徒手淋巴引流与负压淋巴回流促进系统对乳腺癌术后上肢淋巴水肿康复的影响

乔可

（烟台海港医院有限公司普外科，山东烟台 264000）

乳腺癌是危害女性健康与生命安全的常见病，现主要采用根治性手术治疗。 然而，由于乳腺癌根治术中切除范围过大，加之需要清扫腋窝淋巴结，所以术后极易出现上肢淋巴水肿，影响患者的康复进展[1]。有学者发现，乳腺癌术后一旦形成淋巴水肿，治疗起来十分棘手，手术与保守治疗难以恢复上肢功能[2]。徒手淋巴引流是处理乳腺癌术后淋巴水肿的常规手段，其通过按摩淋巴结，可以促进滞留的淋巴液流动，达到消肿的目的。 但一些研究认为[3-4]，徒手淋巴引流在乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者中的应用效果仍有局限。负压淋巴回流促进系统是一种物理疗法，其利用高频振动，均匀地促进淋巴液回流，继而缓解术后上肢淋巴水肿程度。为了进一步提高乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿患者的治疗效果， 该研究将该院2019 年1月—2020 年10 月收治的98 例乳腺癌根治术后患者纳为对象，探讨徒手淋巴引流与负压淋巴回流促进系统的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的98 例乳腺癌根治术后患者纳为研究对象。 纳入标准：符合《淋巴水肿-诊断与治疗》[5]中对淋巴水肿的诊断与严重度划分标准；改良乳腺癌根治术后出现的上肢淋巴水肿；均具有良好的认知与沟通能力，对于该次研究内容知情，自愿配合研究方案。排除标准：其他原因所致的上肢水肿；肿瘤远处转移；术前患侧上肢肌力下降或活动功能障碍；患侧存在瘤栓或静脉血栓；淋巴管急性感染；患有精神疾病。该研究方案取得了医院伦理委员会的批准。将患者以随机数字表划分为两组，每组49 例。对照组中均为女性患者，年龄范围36～72 岁，平均（50.64±4.78）岁；水肿程度：轻度18 例，中度23 例，重度8 例；国际抗癌联盟（UICC）原发肿瘤局部淋巴结远处转移（TNM）分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期11 例；体重指数（body mass index，BMI）为18.52～27.02 kg/m2，平均（22.85±1.20）kg/m2。 研究组中均为女性患者，年龄范围35～70岁，平均（50.60±5.02）岁；水肿程度：轻度19 例，中度22 例，重度8 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期11 例；BMI 为18.50～26.98 kg/m2，平均（22.80±1.32）kg/m2。两组上述基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均采用常规康复治疗措施。指导患者进行颈肩与上肢运动，上肢运动：指导患者进行每个关节的伸展与屈伸活动，如手指爬墙与拉绳运动，30 min/次，1 次/d；做好皮肤清洁工作，预防溃疡、真菌感染与淋巴管炎等并发症，注意避免皮肤损伤、烫伤与晒伤等。

对照组采用徒手淋巴引流治疗。协助患者取仰卧位，康复治疗师用拇指押送手法，以“近-远-近”的顺序推动患处皮肤，保持轻微的压力感，作用方向与淋巴流动方面一致， 以颈部与锁骨-肋间-上臂-腋上-前臂-手的顺序按压， 再以手-前臂-腋下-上臂-肋间-颈部与锁骨的顺序促进回流，1 h/次，1 次/d。 完成徒手淋巴引流治疗后立即包扎患侧上臂、 前臂与手部，从患肢远心端向近心端缠绕无张力垫层材料直到肩部， 之后用低弹力绷带对肘下方加压包扎至肩部，通常包扎3 层，加压时间为22 h 左右。 每周治疗5 d休息2 d，持续治疗4 周。

研究组采用负压淋巴回流促进系统。使用淋巴治疗仪（气动肢体循环促进装置）[PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG，型号：LYMPHAVISION，国药管械(进)字2003 第2210829 号]，常规消毒装置上的治疗吸口，将治疗吸口分别放置在患侧手掌、躯干、前臂与上臂部位，其中手掌吸口尺寸为35 mm，躯干80 mm，前臂与上臂60 mm。 引流顺序：患侧的手部、前臂、上臂、腋下、肋间区、颈部、锁骨，以及健侧颈部与锁骨。脉冲模式2 s/50%，负压100 mmHg，负压时间1 s，间隔1 s，频率80 Hz，20 min/次，1 次/d。 完成负压淋巴回流促进系统治疗后立即包扎患侧上臂、 前臂与手部，从患肢远心端向近心端缠绕无张力垫层材料直到肩部， 之后用低弹力绷带对肘下方加压包扎至肩部，通常包扎3 层，加压时间为22 h 左右。 每周治疗5 d休息2 d，持续治疗4 周。

1.3 观察指标

（1）根据《淋巴水肿-诊断与治疗》[5]中的标准评价两组患者的临床疗效。 淋巴水肿减退率=（治疗前周围径-治疗后周围径）/治疗前周围径×100%。 测量位置为肘部、上臂与上臂根部，测量时间为早晚两次，取均值。 淋巴水肿减退率≥90%为显效；淋巴水肿减退率在50～89%为有效； 淋巴水肿减退率＜50%为无效。 总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）比较两组治疗前后患侧疼痛情况。VAS 评分范围为0～10 分，分值越高说明疼痛越重。

（3）采用上肢功能指数（upper extremity functional index，UEFI）评价两组治疗前后的上肢功能，UEFI 指数包括20 个问题，涉及手指、腕、肘、肩关节活动情况， 每个问题采用0～4 分评价， 总评分范围为0～80分，分值越高说明上肢功能越佳。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）描述，治疗前后组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t 检验；计数资料采用[n（%）]描述，组间比较行χ2检验。 检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效对比

研究组的治疗总有效率为95.92%， 高于对照组的79.59%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床疗效对比[n（%）]

2.2 两组治疗前后患侧疼痛与上肢功能对比

治疗前，两组的VAS、UEFI 评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的VAS、UEFI评分均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组的VAS 评分低于对照组，UEFI 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后患侧疼痛与上肢功能对比[（±s），分]

表2 两组治疗前后患侧疼痛与上肢功能对比[（±s），分]

组别VAS治疗前 治疗后t 值P 值UEFI治疗前 治疗后t 值 P 值研究组（n=49）对照组（n=49）t 值P 值4.57±0.50 4.55±0.49 0.200 0.842 1.54±0.20 2.24±0.30 13.590 0.000 36.375 28.144 0.000 0.000 18.30±2.52 18.33±3.03 0.053 0.958 62.50±4.85 55.03±5.47 7.153 0.000 56.608 41.083 0.000 0.000

3 讨 论

乳腺癌是临床常见的恶性疾病，其发病率已高居女性恶性肿瘤首位[6]。乳腺癌的病因尚未明确，普遍认为与月经初潮年龄过早、绝经年龄晚、哺乳时间短、不孕与初次生育年龄晚、 停经后使用雌激素疗法有关，且遗传因素也是其高危因素[7]。目前，外科根治性手术仍是治疗乳腺癌的首选方案，但术后淋巴水肿问题却给患者的康复进程带来了严重的影响。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病机制十分复杂，主要与术中操作损伤了淋巴循环，致使组织液滞留于组织间隙中有关[8]。同时，乳腺癌手术患者巨噬细胞活性缺失，也在一定程度上减弱了清除组织间隙多余组织液的能力。据相关调查显示[9]，乳腺癌术后约40%的患者伴有不同程度的上肢淋巴结水肿，不仅干扰了肢体活动，且会诱发上肢麻木、疼痛、肿胀等问题。 因此，采取有效的措施改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿状况，保障患者的康复质量十分必要。

徒手淋巴引流是以淋巴系统解剖结构为依据的治疗技术，其利用手法按摩刺激淋巴管泵入，缓解淋巴液流动阻力，并将滞留区淋巴液重新导入畅通的淋巴管中，以便改善淋巴肿胀、组织纤维化等问题[10]。 然而，部分研究发现[11]，虽然徒手淋巴引流在一定程度上缓解了乳腺癌术后淋巴水肿程度，但整体开展效果仍有欠缺。 负压淋巴回流促进系统具有高频振动模式，能够活化滞留的组织液、结缔组织上粘连分子蛋白，促进淋巴系统对蛋白质的转运，调节结缔组织胶体渗透压力，继而促使损伤处淋巴液回流[12]。 该文研究结果显示，研究组治疗的总有效率较对照组高（P＜0.05）；两组的VAS、UEFI 评分均优于治疗前，且研究组的VAS 评分低于对照组，UEFI 评分高于对照组（P＜0.01）。上述结果说明徒手淋巴引流与负压淋巴回流促进系统均能够促进淋巴液回流，使滞留的淋巴液重新流入血液，缓解水肿状态，但负压淋巴回流促进系统通过负压抽吸牵拉皮肤，从而拉动与毛细淋巴管和皮肤相连的锚丝、 扩大毛细淋巴管的内皮细胞间隙，促进组织液进入毛细淋巴管并通过前集合淋巴管和集合淋巴管回流，进一步缓解组织僵硬状态，在改善水肿与疼痛的同时也提高了患肢活动功能。

综上所述，负压淋巴回流促进系统可以有效缓解乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿，减轻疼痛程度，促进上肢功能恢复，适于临床推广。