心肺联合超声在胸腔镜下肺叶切除术患者液体管理中的应用价值分析

高绍满 郑卫兰

【摘要】 目的：探討心肺联合超声在胸腔镜下肺叶切除术患者液体管理中的应用价值。方法：选择2018年5月-2020年5月86例于本院行胸腔镜下肺叶切除术患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组应用中心静脉导管监测中心静脉压指导液体管理，观察组使用心肺联合超声监测。比较两组术中指标、并发症发生情况及诱导时刻和术毕时的乳酸（Lac）、氧消耗指数（VO2I）、氧输送指数（DO2I）。结果：观察组尿量、输液量均多于对照组，麻黄素用量、去氧肾上腺素用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术毕时，两组Lac、VO2I、DO2I均优于诱导即刻，且观察组Lac（0.82±0.39）mmol/L，低于对照组的（2.25±0.61）mmol/L，VO2I（153.76±8.49）mL/（min·m2）、DO2I（572.82±13.26）mL/（min·m2）均高于对照组的（124.76±7.51）mL/（min·m2）、（542.54±25.54）mL/（min·m2）（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.65%低于对照组的23.26%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胸腔镜下肺叶切除术患者应用心肺联合超声监测应用价值较高，能够减少术中血管活性药物使用量，改善氧供需平衡，减少并发症的发生。

【关键词】 胸腔镜下肺叶切除术 心肺联合超声 液体管理

[Abstract] Objective： To explore the application value of combined cardiopulmonary ultrasound in fluid management of patients undergoing thoracoscopic lobectomy. Method： A total of 86 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from May 2018 to May 2020 were selected and divided into the control group and observation group according to random number table method， 43 cases in each group. The control group used central venous catheter to monitor central venous pressure to guide fluid management， and the observation group used combined cardiopulmonary ultrasound monitoring. The intraoperative indexes and the incidence of complications were compared between two groups， and the level of lactic acid （Lac）， oxygen consumption index （VO2I）， oxygen delivery index （DO2I） at induction time and the end of surgery were compared between two groups. Result： The urine volume and infusion volume of observation group were more than those of control group， and the dosage of Ephedrine and Phenylephrine were less than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At the end of the surgery， the levels of Lac， VO2I， DO2I were superior than those of induction time of both groups， and Lac （0.82±0.39） mmol/L of observation group was lower than （2.25±0.61） mmol/L of control group， VO2I （153.76±8.49） mL/（min·m2）， DO2I （572.82±13.26） mL/（min·m2） were higher than （124.76±7.51） mL/（min·m2） of control group， （542.54±25.54） mL/（min·m2） （P<0.05）. The incidence of complications of observation group was 4.65%， lower than 23.26% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined cardiopulmonary ultrasound monitoring for patients undergoing thoracoscopic lobectomy has a high application value， which can reduce the amount of intraoperative vasoactive drugs， improve the balance of oxygen supply and demand， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Thoracoscopic lobectomy Combined cardiopulmonary ultrasound Fluid management

First-author’s address： Shanghai Dongfang Hospital Ji’an Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.037

胸腔镜下肺叶切除术是治疗严重肺部病变的重要手段，疗效显著，但存在手术时间长的弊端，对患者造成不良影响，尤其是对肺部组织血管影响较大，导致肺水肿。而围术期液体管理是改善患者预后的关键，若体液过多会加重患者病情，液体不足则会造成血容量循环不足，缺乏灌注，成为影响患者术后转归的重要因素，如何合理进行液体管理成为临床研究的热点与难点[1-2]。既往临床多行常规输液及目标导向液体治疗，但效果并不理想，心肺联合超声导向液体治疗为临床新技术，对能够反映患者血容量的心肺超声指标进行动态监测，并使其维持在正常水平，以保证循环血容量在正常范围，使组织脏器的灌注不受影响。心肺联合超声应用于患者液体管理中优势突出，可针对患者实际情况予以个性化补液，利于改善患者预后[3-5]。本研究进一步探讨心肺联合超声在胸腔镜下肺叶切除术患者液体管理中的应用价值。现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2020年5月86例于本院行胸腔镜下肺叶切除术患者。纳入标准：（1）符合手术指征;（2）患者依从性较好。排除标准：合并重症肺炎、肺不张、心血管疾病或全身感染。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用中心静脉导管监测中心静脉压指导液体管理：于锁骨下静脉建立中心静脉通路，穿刺股动脉，后将动脉导管置入，并与M3012A-C10脉波指示连续心排血量（PiCCO）监护仪连接。通过脉搏波型轮廓分析技术和肺热稀释技术获取每搏输出量（SV）、全心舒张末期容积（GEDV）、外周血管阻力（SVR）、每搏输出量变异度（SVV）、心输出量（CO）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内血容积（ITBV）等参数，液体治疗根据监测情况进行调整。

1.2.2 观察组 使用心肺联合超声监测：（1）重症超声的血流动力学评估六步法：①了解患者有无慢性基础疾病，并对心脏结构进行观察，评估心脏基础状态。②机械通气患者出现以下情形提示容量不足。下腔静脉（IVC）扩张率>18%，计算公式：IVC扩张率=（IVC吸气期-IVC呼气期）/IVC吸气期×100%。自主呼吸患者下腔静脉塌陷率超过50%即提示需进行液体复苏，计算公式：下腔静脉塌陷率=（IVC呼气期-IVC吸气期）/IVC呼气期×100%。容量严重不足：下腔静脉直径<9 mm，伴有呼吸变异。③评估右心功能：判断有无室间隔的左向偏移及室壁增厚或右心房扩张等，即右心室/左心室是否>0.6。④评估左心功能：结合主动脉速度时间积分（VTI）、二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）、左心室射血分数（EF）综合方法进行判断。⑤评估外周血管阻力：对心功能进行监测，若出现血压低主要是因外周血管阻力降低造成，需加大血管活性药物剂量。⑥评估终末器官灌注：评估方法采用肾脏血流分级，肾脏灌注较好者血流分级超过2级。（2）肺部超声：将两侧肺部划分成12个区域，先以胸骨角水平线分为上、下区域，上、下区域根据腋前线和腋后线分为前、中、后区域。床旁肺部超声：观察患者有无肺实变或肺不张、彗星尾征（B线）、胸腔积液等。出现左心和或右心功能不全、肺实变、肺不张、B线、胸腔积液等血管外肺水增多时需进行限制性液体复苏。之后再次进行心肺超声，根据结果再判断是否需要补液。

1.3 观察指标 比较两组术中指标、并发症发生情况及诱导时刻和术毕时的乳酸（Lac）、氧消耗指数（VO2I）、氧输送指数（DO2I）水平。（1）术中指标：统计两组尿量、输液量及术中血管活性药物使用情况。（2）分别于诱导即刻、术毕时比较两组乳酸Lac、VO2I、DO2I。（3）并发症发生情况，包括高热、肺部并发症、伤口愈合不良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男25例，女18例;年龄20～61岁，平均（34.79±6.28）岁;体重指数18.5～24.9 kg/m2，平均（22.17±1.35）kg/m2。对照组男24例，女19例;年龄21～62岁，平均（35.03±6.74）岁;体重指数18.4～24.8 kg/m2，平均（22.23±1.44）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中指标比较 观察组尿量、输液量均多于对照组，麻黄素用量、去氧肾上腺素用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组临床指标比较 诱导即刻，两组Lac、VO2I、DO2I比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术毕时，两组Lac、VO2I、DO2I均优于诱导即刻，且观察组Lac水平均低于对照组，VO2I、DO2I均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为4.65%低于对照组的23.26%，差异有统计学意义（字2=6.198，P<0.05），见表3。

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术易引发肺水肿，影响患者术后恢复，临床认为肺水肿的发生主要与液体超负荷有关，故术中液体管理一直被临床认为是影响患者预后的重要因素[6]。术中液体管理的目标是改善液体不足引起的组织低灌注、低血容量状态，但同时也需避免因输液过多而导致的外周组织水肿或心功能不全。因此，围术期液体管理中选择能够评估血容量及预测容量反应性的指标至关重要[7-9]。

既往临床常应用中心静脉导管监测中心静脉压指导液体管理，能够为临床提供一定的依据，但研究发现中心静脉压的变化受多种因素影响，如气道的压力、置管操作等，仅监测该指标无法满足临床需求[10-13]。PiCCO是对血流动力学进行监测，可获得连续数据，对患者心功能指标、肺部相关指标参数进行准确、直观地反映，用于患者体液管理中更为准确[14]。然而PiCCO是一种有创操作，存在导管感染，部分患者不耐受的风险，且对于血管条件差、造血功能异常的患者无法使用，有较大的局限性[15-16]。Lac能够反映全身性组织灌注，DO2I是反映机体循环能力的指标，VO2I可反映组织吸收氧量，检测上述指标能够监测患者微循环改善情况[17]。本研究结果显示，观察组尿量、输液量、VO2I、DO2I均高于对照组，麻黄素用量、去氧肾上腺素用量、Lac均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.65%低于对照组的23.26%，差异有统计学意义（字2=6.198，P<0.05）。表明心肺联合超声应用于胸腔镜下肺叶切除术患者液体管理中能够获得较好的管理效果，利于改善组织灌注，减少术中血管活性藥物用量，降低并发症发生率。分析其原因，重症超声能够实时监测左、右心功能，评估心脏基础状态及下腔静脉随呼吸的特异度，准确评估容量状态。另外，肺部超声观察血管外肺水肿情况，判定肺部渗出量及容量反应性，并结合患者术中情况做出准确判断，综合评估后决定是否需要补液，使患者血容量补充及时[18-20]。但本研究仍存在局限性，未对患者术后液体输注进行监测及标准化管理，尽管由相同的外科医生和护理人员进行管理，但液体输注的细节缺乏专门记录，这可能会影响术后的治疗效果。对于患者术后转归，本研究仅进行短期的院内随访，缺乏院外远期预后的随访。

综上所述，胸腔镜下肺叶切除术患者应用心肺联合超声监测应用价值较高，能够减少术中血管活性药物使用量，改善氧供需平衡，减少并发症的发生。

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（收稿日期：2020-08-26） （本文编辑：张明澜）