骨科康复一体化模式对全膝关节置换术后患者膝关节活动度及功能恢复的影响

马金聚，程贵元

（1.山东省高密市中医院创伤骨科，山东潍坊 261500；2.山东省高密市中医院疼痛骨病科， 山东潍坊 261500）

膝骨性关节炎以关节软骨变性、破坏及骨质增生为主要特征，患者活动受限，对其日常生活造成严重影响[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）可利用人工材料制作的假体替代患者的膝关节，改善膝关节病变引起的关节畸形、活动受限情况，但术后需给予患者有效的康复治疗，以提高康复效果[2]。 目前国内已广泛开展TKA 术后康复，但手术与康复方案衔接不紧密， 导致膝关节功能无法得到最大程度的恢复，影响手术疗效。骨科康复一体化模式由骨科主治医师、康复治疗师及康复师共同指导，能够将手术治疗及康复训练有效结合起来，提供给患者全面、有效的康复方案[3]。 基于此，该研究选取该院2019 年5 月—2020 年5 月收治的108 例TKA 患者为对象，通过分组对照，分析骨科康复一体化模式对患者术后膝关节活动度及功能恢复的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的108 例TKA 患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊治指南(2007 年版)》[4]中膝骨关节炎的相关诊断标准；（2）均符合TKA 手术指征；（3）既往未进行过相关手术；（4）基本认知、交流能力无障碍。排除标准：（1）伴有感染性疾病；（2）严重器质性疾病；（3）术后感染导致无法进行功能锻炼；（4）凝血功能障碍；（5）合并多种内科疾病。该研究经医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情并签署同意书。 按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组54 例。对照组男28 例，女26 例；年龄48～72 岁，平均年龄（60.52±3.97）岁；病程1～6 年，平均病程（3.51±0.58）年；置换侧别：单侧42 例，双侧12 例。 观察组男29 例， 女25 例； 年龄48～73 岁， 平均年龄（60.64±3.89）岁；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.63）年；置换侧别：单侧40 例，双侧14 例。 比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规干预。（1）术前：护士以口头形式对患者进行健康宣教， 告知其疾病相关知识及手术注意事项，评估其心理状态，并针对其不良情绪予以持续性疏导。（2）术后：护士教会患者及其家属辅助工具的使用方法及常规功能锻炼方法， 并给予其抗感染治疗；给予患者饮食指导，要求患者家属帮助患者合理规划饮食方案， 并告知患者及家属出院后的相关注意事项，叮嘱患者及时复诊。 干预时间为6 个月。

1.2.2 观察组

采用骨科康复一体化模式干预。（1）术前：①综合评估：由骨科主治医师、康复师、康复治疗师共同参与评估，主要内容包括各项常规检查、临床症状、既往病史及感觉运动情况。 ②健康宣教：告知患者及家属手术方式、 术后伴有的相关并发症及康复训练方案，以提高患者的治疗自信心。康复治疗师引导患者预先进行功能训练，包括肌力训练、体位变换、踝泵训练、感觉训练、直腿抬高训练等，并告知其辅助器的正确使用方法。③心理干预：告知患者既往手术成功案例，以消除其恐惧的心理。（2）手术当日：患者返回病房后即实施康复训练，以促进血液循环、组织代谢，减少并发症。具体训练内容包括：①良肢摆放：在患者手术一侧小腿部位垫软枕，抬高下肢，需保持膝关节过伸，使其悬空，并利用肢体重力，达到过伸练习的目的，10～15 min/次，3 次/d。 ②按摩：康复治疗师指导康复师对患者腰背部及肢体进行按摩，以促进血液循环，缓解疼痛感，5～10 min/次，2 次/d。 ③呼吸训练：患者麻醉苏醒后即可进行呼吸训练，5～10 min/次，3 次/d。 术后6 h可逐步抬高床头使患者适应坐位。 （3）术后1 d：继续上述相关训练，可增加股四头肌、臀肌等长收缩训练及直腿抬高训练，5 min/次，3 次/d； 床上及床边被动伸屈膝训练，5 min/次，2 次/d；站立训练，5 min/次，2次/d； 指导患者在拐杖或辅助器帮助下进行步行训练，10～20 min/次，2 次/d。 （4）术后2 d：继续上述训练，增加生活能力训练及坐位屈膝训练，5 min/次，3次/d。 （5）术后3 d 至出院：继续上述训练，可根据患者的耐受情况适当调整训练强度， 增加上下楼梯训练，10～15 min/次，2～3 次/d； 下床活动后患者需保持平卧位， 抬高下肢并做踝泵运动，5 min/次，2 次/d。（6）出院指导：康复师指导患者家属合理规划患者的饮食方案，保持适宜体质量；根据患者耐受情况帮助其进行合理运动，防止其产生劳累感。 叮嘱患者定期到医院复诊。 干预时间为6 个月。

1.3 观察指标

（1） 膝关节主动活动度 （active range of motion，AROM）：干预前、干预后采用量角器进行测量，角度越大则表示膝关节活动度越佳。

（2）膝关节功能：干预前、干预后采用膝关节美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分表进行评估， 包括6 个项目， 分别为疼痛（30分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、稳定性（10 分）、功能（22 分）、屈曲畸形（10 分），总分100 分，评分越高则表示膝关节功能越好[5]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组AROM 比较

干预前， 两组AROM 比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组AROM 均大于干预前，且观察组AROM 大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组AROM 比较[(±s)，°]

表1 两组AROM 比较[(±s)，°]

组别干预前干预后t 值 P 值对照组（n=54）观察组（n=54）t 值P 值98.93±21.48 102.07±20.47 0.778 0.439 109.22±8.97 121.52±5.86 8.436 0.000 3.248 6.713 0.002 0.000

2.2 两组膝关节功能比较

干预前，两组各项HSS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组疼痛、活动度、肌力、稳定性、功能及屈曲畸形评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组HSS 评分比较[(±s)，分]

表2 两组HSS 评分比较[(±s)，分]

组别对照组（n=54）观察组（n=54）t 值P 值疼痛干预前 干预后活动度干预前 干预后肌力干预前 干预后稳定性干预前 干预后功能干预前 干预后屈曲畸形干预前 干预后11.69±1.51 11.34±1.48 1.216 0.227 23.40±2.33 27.39±1.80 9.958 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.246 0.806 14.27±1.55 15.41±1.75 3.583 0.001 3.44±0.49 3.42±0.43 0.225 0.822 6.75±0.77 7.89±0.84 7.352 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.404 0.687 7.23±0.77 8.44±0.96 7.225 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.116 0.908 14.38±1.75 15.86±1.84 4.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.314 0.754 6.73±0.72 8.33±0.87 10.411 0.000

3 讨 论

TKA 是目前临床治疗由多种疾病引起的膝关节病变的有效方式，能够纠正患者关节畸形，改善膝关节功能[6]。 但TKA 后患者缺乏系统化、规范化的功能训练，易引起感染并发症，影响手术疗效，不利于术后恢复。 因此，临床需于患者术后早期实施有效的康复训练，以促进膝关节功能恢复，减少并发症。

在常规康复干预中， 手术与康复之间缺乏衔接，康复时机及训练方式尚未形成一定规范，无法最大程度地恢复患者的膝关节功能，应用效果有限[7]。骨科一体化康复模式由专业医疗团队组成，可针对患者差异调整康复方案，能够避免不规范锻炼耽误患者最佳恢复期，减少术后相关并发症，加快康复进程。骨科康复一体化模式强调术后尽早进行康复训练，由康复科及骨科医师共同参与制定干预方案，纳入多种治疗方式，以最大程度提高手术疗效，促进膝关节功能恢复[8]。在患者入院后即对其进行健康宣教、体位训练及心理干预，提高患者及家属对疾病及手术的认知水平，以增强患者治疗自信心，提高其依从性。采用TKA 治疗的患者多为老年人，身体素质较差，故康复训练需由简至难，同时还需评估患者不同阶段的心理状态，以循序渐进的方式实施各阶段针对性训练。手术当日即开始指导患者进行良肢摆放、按摩及呼吸训练，控制肢体下垂时间，可减少软组织淤血量，促进血液循环，加快组织代谢速度，进而减轻术后肢体肿胀及疼痛。 术后康复治疗师立即指导患者进行早期康复训练，并加强与骨科主治医生的沟通，定期评估患者的康复效果，不断调整康复方案，有助于循序渐进地帮助患者改善关节畸形，增强关节稳定性，促进关节功能恢复[9-10]。该研究结果显示，观察组干预后AROM 大于对照组，疼痛、活动度、肌力、稳定性、功能及屈曲畸形评分均高于对照组（P＜0.05），表明骨科一体化康复模式对改善TKA 患者术后膝关节功能、减轻疼痛效果确切。但该研究样本容量较少， 研究结果存在一定局限性，未对中长期的干预效果进行随访研究，故后续需延长随访观察时间， 进一步研究骨科康复一体化模式对TKA 后患者的整体干预效果，以提供较优借鉴。

综上所述， 骨科康复一体化模式能够缓解TKA后患者的疼痛程度，扩大关节活动度，改善膝关节功能，具有推广应用价值。