水中步行训练对胫骨平台骨折术后患者膝关节功能及肌力恢复的影响

罗昌禄，王连，徐远坤

（1.贵州省人民医院康复医学科，贵州贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院骨科，贵州贵阳 550001）

胫骨平台骨折多由外力作用引起，局部会出现明显疼痛、畸形及活动障碍等症状，若不及时接受治疗，延迟的关节活动会造成关节永久性僵硬，严重影响膝关节结构及功能[1]。 目前临床针对胫骨平台骨折以手术治疗为主，主要目的在于保存关节活动度、重建关节稳定性，但术后患者血流不畅，易加重关节肿胀、疼痛症状，不利于术后恢复[2]。 既往，术后通常予以患者常规肌肉力量、 关节活动度训练以及持续被动运动，虽然能够在一定程度上降低膝关节粘连风险，但作用有限[3]。 水中步行训练通过借助水的特性，在水浮力的作用下减轻下肢负荷，且水按摩及热效应有利于患肢功能恢复，加快康复进程[4]。基于此，该研究选取该院2019 年5 月—2020 年8 月收治的106 例胫骨平台骨折术后患者为对象，通过分组对照，分析水中步行训练对患者膝关节功能及肌力恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的106 例胫骨平台骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）符合胫骨平台骨折的诊断标准[5]；（2）均行手术治疗；（3）认知、沟通无障碍；（4）站立及步行能力正常。排除标准：（1）伴有其他部位骨折；（2）其他原因引起的膝关节功能障碍；（3）凝血功能异常；（4）严重心脑血管疾病；（5）肺部感染。 该研究经医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。 按照随机数字表法将患者分为对照组 （53 例） 和观察组（53 例）。 对照组男26 例，女27 例；年龄32～85 岁，平均年龄（58.27±2.98）岁；骨折分型：I 型19 例，II 型26例，III 型5 例，IV 型3 例。 观察组男29 例，女24 例；年龄33～82 岁，平均年龄（58.31±2.85）岁；骨折分型：I型20 例，II 型24 例，III 型6 例，IV 型3 例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

接受常规肌肉力量、关节活动度训练以及持续被动运动。 （1）常规肌肉力量、关节活动度训练：①第一阶段（术后1～3 d）：术后第1 天护士引导患者进行踝关节主动屈伸、股四头肌训练，根据其耐受程度逐步过渡至直腿抬高训练，5～10 min/次，2～3 次/d。 ②第二阶段（术后4～14 d）：护士在第一阶段训练基础上引导患者坐于床边进行屈伸膝训练，并辅助其在拐杖支撑下下床缓慢行走，不予患肢负重，5～10 min/次，3 次/d。③第三阶段（复查随访阶段）：护士于患者出院前1 d发放训练手册，要求其居家根据手册内容自行进行肌肉力量及关节活动度训练，10 min/次，2～3 次/d，并根据其耐受情况决定是否负重。（2）持续被动运动：于术后第1 天开始，遵循早期、无痛及持续三个原则，训练前均使用红外线治疗仪（徐州市信达医疗电子设备有限公司，型号：XD-3000B+，苏械注准20152260213）照射患者膝关节，时间为30 min，初始关节活动范围为0～40°， 然后根据患者耐受程度逐渐增加活动范围，每日增加度数为10°，以1 min 运动速率为1 个循环，60 min/次， 训练结束后均对膝关节进行冰敷，时间为30 min/次，2 次/d。 干预时间为3 个月。

1.2.2 观察组

在对照组基础上接受水中步行训练。在该训练过程中护士需指导患者维持正确姿势，收腹挺胸，步行幅度不可过大， 步行速度根据患者具体情况由慢至快，循序渐进增加，水位从患者C7 逐渐降低至髂前上棘， 在腋下绑缚游泳圈以预防跌倒呛咳情况发生。早期行走可借助扶手、双杠等物体，在患者熟悉该训练方法及注意事项以后，可逐渐过渡至脱离辅助物进行慢走、快走、慢跑等，水温控制在35℃左右，30 min/次，1 次/d，5 次/周。 干预时间为3 个月。

1.3 观察指标

（1）膝关节功能：干预前、干预后采用膝关节美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分表进行评估， 包括6 个维度， 分别为疼痛（30分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10 分）及稳定性（10 分），总分100 分，评分越高则表示患者的膝关节功能越强[6]。

（2）肌力恢复情况：干预前、干预后采用徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）进行评估，采用0～5 级评分法， 参照Kendall 百分比法将其转换为0～100 分，0 级代表肌肉无任何收缩， 相当于正常肌力0%，1 级代表肌肉轻微收缩，相当于正常肌力10%，2级代表在减重状态下可做全范围关节运动，相当于正常肌力25%，3 级代表能够抗重力做全范围关节运动，但不能抗阻力，相当于正常肌力50%，4 级代表能抗重力，并可抵抗部分阻力进行运动，相当于正常肌力75%，5 级代表可抗重力， 并能够完全抵抗阻力进行运动，相当于正常肌力100%[7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组膝关节功能比较

干预前，两组各项膝关节HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 干预后， 观察组各项膝关节HSS 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组膝关节功能比较[(±s)，分]

表1 两组膝关节功能比较[(±s)，分]

组别对照组（n=53）观察组（n=53）t 值P 值疼痛干预前 干预后功能干预前 干预后活动度干预前 干预后肌力干预前 干预后屈曲畸形干预前 干预后稳定性干预前 干预后11.39±1.51 11.34±1.48 0.172 0.864 23.40±2.33 27.39±2.80 7.974 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.115 0.909 14.38±1.75 15.86±1.84 4.243 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.244 0.808 14.27±1.55 16.41±1.75 6.664 0.000 3.44±0.49 3.42±0.43 0.223 0.824 6.75±0.77 7.89±0.84 7.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.311 0.756 6.73±0.72 8.33±0.87 10.315 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.400 0.690 7.23±0.77 8.44±0.96 7.158 0.000

2.2 两组肌力恢复情况比较

干预前， 两组MMT 分级Kendall 百分比法评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 干预后， 两组MMT 分级Kendall 百分比法评分均高于干预前，且观察组MMT 分级Kendall 百分比法评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组MMT 分级Kendall 百分比法评分比较[(±s)，分]

表2 两组MMT 分级Kendall 百分比法评分比较[(±s)，分]

组别干预前干预后t 值 P 值对照组（n=53）观察组（n=53）t 值P 值45.21±4.32 44.52±4.31 0.823 0.412 57.52±4.55 60.17±4.50 3.015 0.003 14.284 18.285 0.000 0.000

3 讨 论

胫骨平台骨折易合并软组织损伤， 造成关节囊、股四头肌萎缩，瘢痕广泛粘连，增加术后关节僵硬、关节炎发生风险，影响患者的生活质量[8]。 因此，术后需对患者尽早实施康复训练， 以降低并发症发生率，促进膝关节功能恢复。

传统常规康复训练能够在一定程度上减少关节囊挛缩及瘢痕形成，促进组织修复、愈合，改善临床症状，但易增加患者疼痛感，导致其依从性降低，阶段性康复效果有限[9]。持续被动运动遵循早期、无痛及持续三个原则，于患者术后第1 天即开始指导其进行被动运动训练，在不增加患者疼痛基础上合理调整运动强度，以循序渐进的方式，持续干预至患者康复，不断改善膝关节功能。持续被动运动可以刺激具有双重分化能力的细胞不断向关节软骨处转化，并能够预防患者发生免疫性功能损害， 有利于促进病灶组织血液循环，提高关节软骨代谢能力，加快恢复进程。水的物理性质包括热力学、流体静力学及动力学特性，水温热效应能够增强酶活性，促进淤血吸收，且水温及水压共同作用能够有效减轻关节肿胀程度， 改善血液循环，减轻疼痛[10]。 患者在进行水中步行训练过程中会在浮力影响下达到减重训练的效果，有利于降低肢体部分肌群收缩负荷， 进而减轻站立及步行时的负荷，避免早期在地面行走引起的负重过量的情况发生。水应力作用能够加强骨生长， 适宜负重可促进骨痂形成，加快骨折恢复。 与地面相比，水中运动阻力较大，能够增加患者在训练过程中的能力消耗， 增强肌力，提高平衡能力。 该研究结果显示，观察组干预后各项膝关节HSS 评分均高于对照组，MMT 分级Kendall百分比法评分高于对照组（P＜0.05），表明胫骨平台骨折术后患者采用水中步行训练，可有效改善其膝关节功能，促进肌力恢复。

综上所述，水中步行训练在胫骨平台骨折术后患者中的应用效果显著，能够增强其肌力，改善膝关节功能。