腹腔镜联合纤维胆道镜治疗老年胆总管结石对患者术后疼痛及胃肠功能恢复的影响

张中华

（涟水县中医院普外科，江苏涟水 223400）

胆总管结石是常见的消化系统疾病，根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石，原发性胆囊结石是因胆道感染、胆汁淤积等导致胆总管内形成的结石，继发性胆囊结石则是经胆囊管进入胆总管的结石，如未得到及时治疗，可引发胆道出血甚至造成急性化脓性胆管炎，严重威胁患者健康[1-2]。 开腹取石术是治疗该病的传统手术方法，术式成熟，但有较高的感染、出血等并发症发生风险，且对腹腔环境扰动大，患者术后胃肠功能恢复缓慢。老年患者手术耐受能力弱，身体机能降低，因此开腹手术风险更高[3]。近年来，腹腔镜、胆道镜在胆总管结石治疗中已经有了较多应用，联合应用可有效减少手术对患者的创伤以及腹腔环境的干扰，患者术后恢复快[4]。为进一步讨论腹腔镜联合纤维胆道镜治疗老年胆总管结石的价值， 该次研究选择该院2017 年4 月—2020 年10 月收治的老年胆总管结石患者80 例， 通过随机分组对照，探讨腹腔镜联合纤维胆道镜与开腹手术的效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择该院收治的80 例老年胆总管结石患者为研究对象。纳入标准：（1）符合胆总管结石的诊断标准[5]；（2）年龄在60 岁以上；（3）认知功能正常；（4）对研究知情同意。排除标准：（1）手术禁忌症者；（2）既往腹部手术史者；（3）凝血功能异常或长期使用抗凝药者；（4）合并心脑血管疾病者。该研究已获得医院医学伦理委员会批准。 将患者按照随机数表法分为两组。 对照组40 例，男22 例，女18 例，年龄60～78（71.20±4.25）岁；病程1～21（12.03±4.18）年。 试验组40 例，男23例，女17 例，年龄60～79（70.85±4.33）岁；病程1～22（12.14±4.25）年。 两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用开腹取石手术治疗。 术中全身麻醉，患者头高脚低仰卧位，于右肋缘下斜切口10～20 cm 处逐层切开肌肉组织后进行胆囊、胆总管探查，对胆囊颈管以及动脉进行游离、结扎，完成胆囊剥离切除后，对出血点止血，充分暴露胆总管并提起，于前壁剪开1.0～1.5 cm 的切口，置入OIF-HP66 型纤维胆道镜（上海欧太医疗器械有限公司， 沪械注准20182220233）探查，将小结石用钳子取出，大结石夹碎后取出，生理盐水冲洗胆总管， 无残留结石后置入T 管并缝合切口，通过T 管注入氯化钠注射液，如切口无渗漏即缝合满意，在小网膜孔常规放置引流管，检查确认无活动性出血后进行关腹操作。

试验组则采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗。术中麻醉、体位同对照组。 腹腔镜使用腹腔镜外科成套手术器械（杭州光典医疗器械有限公司，型号：221，浙械注准20152020634）。 于脐下行1 cm 切口，置入穿刺套管建立气腹，再用腹腔镜探查腹腔、胆囊、胆总管。将穿刺套管分别置入于腹部正中线剑突下3 cm、右锁骨中线右肋缘下3 cm、右腋前线肋缘下。 探查胆囊大小，进行胆囊三角区解剖，分辨胆囊管及动脉，确认胆总管、左右肝管、胆囊管的位置，于胆囊管近端、胆囊动脉近端进行夹闭，并在距胆总管0.5 cm 位置用T型剪刀剪开，经过切口胆道镜探查，吸出泥沙样结石并进行冲洗，对较大结石用取石网篮取出，胆道镜探查确认十二指肠乳头开闭良好、胆总管以及左右肝管畅通之后，置入T 管，用3-0 可吸收线连续缝合，检查无渗漏后，提起胆囊，在距离胆总管3 mm 位置夹闭，剥离胆囊并对胆囊床彻底止血，切除并取出胆囊，检查无胆瘘及活动性出血后进行冲洗腹腔，待洗出液清亮后，即可在小网膜孔附近置橡胶引流管，经右腋前线肋缘下戳孔引出并固定。 排除腹腔二氧化碳气体、撤镜，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

（1）两组手术相关指标比较：记录两组的术中出血量、手术时间及住院时间。

（2）两组疼痛与胃肠功能恢复情况比较：疼痛指标设定为疼痛持续时间、疼痛评分。疼痛持续时间以停用镇痛药物时间计算；于术后6 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者的疼痛程度，分值范围为0～10 分，分值越高表示疼痛越严重。胃肠功能指标设定为肠鸣音恢复时间、 排气时间、排便时间，评估肠鸣音恢复时间时，每30 min 听诊1 次进行判定；排气时间、排便时间以患者告知时间为准。

（3）两组并发症比较：记录两组的胆瘘、继发出血及切口感染发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料如并发症等以[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料如手术相关指标、胃肠功能恢复情况等以（±s）表示，用t 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的手术相关指标比较

两组的手术时间进行比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组的术中出血量（36.31±5.92）mL 小于对照组，住院时间（7.02±1.10）d 短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别手术时间（min）术中出血量（mL） 住院时间（d）对照组（n=40）试验组（n=40）t 值P 值112.87±15.25 116.10±16.08 0.922 0.360 118.42±18.94 36.31±5.92 26.170 0.000 9.11±1.38 7.02±1.10 7.490 0.000

2.2 两组的疼痛与胃肠功能恢复情况比较

试验组术后的VAS 评分（2.82±0.62）分小于对照组，疼痛持续时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均较对照组时间短，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组疼痛与胃肠功能恢复情况比较（±s）

表2 两组疼痛与胃肠功能恢复情况比较（±s）

组别疼痛持续时间（h）VAS（分）肠鸣音恢复时间（h）排气时间（h） 排便时间（h）对照组（n=40）试验组（n=40）t 值P 值18.26±3.35 14.10±2.24 6.529 0.000 4.10±1.85 2.82±0.62 4.149 0.000 20.53±4.46 12.86±3.17 8.865 0.000 36.22±8.17 27.40±7.25 5.107 0.000 49.38±7.57 36.12±6.32 8.504 0.000

2.3 两组并发症发生率比较

两组的并发症发生率进行比较，试验组的低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨 论

胆总管结石是普外科常见疾病， 发生率很高，临床以手术治疗为主。老年胆总管结石患者由于自身机体状态影响，开刀、麻醉等手术过程的耐受能力很差，术后恢复需要较长时间[6]。 开腹取石术是治疗胆总管结石的经典术式，可充分暴露结石位置，能够有效清除结石，但手术切口大，术中出血量多，术后需要较长时间卧床休息，且对腹腔环境存在一定干扰，手术风险高，恢复缓慢，故有必要探讨更为安全、可靠的手术方法[7]。近年来，内镜在胆囊疾病的治疗中已经有了广泛的应用，采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石，具有微创术式的优势，手术切口小，对患者的损伤小，术中出血量少，有利于减轻患者的应激反应，术后疼痛更为轻微[8-9]。 此外，采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗，能够维持相对封闭的腹腔环境，对胃肠的扰动更小，且由于切口小，患者术后能够早期进行活动，这对促进患者胃肠功能的恢复有明显价值[10]。 该次研究中，两组的手术时间进行比较，无统计学差异，原因可能是开腹手术在关腹环节需要较长时间，而腹腔镜下手术在探查、 胆管缝合等方面需要花费较多时间，故整体时间差异不大。 而试验组的术中出血量、住院时间均小于对照组（P＜0.05），则说明腹腔镜联合纤维胆道镜治疗对患者损伤小，患者术后康复更快。 试验组术后的疼痛评分均小于对照组，疼痛持续时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间均短于对照组（P＜0.05），则提示腹腔镜联合纤维胆道镜治疗，患者术后疼痛更轻微，胃肠功能恢复更快。 两组的并发症发生率比较， 试验组的低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），说明内镜辅助下手术的安全性更高，可降低患者并发症发生风险。这是因为内镜辅助下治疗切口小，故感染风险低，而在术中缝合以及止血时，通过内镜的放大作用，可实现精准操作，故而可控制并发症发生风险。

综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗老年胆总管结石较开腹取石治疗效果更好， 对患者损伤小，术后疼痛轻微且持续时间短，胃肠功能恢复快，并发症风险低，有利于患者康复，值得推广。