一，干预消费者认知环境的行为及其风险，是否应该告知消费者并获得其同意。传统产品和营销策略，因不涉及损害消费者理性能力，无需告知；然而，神经营销学策略直接作用于消费者消费意识，并左右其消费决策，当需告知并获其同意；第二，对消费者消费环境的干预是否内含伦理问题。尼尔·利维(Neil Levy)认为：“对用于思考的外部载体的改变(其他条件不变)与对大脑的改变在伦理上是等价的，准确地来说，我们发现大脑改变有问题的原因转移到了大脑所嵌入的环境的改变。”[11]61在《神经干预中的伦理等价原则》一文已有详细论述，基本观点是：“仅仅基于干预是大脑内部的原因，决不能成为反对干预的最好理由。同样的道理，也不能因为干预在大脑外部，就能成为支持干预的最佳依据。除非我们能够识别两者在伦理上的相关差别，否则我们就应该对其同等对待。”[12]124

三、隐私保护：思想隐私与信息隐私

神经科学在给人们带来希望的同时，也向人们提出了重要的伦理问题，其中之一就是有关“一个人最隐私的事情”也即“他或她的心理世界”。我们最担心的事情，就是在未来的某天我们可能拥有廉价的便携式的“读脑机”，它可以在某人不知道的情况下扫描大脑并揭露其思想信息[13]228。如今，功能性神经成像技术已经能够揭示个体有关个性、智力和其他社会性心理特质[14]123。然而，需要注意的是，尽管两者之间存在联系，很多研究也成功地识别出了欺骗、情感等心理的神经相关物，但它们之间仍然存在根本差异，通过脑部扫描测量某人的心理特质，不同于某人有意识的思维，这里涉及到了信息隐私和思想隐私间的差别。

一方面，思想隐私与信息隐私存在重叠。思想以信息的形式表现出来，信息是思想的一种存在方式。例如，一位作者出版了一部有关私人精神生活细节的著作，对于所有读者来说，该作者出版著作前的思想都以文字信息的形式表现了出来，文字信息代表了他过去的思想。这里信息隐私与思想隐私是重叠的。另一方面，思想隐私具有或然性，信息隐私具有客观性。尽管该作者公开了过去精神生活的所有细节，然而，在决定的此刻，他依然拥有控制权，结果仍然具有或然性。也就是说，著作一旦出版，该作者过去的思想隐私就将以文字的形式公布于众，思想隐私转变为客观的文字信息，他不再拥有自己过去思想隐私的控制权，但是，在此刻意义上，他仍然拥有思想的最高决策权，仍可对未来自由发挥[13]231-232。

隐私保护与个体化信息有关。对于神经干预来说，它涉及到的个人信息包括疾病信息、神经结构信息、性偏好、个性和智力等心理特质信息。然而，这些信息并非全部涉及到个人隐私保护。隐私保护必定关涉个人敏感而不愿被他人知悉的信息。例如疾病及其易感性信息，或者个人区别于他人的标记性信息，包括个性和智力等心理特质、大脑血流类型和血氧饱和程度成像等信息；而有些信息与隐私毫不相关，例如脑容量、神经连接类型等信息[15]126。上述所有信息，从根本上来说，依然归属于信息内容，涉及到的依然是个体信息隐私。

事实上，神经干预或者大脑阅读并没有让我们获取个体的任何真正思想。如上所述，思想是即时性和或然性的，它代表着一种行为的倾向性、可能性，表征着意志的自由性。例如，尽管上述作者出版了有关私人精神生活细节的著作，也并不意味着他的思想被固定地镌刻在了书本里，即便是在他做出决定出版的前一刻，他仍拥有出版决策权。传统上，我们可以通过语言的沟通交流、既往行为的解读、教育经历的理解，以及主体面部表情的细微改变，大概了解个体心理或思想。但是，我们读懂他人思想的方式并不包含扫描其大脑，它不能提供任何有关主体的心灵内容[16]683。

而且，在延展心智论者看来，心智并不简单地位于大脑，甚至身体内部，而是渗透到外部世界中。心智应被理解为机制和资源的组合。它们并不局限于由神经元和神经递质组成的内部资源；相反，它还包括我们为自己开发的工具组合，我们的书籍甚至是计算时的手指，以及支撑认知的外部环境[17]29。因此，秘密地阅读他人的笔记本和扫描其大脑都是窥探其思想的一种方式，两者在侵犯其信息隐私方面是等效的。但与此同时，鉴于外部环境在认知方面的重要功效，两者都不能与思想隐私同等相待。

尽管如此，神经成像对个体信息隐私的侵犯并非毫无价值，假如依此推断大脑扫描毫无威胁将成为谬论。例如，任何人在任何时候都可怀揣攻击性的、打破传统的或者粗俗的思想，当你把这些思想以文字形式表现时，它可被理解为思想的文学表达，但没有任何人愿意时刻让这种思想在公众场所徘徊，正如有些人可能不得不专注于保守自己的想法，当其沉浸在一种道德压力事务的思考中一样。

四、个体自主性：理性选择与身不由己

自主性，是主体能够基于自由的理性思考和推理，在不受他人或外在因素干扰的情况下，对其所处环境或对象进行理智的判断和选择，结果体现了主体的自由决策和真实意愿。换句话说，自主个体体现在按照自己的计划和选择行动的自由，包括自我控制以及自由拒绝的权利。按照康德的观点：承认每个人都具有作为人类的独特尊严，并因此成为其他人可能在道德上支持他的最终目的，这意味着在追求他自己的幸福时，任何人都不能以任何方式干涉他[18]31。

然而，有关大脑复杂思想和行为如何生成的机械论观点，被近年来的神经科学发展所推进，这已然导致了人们有关神经科学未来发展的担忧，它将致使我们相信人类并非自由的主体，并因此有损我们有关道德责任的观念[19]。例如，有关认知增强和道德增强的论据将可能改变我们有关个体自主性的传统观念。

认知增强是指通过神经干预的方式，如经颅刺激和经颅直流电刺激等，改善大脑信息处理、注意力，以及认知任务的有效执行力，其目的是提升人类的某些认知功能到正常水平以上。例如，哌甲酯和右旋安非他明可以增加大脑多巴胺的循环水平，使人们能够保持注意力和执行力，从而使认知任务更有效地执行；普萘洛尔可以通过减少身体和大脑交感神经系统对危险性刺激的系统响应，间接增强认知能力。但令人不安的是，研究表明哌甲酯虽然增强了新任务的执行功能，但却损害了已经学习过的任务的执行功能；经颅电刺激受试者的前额皮质区域，损害了学习中的新信息，却增强了学习过的知识的应用。更糟糕的是，长期使用哌甲酯提升多巴胺水平，可导致某些易感个体成瘾[1]29-30。因此，认知增强导致的可能并非基于非公正竞争手段中的社会不公正问题，而是更重要的非自主性后果。健康与非健康界限的模糊，治疗与增强划分的混淆，依赖性增加神经机制改变，可能导致个体的行为和理性推理的自主性逐渐丧失。

道德增强旨在提高人们识别有关尊重他人权利、需要和利益的原因的能力，并通过采取适当的行为给予这些原因以回应。神经科学研究表明，理性的和道德的决策是通过认知和情感共同实现的，认知和情感是一个整合的和相互作用的系统，而非由大脑分散式网络系统调控的独立过程。目前，一些神经干预途径，包括药物和物理刺激等，已经被用于调整这些神经网络并作用于认知和情感过程，从而成为改善个体道德行为的可能手段。一项研究表明，选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)西酞普兰，可增加健康受试者对伤害的厌恶感，而这些发现对治疗反社会和攻击行为具有重要的意义[1]31-32。

道德增强延续并深化了认知增强的相关伦理问题，并同时提出一个明显更具争议性问题：即便道德增强安全有效，可以减少社会中的可能伤害，根本性的问题是，道德增强后个体保有多少自由空间？是否允许进行特定个体或群体的道德增强并获得道德理由？如何合理进行个人价值与集体价值评估？事实上，神经干预后的强迫性行动并非我们自己的自由选择，道德增强将破坏评价主体道德责任，赞扬和责备所需的选择自由，缺乏不同行动的选择能力，无论好或坏、对或错，我们将不再是道德主体[1]34-35。

神经干预对个体自主性损害的另一个事实是神经营销学的影响。所谓神经营销学，是指运用神经科学成果和方法，揭示消费者大脑潜意识对各种营销策略的反应、研究消费者行为，找到消费者消费决策的神经生理机制及其与行为间的规律性关系，从而借助某些营销手段打开消费者“购买按钮”，进而控制消费者的消费行为的学科。从理论上说，个体行为并非简单地来源于内部的神经机制，外部环境、心理状态等因素同样发挥重要作用。因此，正如我们在外部环境可增加大脑可塑性方面能达成共识一样，没有人会忽视主体行为环境以及潜意识需求在行为后果中的重要影响。然而，不同于传统营销行为，神经营销学所建立的消费策略对消费者来说并非“完全自知”。

传统营销行为提供了刺激大脑消费的特定产品、广告或设计，但它们致力于产品本身，并未威胁消费者主体意识并使其毫无抵抗能力，消费者依然保持独立的理性思考，能在是与否之间自由取舍。商场里的娱乐性刺激音乐，也不会必然导致个人的消费决策。然而，神经营销学的消费快捷按钮，已严重影响个体消费理性，左右着个体行为决策。同时，对大脑情感区域的特定刺激，可能导致人们屈从于情感而丧失理性判断[19]24。一个不可忽视的现实是，神经营销学不仅帮助我们发现了自己的真实需要，并且借助外在刺激让我们实际得到了它。这里的关键问题是，没有任何人会顺从情感的驱使，而不经过理性的审慎判断。事实上，在现实面前，很多人对自己选择了拒绝。

五、结 语

传统生命伦理学理论中，尊重原则包括尊重人的自主性、知情同意权和隐私权。三者具有相对独立性，同时，从理论预设分析，隐私保护和知情同意可以作为个体自主性的基础和依据。然而，文章通过对神经干预伦理问题的分析表明，隐私并非简单的信息，而且可能包含个体思想，两者尽管存在重叠但区别很大；知情同意不是简单的信息交流与沟通，可能受到无意识的信息干扰和个体能力的影响。自主性也并非个体意志的理性表达，很大程度上会被外界力量左右和操纵。因此，在当代神经科学和神经干预迅猛发展的时代背景下，隐私保护、知情同意和自主性，显然具有了前所未有的独立性，并面临严峻的伦理挑战。神经干预伦理争议的焦点在于，它涉及神经增强，触及到了自我理解基础性的自由，以及基于自由之上的道德。近现代以来，自由成为了改变人和道德的重要权利：对于个人而言，个性自由使其赢得了品格、自我约束和理智；对于道德而言，自由作为意志自由变成了道德行为的原则和标准。康德认为：“自由，只要它依照一种普遍的法则与每一种他人的自由共在，便是这样一种唯一的、原始的、每个人因其人性而拥有的权利。”[20]84-85

意志自由是行为自由的基础，是道德评判的依据。然而，在当代神经科学发展中，意志自由逐渐受到挑战和质疑。关键问题是，基于自然科学的意志自由解读，相对于人类本身多样性和复杂性的本质，是否过于表面和肤浅，毕竟人不是单纯的生理组成和化学生理活动，不能被还原为神经过程，不完全屈从于自然界的因果链条。人是理性的存在物，人的行为是基于自然律基础上的理性权衡和选择。人的存在具有双重性：作为肉体性的自然存在，人服从于机械的自然因果必然性；作为理性的精神存在，人是其行为的绝对主体，是受理性引导的自由的行为者[20]92-93。因此，尽管人的自然存在和精神存在之间存在依存关系，但也存在本质差别。同样的，对个体行为及其责任归因的规范性判断，与有关大脑如何发挥功能的经验性判断，是不同的两个概念。就如我们不能从“是”推出“应该”一样，我们也不能从大脑如何发挥功能的科学事实中，直接推论出个体客观行为及其道德或刑事责任。应该是什么不能被归结为实际是什么，也不能由实际是什么来推演。尽管个体大脑与行为之间存在紧密关联，但并不能被简单同一。个体是否能自控，由其精神能力评判、由其客观行为体现，而非精神能力评估部分因素的大脑结构性和功能性特征。更高级更复杂的神经成像技术，可能显示神经活动和精神能力更强的相关性，但绝非因果关系。这是谨慎的道德推理和价值评判所必需理解的前提基础。技术发展的局限，提醒我们应该建立一种平衡，在想干什么和应该遵守什么之间有所为、有所不为。建构一种符合伦理的科学研究和技术应用规范，科技发展才能更好地服务社会，保障个人的健康生活，在真实欲望和真实所求之间合理平衡。