体外冲击波联合系统康复训练对胫骨平台骨折患者术后功能康复的影响

宋焕富，郑宏鼎

（1.枣庄市峄城区峨山镇中心卫生院彩超室，山东枣庄 277300；2.济宁市中医院骨伤科，山东济宁 272000）

胫骨平台骨折是骨科常见疾病，因胫骨平台部位较为特殊，缺乏肌肉包裹保护，在撞击、暴力、压砸等作用下容易发生骨折，且多发生于老年群体[1]。 目前，手术是治疗胫骨平台骨折较为有效的措施，但术后患者活动功能受限，易出现膝关节僵硬、疼痛、膝内翻等并发症，导致骨折愈合变缓[2]。 系统康复训练针对关节功能展开一系列的训练措施， 可调节局部血液循环，缓解骨折部位肿胀，在骨折患者术后恢复中具有重要价值[3]。 但单一采用系统康复训练在促进骨愈合方面具有局限性， 患者术后难以尽早实施康复训练，临床应用受限。体外冲击波主要通过刺激成骨细胞活性，改善骨组织新陈代谢，以促进骨折端愈合[4]。 鉴于此，该研究选择该院2018 年5 月—2020 年5 月收治的74 例胫骨平台骨折术后患者为对象， 通过分组对照， 探讨体外冲击波联合系统康复训练对患者的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的74 例胫骨平台骨折术后患者为研究对象。纳入标准：经影像学检查确诊；精神状态良好，可正常沟通交流；符合手术指征。 排除标准：伴有其他部位骨折者；免疫功能严重障碍者；造血系统异常者。 该研究经医院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。 按随机数字表法将患者分为两组，每组37 例。对照组中男21 例，女16 例；年龄35～67 岁，平均年龄（51.84±6.20）岁；Schatzk-er 分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型10 例。 观察组中男23 例，女14例； 年龄37～68 岁， 平均年龄 （51.92±6.27） 岁；Schatzk-er 分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型8 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用系统康复训练。（1）康复训练宣教：术后采用视频、图文结合方式告知患者关节康复训练的重要性，取得患者的高度配合。 （2）肌力训练：术后第1天指导患者取仰卧位，伸直患肢，股四头肌收紧，压膝，每次10 s， 间歇10 s 后重复进行，10 min/组，4 组/d；术后第2～3 天开始，指导患者取仰卧位，足尖朝上，伸直膝关节，绷紧大腿肌肉，缓慢向上抬起，待腿与床夹角超过40°时保持姿势，直到力竭后放下，休息3～5 s，再次重复上述动作，5～10 次/组，3～5 组/d。 （3）患肢关节训练： 术后根据患者恢复情况开展主动屈伸膝训练，首先指导患者在床上将患肢膝关节活动至最大角度时，坚持15 s，休息30 s 后，再次重复训练，逐渐耐受后，开始在床边行屈伸膝训练，10 次/组，4 组/d。 （4）关节负重训练：术后第3 周开始，在家属及双拐辅助下鼓励患者下地行走，首先在病房内行走10 min，逐渐过渡至病房外靠墙走10 min、上下楼梯2 层；术后第5 周开始，训练患者去掉健侧拐，使用单拐行部分负重；术后1～2 个月后，行X 片检查患者骨折部位愈合情况， 以此为据指导患者逐渐摆脱拐杖自行行走，行走距离、时间均以患者耐受程度为度缓慢增加。 持续训练6 个月。

观察组在对照组基础上加用体外冲击波干预。使用体外冲击波治疗仪[安阳市翔宇医疗设备有限责任公司，型号：SHOCK MASTER-500，豫食药监械（准）字2011 第2260317 号]，患者取仰卧位，确定骨折部位，并依据骨折范围确定冲击波点，随后将探头沿与水平垂直角度贴近冲击波点， 并涂抹适量耦合剂，确保探头与耦合剂紧密结合； 启动仪器， 冲击能量4.5 bar，冲击次数2 000 次，冲击频率10～15 MHz，能量强度为0.16 mJ/mm2， 并根据患者耐受情况及时调整参数。 1 次/周，持续训练6 个月。

1.3 观察指标

（1）术后膝关节功能康复情况：于术前、术后6 个月采用美国特种外科医院膝关节评分 （hospital for special surgery knee score，HSS）评估，分值为100 分，包括关节活动度、功能等，分数越高则表示膝关节功能康复效果越佳。

（2）肌力恢复情况：于术后6 个月采用徒手肌力评定（manual muscle testing，MMT）分级进行评估，以能抗最大阻力，完成全关节范围的运动为5 级（优）；以能对抗阻力，且能完成全范围活动，但阻力达不到5 级水平为4 级（良）；以能对抗重力，且能完成全范围活动，但不能抗任何阻力为3 级（尚可）；以消除重力的影响, 能完成全关节活动范围的运动为2 级（差）；以触诊发现有肌肉收缩，但不引起任何关节活动为1 级（微缩），以肌肉无任何收缩为0 级（零）。

（3）胫骨平台内翻角（tibial plateau angle，TPA）及后倾角（posterior slope angle，PSA）度数：于术后1、6个月复查患者膝关节正侧位X 线片， 测量TPA、PSA度数。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；以百分率（%）表示计数资料，用χ2检验；等级资料采用秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后膝关节功能康复情况组间对比

两组术前的HSS 评分相比， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 两组术后6 个月的HSS 评分均高于术前，且观察组高于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后膝关节功能康复情况比较[（±s），分]

表1 两组术后膝关节功能康复情况比较[（±s），分]

组别术前术后6 个月t 值 P 值对照组（n=37）观察组（n=37）t 值P 值57.89±5.23 57.64±5.18 0.207 0.837 74.19±5.01 85.38±5.12 9.502 0.000 13.690 23.167 0.000 0.000

2.2 肌力恢复情况组间对比

术后6 个月， 观察组的MMT 分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组肌力恢复情况比较[n（%）]

2.3 TPA、PSA 组间对比

术后6 个月， 两组的TPA 小于术后1 个月，PSA大于术后1 个月， 且观察组术后1、6 个月的TPA 均小于对照组，PSA 均大于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组TPA、PSA 比较[（±s），°]

表3 两组TPA、PSA 比较[（±s），°]

注：与同组术后1 个月比较，aP＜0.05

组别TPA术后1 个月 术后6 个月PSA术后1 个月 术后6 个月对照组（n=37）观察组（n=37）t 值P 值85.26±6.38 82.14±5.79 2.203 0.031 78.92±5.75a 74.15±4.26a 4.055 0.000 6.10±1.48 7.24±2.16 2.648 0.010 9.14±2.11a 10.77±2.31a 3.169 0.002

3 讨 论

胫骨平台为膝关节重要的负荷结构，一旦发生骨折，会使内外平台受力不均，导致膝关节功能异常[5-6]。手术是治疗胫骨平台骨折的重要措施，可恢复关节解剖结构，但术后骨折愈合时间较长，患者往往伴有长时间的疼痛，影响膝关节活动，可能出现关节黏连、肌肉萎缩等并发症，影响预后。

研究发现， 胫骨平台TPA、PSA 的变化与膝关节活动度联系密切， 当胫骨平台发生骨折时，TPA、PSA度数会偏移[7-8]。 该研究结果显示，观察组术后HSS 评分高于对照组，MMT 分级优于对照组，TPA 小于对照组，PSA 大于对照组（P<0.05），提示体外冲击波联合系统康复训练在改善胫骨平台骨折患者术后膝关节功能、 提高肌力、 矫正TPA 及PSA 方面具有重要价值。 原因在于，系统康复训练通过指导患者进行肌力训练、患肢关节训练、早期负重，可促进血液循环，减轻肢体肿胀，提高肌力，改善膝关节活动度，进而达到促进膝关节功能恢复的目的[9]。 体外冲击波通过将能量作用于骨组织，促进新生成骨细胞的分化，增加局部血运，改善微环境，直接促进新生骨痂有序生长，在胫骨平台骨折患者术后骨折愈合方面起着至关重要的作用[10]。 同时，体外冲击波可刺激局部神经感受器，在强烈的刺激下改变肌细胞活动，确保患者尽早进行活动，增强肌力。 将体外冲击波和系统康复训练联合应用，可充分发挥协同作用，进一步提升组织修复能力，加快骨折愈合，降低瘢痕组织对关节的限制，促使患者早期展开功能锻炼，可更好地矫正TPA、PSA，以尽快恢复关节功能。 然而该研究纳入样本量不足，可能对试验结果可信度、准确性造成一定的影响，临床仍需完善试验设计，扩大样本量，以证实体外冲击波联合系统康复训练对胫骨平台骨折患者术后功能康复的影响。

综上所述，体外冲击波联合系统康复训练应用于胫骨平台骨折患者术后效果理想， 可有效增强肌力，矫正TPA、PSA，促进关节功能恢复。