基于居民需求视角分析兰州市家庭医生签约服务*

陈佳琦，白润娟，张晓岚，李 芳，张德娟

1 甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省中医院

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以团队服务形式为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，主要由医生、护士和公共卫生服务人员共同组成［1］。甘肃省于2013年开始试点，2014年7月各地在试点的基础上，全面推开。我国在《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中提出“家庭医生签约服务到2020 年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”目标。本研究对家庭医生签约服务的签约现状和居民对服务的需求进行剖析，探究如何解决现存的问题，为推动兰州市家庭医生签约服务进一步发展提供有效依据，为甘肃省其他县区开展家庭医生签约服务提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象本研究选取兰州市4 个区，并分别在每个区选取6～10 家卫生服务机构，共调查就诊居民866人，社区医护人员217人。就诊居民分布情况：城关区444人，七里河区195人，安宁区101 人，西固区126 人。医护人员分布情况：城关区111人、七里河区49人、西固区32人、安宁区25人。

1.2 纳入标准1）年龄18 岁以上；2）能够独立自愿接受调查者；3）兰州市户籍人口或居住满6个月以上的常住人口。

1.3 排除标准1）无法或不愿接受问卷调查者；2）不符合纳入标准者。

1.4 调查方法于2018年7月上旬，依据本研究目的制定调查问卷并开展预调查。分别在兰州市城关区、七里河区、安宁区、西固区各选取2～3家社区卫生服务机构，对机构的12名医护人员、30名社区居民进行预调研，根据预调研和征集专家意见后修订成正式的调查问卷。调查问卷的主要内容包括：1）就诊居民的基本情况。2）居民签约家庭医生情况和影响家庭医生签约的因素。3）居民对家庭医生签约服务需求情况及对家庭医生知晓情况等。

本研究主要探讨影响居民的签约因素及服务需求，于2019年8～10月，采用典型调查法选定经济发展较好的城关区、七里河区、安宁区、西固区4个区，每个区选取6～10家业务开展良好的卫生服务中心；发放调查问卷居民866份，社区医护人员217份。

1.5 质量控制调查人员在发放问卷前经专业人员培训，根据本调查需要，着重围绕家庭医生政策、实施现状、调研方式、引导用语等内容对调研员进行指导。问卷由居民和社区医护人员自行填写，调查员不干预问卷填写，但是可对居民和社区医护人员填答问卷时的疑惑进行解答。阅读或填写困难的老年人可由调查员阅读问卷，帮助其填写。

1.6 统计学方法采用EpiData 3.1 软件建立数据库并录入数据，使用SPSS 24.0 软件进行一般描述性分析和Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况社区居民调查问卷实际发放866 份（城关区444 份、七里河区195 份、西固区126 份、安宁区 101 份），有效问卷 812 份（城关区393 份、七里河区 195 份、西固区 125 份、安宁区 99份），问卷回收率为93.8%；医护人员调查问卷实际发放 217 份（城关区 111 份、七里河区 49 份、西固区 32 份、安宁区 25 份），有效问卷 212 份（城关区108份、七里河区49份、西固区31份、安宁区24份），问卷回收率为97.7%。

2.2 社区居民基本情况812例居民中男367例（45.2%）、女445例（54.8%）；年龄≤20岁5例（0.6%）、21～39岁287例（35.3%）、40～59岁者252例（31.0%）、＞60 岁268 例（33.0%）；职业以退休（25.2%）、其他（25.2%）、工人（20.8%）为主；文化程度以初中（29.2%）、高中/中专（27.6%）、大专（22.5%）居多；医疗保险以城镇职工基本医疗保险（43.0%）、城镇居民医疗保险（39.3%）为主；50.0%的居民无慢性病，30.3%的居民患有一种慢性病，患有2 种或以上慢性病的居民占19.7%。见表1。

2.3 居民签约现况

2.3.1 签约情况 本调研得知，812 人中已签约家庭医生502 人（61.8%）；未签约家庭医生310 人（38.2%）。签约社区居民442 人知道家庭医生姓名（88.0%）；377 人知道联系方式（75.1%）；163 人知道转诊上级医院的流程（32.5%）。

2.3.2 签约原因 502 名已签约家庭医生的居民中346名签约家庭医生因为体检更方便（68.9%）；328名认为看病更方便（65.3%）；303 名因以后有固定医生看病（60.4%）；222 名因对慢性病患者能主动安排预约复诊、随访（44.2%）；199 名因可为行动不便的老人提供上门服务（39.6%）；164 名因转诊更方便（32.7%）。

表1 兰州市社区就诊居民基本情况

2.3.3 未签约原因 居民未签约的原因依次是家庭医生技术不高、服务效果不好102名（32.9%）、社区就诊条件不好94 名（30.3%）、药物种类不全90 名（29.0%）、不知道不了解 83 名（26.8%）、担心签约后不能到其他机构看病70 名（22.6%）、担心签约后费用会提高45 名（14.5%）、没有需求38 名（12.3%）、签约后应该没什么变化34名（11.0%）。

2.3.4 不同特征居民签约率的影响因素分析 职业（工人退休）、是否参加医保、慢病患病情况是居民签约的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。工人家庭医生签约率是农民的2.036 倍（1.137～3.645）；参加医保居民签约率是未参保的4.116倍（1.713～9.892）；患有一种慢病居民签约率是未患慢病的2.050倍（1.400～3.002）。见表2。

表2 兰州市不同特征居民签约率的影响因素分析（多因素）

2.3.5 居民对社区首诊制的态度 已签约居民中，赞成社区首诊制度425 人占84.7%；不赞成77人占15.3%；未签约居民中，赞成社区首诊制度196人占63.2%；不赞成114人占36.8%。

2.4 居民对家庭医生签约服务需求分析

2.4.1 对健康管理需求 居民对家庭医生团队健康管理项目需求见表3。

表3 居民对家庭医生团队健康管理项目需求情况

2.4.2 对服务项目需求 居民对家庭医生团队服务项目需求见表4。

表4 居民对家庭医生团队服务项目需求情况

3 讨论

3.1 做好政策的宣传和落实，提高居民对家庭医生签约服务的知晓度本研究显示，未签约居民中有22.6%（70/310）的人担心签约后不能到其他机构看病。说明部分社区居民对家庭医生制度的认识不充分。居民对家庭医生出诊时间、向上转诊流程知晓率较低，26.8%（83/310）的人不知道不了解家庭医生签约服务。说明对居民政策宣传不到位，政策落实不彻底，社区管理人员及社区医护人员还需要加大宣传力度。家庭签约服务发挥全科医生居民健康“守门人”的作用，有利于缓解“看病难、看病贵”问题［2］，贯彻落实家庭医生制度可以使基层医疗资源被有效利用。有研究［3］表明接受过宣传的居民家庭医生签约率高于未接受过宣传的居民，所以加大家庭医生签约服务政策的宣传力度、落实制度的实施，增强居民对家庭医生团队的依从性问题亟待解决。应以多种形式开展家庭医生服务宣传工作，比如进行义诊活动、健康教育活动、大型体检活动以及在居民就诊时进行宣传。

3.2 以团队综合实力和服务质量为落脚点，提高团队业务水平，树立良好形象，提高居民信任度调研得知，居民不愿签约家庭医生的主要原因是家庭医生技术不高，服务效果不好、社区就医环境不好。家庭医生团队的合理化配置、运行及服务能力是做好家庭医生签约服务的核心因素［4］，因此，社区医院管理人员应重视对家庭医生团队服务能力的培养和业务培训。1）定期组织业务学习；2）定期派遣人员外出学习；3）与上级医院交流合作，请上级医院的专家进行学术讲座以提高团队学术能力；4）加强科研能力培养、提高对社区医疗工作者的学历要求，改善社区医疗的综合水平；5）及时更新社区医疗设备。丰富供给侧服务内容、提升服务水平是赢得居民信任、改变居民签约意愿的关键因素［5］。只有提高服务质量，软件设施、硬件设备、人员服务水平齐头并进，将过硬的服务水平呈现给居民，用精湛的业务技术赢得居民的信任度，才会吸引更多居民愿意签约、信任家庭医生团队。

3.3 贯彻落实社区首诊制度，提高社区医疗在居民心中地位，提高签约率调研得知，84.7%（425/502）已签约居民支持社区首诊制，未签约居民有63.2%（196/310）的人支持社区首诊制。实行家庭医生签约服务，是实现基层首诊的核心［6］，同时首诊制度对促进家庭医生签约服务发展有重大作用，社区首诊制度是家庭医生制度的实施基础，积极推进社区首诊制度，充分发挥家庭医生签约服务优越性。社区医院与上级医院建立相应的医联体，实现签约居民可从社区转诊至医联体内上级医院［7］，使居民就诊与转诊更便利，提高社区医院的就诊率。

3.4 以居民服务需求为出发点，优化服务项目调研得知，家庭医生团队提供的服务以临床诊疗为主，其他服务如康复治疗、健康教育、心理咨询等服务较少。虽然调研地区开展了一些健康管理服务项目，如家庭健康档案、慢病管理、孕产妇健康管理、儿童及老人的健康管理等服务，但社区医务人员服务水平和服务质量较低以及社区医疗设备落后、药品不齐全，对慢性病患者病情的管控效果不佳等影响患者的就医体验和满意度。社区开展的基本健康体检项目相对比较成熟，但缺乏系统分类，有些体检项目缺失、不够全面。对于服务项目中出诊和送药服务、心里咨询、健康风险因素评估、家庭病床护理、残疾人康复、计划生育指导、向上转诊等服务需求较大。但社区工作任务繁重、工作人员数量有限，限制了出诊和送药服务，家庭病床护理更是难以实施。此外，调研地区大部分社区没有专业的心理咨询师和康复治疗师，心理问题咨询服务、健康风险因素评估和残疾人康复服务并未完全开展。本次研究得出大多数就诊居民签约家庭医生主要认为体检和看病更方便，同时有一个固定的医生便于咨询病情及复诊，社区医药费便宜以及转诊方便也是吸引居民签约的重要因素。社区医院能够对行动不便的居民主动提供上门服务，及时安排慢病、特殊疾病居民复诊并随时了解他们的病情。相比上级医院，社区医院能提供上门服务、预约复诊等，同时就诊方便、节约时间、就诊成本低，这是吸引居民签约的优势。因此要重视居民服务需求，丰富服务项目内容。面对不同人群建立相应的服务包，如建立基础包、老年人管理服务包、儿童管理服务包、孕产妇管理服务包、预防接种服务包、慢病管理服务包等，不同服务包设立针对性的服务项目，有利于提高服务质量和居民就诊率，也有利于基层医院对社区居民的健康管理工作。同时满足居民健康服务需求，提高医患满意度。