基于“治未病”思想的各证型后循环TIA 危险因素分析*

俞 璐，刘会芳，夏 明

上海中医药大学附属普陀医院中医综合科，上海 200062

后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是椎基底动脉一过性供血不足引起的以眩晕为主要表现的疾病，可伴随视觉障碍、行走不稳、共济失调、肢体麻木、眼球运动障碍等症状，常持续数秒或数分钟，多在1 h内缓解，最多不超过24 h。有研究表明［1］，在老年人群中卒中前眩晕高达15%，特别是后循环缺血所致眩晕发生率高于前循环。TIA 作为缺血性脑卒中的一个最危险因素，临床中约25%～40%的TIA 患者在5 年内将发展成急性脑梗死而危及患者生命安全［2］。根据后循环TIA的临床表现，传统医学将其归入“眩晕”范畴，中医认为眩晕之为病，病因繁多，证治复杂，而辨证是中医对疾病认识的基本原则。因此，本研究通过挖掘后循环TIA 危险因素，分析后循环TIA 各证型与危险因素之间的相关性，旨在针对性及早干预缺血性脑病，在中医“治未病”理论指导下为防止脑卒中发生发展提供线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象病例来自2017 年5 月至2018 年2 月上海中医药大学附属普陀医院神经内科、中医内科和中医综合科的后循环TIA住院患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2006 年发布的《中国后循环缺血的专家共识》［3］和《短暂性脑缺血发作的中国专家共识》［4］拟定：1）脑或视网膜局灶性缺血所致，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍；2）常见症状：眩晕、头面部/口周麻木、肢体活动无力、头痛、呕吐、复视、短暂性意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒等。常见体征：眼球运动障碍、视野缺损、感觉异常、步态/肢体共济失调等；3）影像学检查无新鲜病灶。

1.2.2 中医诊断标准 眩晕的诊断依据及辨证分型标准参照《中医内科学》［5］。

1.3 纳入标准1）符合上述西医和中医诊断标准；2）年龄≥40 岁；3）以眩晕为主要表现，至少伴随其他后循环TIA 症状中的1 项，头颅CT 或头颅磁共振排除脑梗死及脑出血；4）签署知情同意书。

1.4 排除标准1）年龄＜40 岁；2）前循环TIA、脑梗死、脑出血、脑外伤、颅内占位性病变、外周前庭疾患（如良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、偏头痛性眩晕等）、低血压、贫血等所致眩晕；3）合并呼吸、肝肾、内分泌或血液等系统严重疾病者；4）失语、意识障碍、痴呆、精神障碍等不能配合调查者；5）病例重复及资料不完善者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般资料 包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、吸烟史及饮酒史等。

1.5.2 相关疾病史 包括高血压病、糖尿病、冠心病、既往卒中史、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。

1.5.3 中医辨证分型 由2 名主治以上中医师对符合纳入标准的患者根据中医辨证依据及辨证分型标准进行中医辨证分型。

1.6 质量控制调查人员由内科医生及在读临床医学专业研究生组成，正式调查前先对调查人员进行专门培训，采用统一调查表和标准化指导语，调查结果的一致性系数为0.83。

1.7 统计学方法由专业统计人员将临床收集的原始资料输入SPSS 21.0 中，计量资料采用（）描述，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本研究共收集符合纳入标准的后循环TIA患者200例，其中男87例，女113例；年龄41～94岁，平均（70.11±9.79）岁。

2.2 各证型后循环TIA 患者性别分布各证型组性别分布比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与肝阳上亢组比较，痰湿中阻组、瘀血阻窍组性别分布差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组性别分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各证型后循环TIA患者性别分布情况

2.3 各证型后循环TIA 患者年龄分布各证型间患者年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各证型后循环TIA患者年龄分布情况M（IQR）

2.4 各证型后循环TIA患者疾病史200例后循环TIA患者中，合并高血压142例，占比最多，其次为高脂血症87 例，高同型半胱氨酸症59 例，既往卒中史45 例，冠心病45 例，糖尿病42 例。各疾病史分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各证型后循环TIA疾病史分布情况

2.5 各证型后循环TIA 患者烟酒史情况各证型后循环TIA 患者烟酒史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 各证型后循环TIA烟酒史分布情况

3 讨论

3.1 后循环TIA 的中医认识后循环缺血（Posterior Circulation Ischemia，PCI）是临床常见的缺血性脑血管疾病，2006 年中国出台了《后循环缺血的专家共识》［3］，明确了PCI是指后循环的TIA 和脑梗死，约占全部脑血管疾病的20%。后循环TIA 最常见的表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视等。根据眩晕的症状表现，古代文献中有“头眩”“掉眩”“眩冒”“冒眩”“风眩”“头晕”等记载，清代以后统称为眩晕。该病首见于《黄帝内经》，《灵枢·海论》称之为“眩冒”，《灵枢·卫气论》篇称之为“眩仆”。眩晕之为病，病因繁多，病机千变，但从古今医家阐释看，归根结底都与“风、火、痰、瘀、虚”有关。因风致眩：所谓“无风不作眩”，即《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”因火致眩：金代刘完素《素问玄机原病式·五运主病》中言“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。因痰致眩，《金匮要略·痰饮咳嗽》中提到：“心下有支饮，其人苦冒眩”；元代朱丹溪《丹溪心法·头眩》中阐述了眩晕“属痰者居多，盖无痰不能作眩也”。因瘀致眩：明代杨仁斋《仁斋直指方》中认为“瘀滞不行，皆能眩晕”；明代汪机《医读》中指出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物”。因虚致眩：《灵枢·海论》篇中指出中气不足，清阳不升可致眩；张景岳提出“无虚不作眩”的观点。总之，中医认为本病的发生主要由于外感、情志及饮食所伤，在失血、劳倦过度等致病因素作用下，机体正气不足，或是风邪客于巅顶，脑失所养，或是髓海不足，或是聚湿生痰，皆能导致发生本病。

3.2 后循环TIA 分型与其危险因素在缺血性脑病中，PCI的发病率约占20%［6］，后循环脑梗死一旦发生，其瘫痪程度较前循环更重，病死率更高。因此，探寻后循环TIA 发展至脑梗死过程中的危险因素尤为重要。本研究结果表明，后循环TIA患者中痰湿中阻证、瘀血阻窍证女性患者多于男性患者。年龄和性别为脑血管疾病不可干预的危险因素，有报道显示，女性在更年期后因体内激素代谢水平紊乱可导致脑血管疾病发生率升高［7］。中医认为，随着年龄增长，脾胃亏虚，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，发为眩晕；或年老脏衰，气血生化乏源，气机失调，血行不畅，瘀积凝滞，脑失所养，发为眩晕。本研究结果提示，后循环TIA 各证型年龄、烟酒史分布差异无统计学意义（P＞0.05）。但大量研究表明，吸烟可增加血液黏度，酒精可升高血压，并使血液呈高凝状态，两者与脑卒中风险存在直接相关性［8］。更有研究者在对1895人进行生活方式对中医体质影响的流行病学调查中发现，烟酒嗜好者中痰湿质在各类体质中占首位［9］。因此，脑血管疾病二级预防中对烟酒限制的宣教工作具有重要意义。

本研究结果显示，后循环TIA 患者相关疾病史中高血压占比最高，达71%，其次为高脂血症87例，高同型半胱氨酸症59例，既往卒中史45例，冠心病45 例，糖尿病42 例。国内研究者总结，发生脑梗死的TIA 患者中，血压、血糖、胆固醇及甘油三酯均高于无脑梗死组，高血压是脑梗死最重要的危险因素［10］，这与本研究结果基本一致。由于高血压的长期影响可造成脑内小动脉血管壁变性，官腔变窄，在某种血流动力学因素下发生小动脉闭塞。高血压不仅导致动脉硬化的发生，还可加快血管硬化进展和动脉斑块破裂发生的可能，这与脑梗死的再发有关［11］。同时，脑梗死和冠心病都在动脉硬化和退行性变化过程的基础上发生，因此，高血压动脉硬化和冠状动脉硬化构成了冠状动脉疾病与脑血管循环障碍的病理基础。因此，控制高血压是预防脑卒中发生的核心环节之一。本研究显示高脂血症是仅次于高血压的危险因素，血脂异常参与动脉粥样硬化的病理过程，研究证实，血清 TC、LDL 升高及 HDL 降低是 TIA 及缺血性脑卒中的危险因素［12］。同时，增高的血脂可增加血液黏滞度，使血流速度减慢，引起血小板聚集，从而导致血栓形成［11］。亦有研究者认为糖尿病、高血压及脑血管狭窄更易进一步发展为脑梗死，尤其以糖尿病患者危险度更高［13］。这可能与高血糖时缺血脑组织无氧代谢增加，乳酸堆积，使血管通透性增加，形成再灌注损伤，加重了脑组织损害有关［14］。

3.3 后循环TIA 与“治未病”思想有研究［15］表明，TIA 发生后是否发展为脑梗死的相关因素较多。一般认为，TIA 属一过性发作，单纯TIA 患者不会出现生命危险，但相关研究［16-17］认为，其一旦发展为脑梗死，患者的死亡率较高。如治疗不及时，2年至3年内将有25%～43%的TIA患者发生严重脑血管疾病，2 天内卒中发生率高达5.3%，3 个月内卒中发生率达11.1%，曾被认为后循环脑卒中是脑梗死类型中预后极差的，1 周死亡率可达78.6%［18］。因此，对后循环 TIA 发展至脑梗死过程中的相关危险因素进行分析研究尤为重要，可为预防及临床治疗提供理论依据，进而降低TIA 转化为脑梗死的概率。

中医“治未病”思想作为中医学的核心内容，是指为了防止疾病的发生发展所采取的预防或治疗手段，既是一种预防思想，也是一种治疗措施［19］。“治未病”主要包括3种含义：1）“未病先防”，是指机体未发生疾病前通过各种积极的预防措施防止疾病发生；2）“即病防变”，是指通过采取多种有效手段防止疾病的发展和转变；3）“瘥后防复”，是指病后通过生活调摄和相应的药物干预，调理脏腑功能，从而防止疾病的复发，并治愈后遗症。本研究结果表明，后循环TIA 相关危险因素包括年龄、性别等不可干预因素，也包括高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、吸烟、酗酒等可干预因素。因此，挖掘与后循环TIA 密切相关的高危因素，进行有效干预，包括积极改善生活习惯、调整生活状态、限制烟酒、饮食节制、体重管理、保持运动、控制血压、调控血糖；同时对痰湿中阻证和瘀血阻窍证患者予相应中药干预，对于防止后循环TIA 进一步发生为急性脑梗死，减缓疾病渐进性发展具有重要意义，这也充分体现中医“治未病”思想中“即病防变”理论的精髓。

4 结语

后循环TIA 是引起缺血性脑卒中进一步发生发展的重要危险因素，且受包括性别、年龄、各类相关疾病等多种因素影响。本研究通过挖掘后循环TIA危险因素，分析后循环TIA各证型的危险因素，结合中医“治未病”理论，着眼于缺血性脑病发生早期后循环TIA 的健康管理。通过改变患者生活方式，改善饮食习惯，控制血压、血糖、血脂等异常，同时对后循环TIA 中痰湿中阻证和瘀血阻窍证患者予相应中药干预，均为缺血性脑卒中的中医防治提供了理论依据。