脑颈血管超声一体化检查评估椎动脉颅内段闭塞与发育不良

周盼妍 谢培凯 张恒 何景雄

【摘要】 目的：探究腦颈血管超声一体化检查在评估椎动脉颅内段闭塞与发育不良中的价值。方法：回顾性分析2019年1月-2020年6月本院住院的50例患者的资料设为研究组，根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）检查结果将研究组患者分成椎动脉发育不良组（n=28）与颅内段闭塞组（n=22）。并选取同期30例脑血管DSA阴性者为对照组。采用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imagin， CDFI）和经颅彩色多普勒（transcranial color code sonography， TCCS）联合检查方法，分析椎动脉椎间隙段及颅内段血流动力学改变。结果：三组椎动脉椎间隙段健侧Vs及Vd比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组椎动脉椎间隙段健侧RI和患侧Vs、Vd、RI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，RI最高。三组颅内段椎动脉健侧及患侧的Vs、Vd、PI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组间以颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，健侧Vs及Vd最高。脑颈血管超声诊断敏感度为90.9%，特异度为78.6%，假阳性率为21.4%，假阴性率为9.1%，准确度为84.0%，阳性预测值为0.769，阴性预测值为0.917，阳性似然比为4.248，阴性似然比为0.116，约登指数为0.695。结论：脑颈血管超声一体化检查可以完整观察椎动脉全程血流信号，系统分析椎动脉血流动力学变化，在评估椎动脉颅内段闭塞与发育不良具有一定应用价值。

【关键词】 脑颈血管超声一体化检查 椎动脉颅内段闭塞 椎动脉发育不良 经颅彩色多普勒超声

[Abstract] Objective： To explore the value of integrated cerebral cervical vascular ultrasound in the evaluation of intracranial segment occlusion and dysplasia of vertebral artery. Method： The data of 50 patients admitted to our hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed， selected as the study group. According to the results of digital subtraction angiography （DSA）， the patients in the study group were divided into vertebral artery dysplasia group （n=28） and intracranial segment occlusion group （n=22）， thirty cerebrovascular DSA negative patients were selected as the control group. Combined color Doppler flow imagin （CDFI） and transcranial color code sonography （TCCS） were used. The hemodynamic changes of vertebral artery intervertebral segment and intracranial segment were analyzed. Result： There were no significant differences in Vs and Vd among the three groups （P>0.05）. The RI of the healthy side and the Vs， Vd， RI of the affected side were compared among the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the intracranial segment occlusion group， Vs and Vd were the lowest and RI was the highest. Comparison of Vs， Vd and PI between the healthy side and the affected side of intracranial vertebral artery in three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Among the three groups， the Vs and Vd of the affected side were the lowest in the intracranial segment occlusion group， and the Vs and Vd of the contralateral side were the highest. The sensitivity， specificity， false positive rate， false negative rate， accuracy， positive predictive value， negative predictive value， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio and Youden index were 90.9%， 78.6%， 21.4%， 9.1%， 84.0%， 0.769， 0.917， 4.248， 0.116 and 0.695， respectively. Conclusion： The integrated examination of cerebral and cervical vascular ultrasound can completely observe the whole blood flow signal of vertebral artery and systematically analyze the hemodynamic changes of vertebral artery， which has a certain application value in the evaluation of vertebral artery intracranial occlusion and dysplasia.

[Key words] Integrated ultrasound examination of cerebral and cervical vessels Vertebral artery intracranial segment occlusion Vertebral artery dysplasia Transcranial color code sonography

First-author’s address： Zhuhai People’s Hospital （Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University）， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.032

根据相关资料显示，我国卒中发生率约为39.9%，位居全球首位。卒中是我国成人致死、致残的第一病因[1]。后循环卒中占全部缺血性卒中的20%～30%，椎动脉颅内段闭塞是后循环缺血的重要原因[2]，患者致残率高达18%，死亡率高达25%[3]。椎动脉颅内段闭塞及发育不良均可表现为头晕、眩晕、行走不稳、共济失调等后循环缺血症状，临床上容易将两者混淆，但两者的治疗与预后截然不同[4]，因此准确评估、精准治疗是防治卒中的关键[1]。

血管超声技术以其无创性、实时动态、可重复检测等特点，在脑卒中诊断、治疗和随访中的作用日益显现[5]。颈部血管超声——彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imagin， CDFI）检查，能借助椎动脉椎间隙段的频谱形态改变，间接推测颅内段的病变部位及病变程度[6]。但是当椎动脉椎间隙段管径≤2.5 mm，频谱形态呈低速高阻型改变时[7]，难以鉴别是生理性原因（椎动脉发育不良）还是病理性原因（椎动脉颅内段病变）引起的。脑部血管超声检查——经颅彩色多普勒（TCCS）能清楚显示椎动脉的颅内段血流图像，结合频谱形态及血流动力学参数，且与经颅多普勒相比，TCCS操作者能客观、准确放置取样容积，评估更为客观及有价值。联合脑颈部血管超声检查能完整、系统地观察椎动脉全程及相关血流动力学参数，目前探讨这种一体化血管检查方法的研究不多，本研究旨在探讨此模式在评估椎动脉颅内段闭塞与发育不良的价值。现报道如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2020年6月于本院住院的50例患者，将其设为研究组，患者临床表现为头晕、眩晕、跌倒、行走不稳、意识短暂丧失等后循环缺血症状。研究组纳入标准：所有患者颈部血管超声、TCCS与颈脑血管DSA的检查间隔不超过1周。单侧椎动脉发育不良，即一侧椎动脉均匀变细，管径≤2.5 mm。单侧椎动脉颅内段闭塞，选取患侧椎间隙段管径≤2.5 mm，健侧椎间隙段管径>2.5 mm。研究组排除标准：合并颈动脉狭窄（狭窄率70%～99%）、颈动脉闭塞、椎动脉颅外段狭窄（狭窄率70%～99%）或闭塞、基底动脉重度狭窄或闭塞等疾病。根据DSA检查结果将研究组分成椎动脉发育不良组（n=28）与颅内段闭塞组（n=22）。选取同期30例住院患者作为对照组。对照组纳入标准：脑血管DSA诊断结果均为阴性。颈部血管超声检查，患者双侧椎动脉管径均>2.5 mm。对照组排除标准：合并贫血、甲亢等影响血流动力学的疾病。研究经过医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 CDFI 采用Philips公司IE33、IU Elite及Epic7C彩色多普勒超声诊断仪，记录椎动脉起始段及椎间隙段的管径，取其平均值，记录椎动脉起始段及椎间隙段Vs、Vd及RI。

1.2.2 TCCS 采用Philips公司IE33、IU Elite及Epic7C彩色多普勒超声诊断仪。经枕窗连续观察椎基底动脉，观察椎动脉血流充盈情况、血流方向，记录Vs、Vd及PI。

1.2.3 DSA 采用意大利Mecall血管造影机（型号：Mecascope）及荷兰Philips血管造影机（型号：FD20），DSA操作由两位有五年以上工作经验的介入科医师完成。

1.3 观察指标及判定标准 以DSA检查结果作为金标准，将脑颈部血管超声一体化检查的诊断结果与DSA诊断结果进行比较，评价各项指标。DSA按照北美症状性颈动脉狭窄试验法（NASCET）计算，狭窄率=（1-狭窄处血管直径/正常血管直径）×100%。狭窄标准分为轻度：0～49%;中度：50%～69%;重度：70%～99%;闭塞。椎动脉发育不良为一侧椎动脉均匀变细，管径小于对侧50%或管径≤2.5 mm。CDFI显示椎动脉椎间隙段管径≤2.5 mm，血流频谱形态呈低速高阻型改变时，联合使用TCCS，如果椎动脉颅内段血流信号充盈，双侧椎动脉汇合延续至基底动脉，此时超声诊断椎动脉发育不良;如果椎动脉颅内段血流信号不充盈，双侧椎动脉无法汇合延续至基底动脉，此时超声诊断椎动脉颅内段闭塞。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组数据比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料比较 椎动脉发育不良组28例，男18例，女10例;年龄47～72岁，平均（60.0±8.0）岁。颅内段闭塞组22例，男17例，女5例;年龄52～84岁，平均（65.0±9.0）岁。对照组30例，男17例，女13例;年龄45～70岁，平均（61.0±7.0）岁。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组椎动脉椎间隙段血流动力学参数比较 三组椎动脉椎间隙段健侧Vs及Vd比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组椎动脉椎间隙段健侧RI和患侧Vs、Vd、RI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，RI最高。见表1。

2.3 三组颅内段椎动脉血流动力学参数比较 三组颅内段椎动脉健侧及患侧的Vs、Vd、PI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组间以颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，健侧Vs及Vd最高。见表2。

2.4 脑颈血管超声诊断结果与DSA诊断结果比较 研究组50例患者，DSA诊断椎动脉发育不良患者28例，椎动脉颅内段闭塞患者22例;脑颈血管超声诊断结果中，24例患者被诊断为椎动脉发育不良，26例患者被诊断为椎动脉颅内段闭塞。脑颈血管超声诊断敏感度为90.9%，特异度为78.6%，假阳性率为21.4%，假阴性率为9.1%，准确度为84.0%，阳性预测值为0.769，阴性预测值为0.917，阳性似然比为4.248，阴性似然比为0.116，约登指数为0.695。见表3。

3 讨论

2016年的中国脑卒中血管超声检查指导规范指出：若椎动脉闭塞于小脑后下动脉分支之前，椎动脉颅外段可探及低速单峰型（无舒张期血流信号）;若椎动脉闭塞于小脑后下动脉之后，椎动脉颅外段可探及低速高阻型（舒张期流速低平）血流信号[8-9]。但当椎动脉椎间隙段管径≤2.5 mm，椎动脉椎间隙段频谱形态呈低速高阻型，此时难以鉴别是椎动脉发育不良引起的，还是椎动脉颅内段病变导致。单纯使用TCCS，对前循环血管病变检测的敏感度高达70%～90%，特异度高达90%～95%，而后循环敏感度仅达50%～80%，特异度仅达80%～96%[9]。脑颈血管超声一体化检查可以很好地弥补单独使用某一检查的直接征象不足，使椎动脉检查更加系统性、客观性、完整性。当CDFI椎动脉椎间隙段管径≤2.5 mm，频谱形态呈低速高阻型时，联合TCCS，如果椎动脉颅内段血流信号充盈，双侧椎动脉汇合延续至基底动脉，此时超声诊断椎动脉发育不良;如果椎动脉颅内段血流信号不充盈，双侧椎动脉无法汇合延续至基底动脉，此时超声诊断椎动脉颅内段闭塞。

本研究中，脑颈血管超声一体化检查诊断结果与DSA诊断结果相比，具有一定的真实性和可靠性，敏感度90.9%，特异度78.6%，准确度84.0%。脑颈部血管超声一体化检查可以系统性分析椎动脉椎间隙段及颅内段血流动力学的变化，较完整性观察椎动脉全程血流信号，在评估椎动脉发育不良与颅内段闭塞中具有一定的应用价值[10]。

三组椎动脉椎间隙段血流动力学参数比较，以颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，RI最高。三组颅内段椎动脉血流动力学参数比较，以颅内段闭塞组患侧Vs及Vd最低，健侧Vs及Vd最高。综上所述，当Vs和Vd减慢，结合RI升高，这种综合性改变对评判椎动脉颅内段闭塞有重要的参考意义[11-13]。与DSA结果不符合的8例中，2例颈脑血管超声检查诊断为椎动脉发育不良的，DSA诊断结果为椎动脉颅内段闭塞，分析原因与进行TCCS检查时，未能较好结合血流频谱形态分析病变情况相关。理论上椎动脉发育不良，全程血流频谱形态均应为低速高阻型，而椎动脉颅内段闭塞者，即使远段有侧枝供血，频谱形态应为低速低阻型，由此可做鉴别诊断[12，14-15]。6例颈脑血管超声检查诊断为椎动脉颅内段闭塞的，DSA结果均为椎动脉发育不良，分析原因与患者体位受限及颅骨的声衰减问题、操作者未能把超声诊断仪器调节至血流显示最佳状态相关[16-17]。文獻[18-19]报道，椎动脉发育不良与颅内段病变可影响基底动脉的迂曲、延长和扩张，加大了操作者连续观察双侧椎动脉汇合至基底动脉的难度。

本研究中只使用常规血管超声技术，如遇到声窗问题时，可尝试联合超声造影技术，进一步提高血管超声诊断的敏感度与特异度。另外，血管串联病变的血流动力学特点在本研究中未进行探讨，今后需要通过加大样本量以及深入分层分析等来进一步研究。

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（收稿日期：2021-05-13） （本文编辑：姬思雨）