中药联用外治法治疗儿童腺样体肥大临床疗效*

山东省潍坊市中医院 山东潍坊 261000

儿童腺样体肥大（Child adenoid hypertrophy，CAH）随着周围生活环境的变化，已然成为儿科的常见病、多发病。且CAH 的发病率正逐年上升，有报道某些地区已经高达29.9%[1]。腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁的交界，反复呼吸道感染等慢性炎症作用于腺样体致使病理性增大，常常表现为睡觉时鼻塞、打鼾，甚者张口呼吸，一旦不及时规范地进行治疗，久之可形成特殊的“腺样体面容”，严重者可出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝等现象。长期的呼吸道阻塞甚至诱发肺扩张不良、肺换气欠佳，易引起肺动脉压升高、肺源性心脏病。对患儿的生活质量造成严重影响的。在治疗CAH 方面，相较于西医手术治疗，中医有着从根本上提高免疫及减少复发的优势。通过长期的临床实践，形成了行之有效的散结化痰缩腺方，再配合穴位按摩用于治疗CAH取得了很好临床疗效。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照2011 版《实用小儿耳鼻咽喉科学》[2]中CAH 的西医诊断标准.参照1998 年的《中医病症诊断疗效标准》及《中医耳鼻咽喉口腔科学》[3]，并结合临床制定的诊断及痰瘀互结证辨证标准。

1.2 纳入标准 年龄3～13 岁，符合CAH 的诊断及辩证标准；受试者的监护人签属知情同意书，并能够配合者。

1.3 排除标准 排除IV 度腺样体大小严重影响睡眠者，排除由于严重的鼻中隔偏曲、肥胖、鼻息肉、喉部及气管疾病等原因所致呼吸不畅者；排除伴有严重的肝、肾疾病，心血管疾病，内分泌疾病等其他系统疾病者。

2 一般资料

来自2018 年07 月～2020 年06 月的潍坊市中医院儿科门诊符合研究标准90 例CAH 患儿。采用随机数字表法随机分为3 组，中医内外合治组30 例，其中男17 例，女13 例；年龄平均（5.23±1.71）岁，中医内治组30 例，其中男18 例，女12 例；年龄平均（5.07±1.96）岁。对照组30 例，其中男18 例，女12 例；年龄在平均（5.27±2.05）岁。在性别、年龄方面比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

3 治疗方法

3.1 内外合治组 散结化痰通窍方（陈皮9g，浙贝母6g，莪术6g，山慈菇3g，鹅不食草9g，白芷9g，蝉蜕6g，炒白芍6g，煅牡蛎10g，茜草10g，地龙6g，甘草3g 等，采用中药免煎配方颗粒剂（北京康仁堂药业有限公司），2+～3 岁，0.5 剂/d；3+～6 岁，2/3 剂/d；6+～14 岁，1 剂/d。均分两次服用。餐后温服。穴位按摩（双手食指指肚置于鼻翼两旁的迎香穴，鼻吸口呼，吸气时向外、向上揉搓，呼气时向里、向下揉搓，后食指指肚，顺时针、逆时针各连做8 次；捏脊10 次，擦脊背“工字型”100 次），2 次/d。疗程为2 月。

3.2 中药内服组 散结化痰通窍方（同上），2+～3岁，0.5 剂/d；3+～6 岁，2/3 剂/d；6+～14 岁，1 剂/d。均分两次服用。餐后温服。连续服用2 月。

3.3 对照组 孟鲁司特咀嚼片片（厂家：杭州默沙东制药有限公司，批号：国药准J20130054），年龄≦5 岁，4mg/次，1 次/d；年龄＞5 岁，5mg/次，1 次/d，餐后温服。连续服用2 月。

4 观察指标

①将主要症状、次要症状、伴随证候积分按其程度的轻重程度分级进行计分。主要症状（鼻塞程度、打鼾程度、张口呼吸、睡眠质量）根据其严重程度分3级，分别以2、4、6 计分，次要症状（盗汗自汗、听力减退、鼻流涕、反应迟钝、注意力不集中、感冒次数、中耳炎次数、支气管次数、腺样体面容）根据程度分3 级，分别以1、2、3 计分。②分别于治疗前与治疗后（2 个月），采用1999 年Franco RA Jr 等制定的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量问卷调查表[4]。CAH 患儿家长根据儿童状况及自我感受进行问卷调查，内容包括睡眠障碍、情绪症状、身体症状、白天状况、监护人影响程度5 个方面，根据症状发生的频率或程度分为7 级：没有、几乎没有、很少、有时、常有、多半有、绝对有分别记为1～7 分，总评分为18 项评分之和。

5 疗效评价标准

5.1 疾病疗效评价标准 治愈：临床症状消失，无明显张口呼吸、打鼾，其它临床症状消失或者明显好转，及评分比值下降大于等于95%；显效：临床症状明显减轻。感冒后可出现张口呼吸、打鼾，经治疗后恢复正常，其它临床症状消失或者好转，评分比值大于70%小于等于94%；有效：临床症状减轻。间断出现张口呼吸、打鼾，感冒后明显，其它临床症状消失或好转，及评分比值下降大于等于30%小于等于70%；无效：临床症状无明显缓解，其他临床症状无改善或加重，及评分比值下降不足30%。

5.2 中医证候疗效评价标准 治愈：中医症状体征全部消失，证候分值累计下降大于等于95%；显效：证候分值累计下降大于等于70%小于等于94%；有效：证候分值累计下降大于等于30%小于等于70%；无效：证候分值累计下降不足30%。

6 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件分析，计量资料组间比较，符合正态分布用组间t检验，方差相齐者用t 检验，方差不齐者用校正t检验；不符合正态分布者用非参数分析。计数及等级资料：采用频数（构成比）进行统计描述，等级资料组间比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。相关性分析数据不符合正态分布，采用Spearman 秩相关进行分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结果

1 3 组患儿临床总疗效比较

疾病总疗效比较，内外合治组均明显优于对照组（P＜0.01），中医内治组均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2 3 组患儿中医证候疗效比较

中医证候疗效比较，内外合治组均明显优于对照组（P＜0.01），中医内治组均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 3 组患儿各主症积分治疗前后及组间比较

主要症状积分（鼻塞程度、打鼾程度、张口呼吸、睡眠质量）治疗后均明显优于治疗前（P＜0.01），且治疗后内外合治组、中医内治组各主症均明显优于对照组（P＜0.01）。见表3。

4 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较

各组次要症状积分治疗前后均有统计学差异（P＜0.05）。在鼻流涕、腺样体面容方面，内外合治组明显优于对照组（P＜0.01）。在盗汗自汗、感冒次数、中耳炎次数方面，内外合治组优于对照组（P＜0.05）。在鼻流涕方面，中医内治组明显优于对照组（P＜0.01）。在盗汗自汗、感冒次数方面，中医内治组优于对照组（P＜0.05）。在腺样体面容方面，内外合治组优于中医内治组（P＜0.05）。见表4、5、6。

表1 3 组患儿总疗效比较

表2 3 组患儿中医证候疗效比较

表3 3 组患儿治疗后主症积分比较（）

表3 3 组患儿治疗后主症积分比较（）

注：各组内比较，与治疗前比较：□□P＜0.01，□P＜0.05；各组间治疗后比较，内外合治组与对照组比较：△△P＜0.01，△P＜0.05；内外合治组与中医内治组比较：##P＜0.01，#P＜0.05；内治组与对照组比较：**P＜0.01，*P＜0.05。下同。

表4 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

表4 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

表5 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

表5 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

表6 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

表6 3 组患儿各次症积分治疗前后及组间比较（）

5 年龄、腺样体大小、生活质量总积分、症状总积分间相关分析

腺样体大小与症状总积分正相关（P＜0.05），症状总积分与生活质量总积分均正相关（P＜0.05）。见表7。

表7 各实验室指标间相关性分析

讨 论

CAH 在古代文献中可归入“颃颡不开”范畴。《内经》中“颃颡”即“鼻咽腔”，亦可归于“痰核”范畴。《丹溪心法附余》：“人头面、颈颊、身中有结核……皆痰注也”。外邪袭肺，肺为水之上源，失通调之功，上源不利，可聚湿成痰，亦可肺热炼液成痰，此均肺生之痰。小儿素体肺脾素不足，肺主通调，脾主运化，通调、运化水湿之能受外邪侵害，致使津液失于输布，聚液成痰，倘若痰浊上阻于咽喉，形成痰核；痰核久之阻滞气机，致使气机不畅，血行无力成瘀，痰瘀互结，壅郁鼻咽，CAH 的病因病机皆与痰、瘀相关，与丹溪“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说甚为相符。喻嘉言云“肺主一身之气，气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀皆可生痰为患”，故治痰又需从治脾入手，这也正如《幼科发挥》云“脾胃壮实，……脾胃虚弱，百病蜂起。”故朱丹溪提出“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本也”。故治疗CAH 应散结、化痰、化瘀、理气并进。

散结化痰缩腺方中陈皮归肺、脾经，属脾、肺气分之药，功专理气健脾，燥湿化痰，张元素诉“陈皮利其气，而痰自下，利水破症……统治百病，皆取其理气燥湿之功……气顺湿除，则百病散”；浙贝母主散结消肿，清热化痰，《本草正义》谈其“最降痰气，善开郁结……瘰疬，一切痈疡肿毒”，两者合而为君，共奏健脾、理气、化痰、散结之功效。莪术于《萃金裘本草述录》中被记载能“破气中之血……血达而气乃畅，放前人谓之益气”，又有记载“凡行气破血，消积散结皆用之”，均充分体现了莪术散结行气之效；方中山慈姑主化痰散结，《本草新编》曰：“可治怪病，大约怪病多起于痰，山慈姑正消痰之药，治痰而怪病自除也。”两者共为臣药辅助君药加强散结、化痰的功效。鹅不食草善治鼻塞不通，鼻渊流涕，《本草纲目》谈其：“治痰疟齁蛤，鼻塞不通，塞鼻息自落，又散疮肿”，“内达肺经而治齁蛤、痰疟，散疮肿”；白芷通窍止痛，消肿排脓，能“破宿血，补新血，瘰疬、肠风、痔瘘，排脓”；《本草纲目》中谈到蝉蜕“主疗皆一切风热证……皮肤疮疡风热，当用蝉蜕”，同时现代研究发现[5]蝉蜕免疫抑制和抗过敏作用，明显减轻免疫器官胸腺和脾脏的重量。方中芍药能调血中之气，益血中之气也，益气则血亦行矣。地龙清热通络，研究报道[6-7]具有溶栓和抗凝作用，茜草散瘀活血，为佐助药，协助君、臣加强理气、散结、化瘀作用，同时宣通鼻窍。煅牡蛎软坚化痰，且具有益阴之功，佐制陈皮燥湿而不伤阴。甘草调和诸药为使。全方致使脾健，水液得以运化，痰浊得化，配合散结、化瘀、宣通鼻窍之品，鼻窍得以宣通，鼻病自除。迎香穴位于鼻翼外缘中点旁，迎香穴属手、足阳明经的交会穴，通调两经经气，疏泻两经风热，是治疗各种颜面疾患之要穴。因脾胃两经相为表里，胃经若气血通畅，则痰瘀得散，此穴主治鼻炎、鼻窦炎、鼻塞等鼻病有着很好的临床疗效。CAH 提高免疫力，避免交叉感染，减少感冒是至关重要的。中医则认为是小儿卫外功能薄弱，阴阳不调。捏脊通过刺激督脉和膀胱经，能调和阴阳，健脾理肺，从而达到提高免疫力、减少呼吸系统感染的作用。临床上验证了[8-9]联合捏脊疗法治疗小儿反复呼吸道感染有很好的临床疗效。现代实验研究[10]发现捏脊疗法增加大鼠的体重及血中T 淋巴细胞亚群的百分比，能上调环磷酰胺诱导的免疫抑制模型的大鼠脾脏T-bet/GATA-3mRNA 及IFN-γ/IL-4mRNA 的表达促进Th1 与Th2 细胞向平衡状态发展。研究发现变应性疾病的腺样体肥大患者的发病率可以达到正常儿童的7.45 倍[11]。同时研究结果发现中药组及中药联合艾灸组血清TNF-α、IL-4 治疗后较治疗前均有下降，且中药联合艾灸组治疗后血清TNF-α、IL-4 下降更明显[12]。故中医外治疗法可以改善患儿的免疫力。

CAH 主要由咽部感染和反复炎症刺激引起[13-14]。研究发现[15]AH 与白三烯聚集具有相关性，CAH 患儿伴有白三烯升高。白三烯是一种的炎症递质，可以引起嗜酸性细胞浸润，引起组织水肿，最终诱发腺样体增大。药物治疗主要有吸入激素鼻喷剂、白三烯拮抗剂、抗过敏药等。谷庆隆等[16-18]研究发现孟鲁司特钠治疗后呼吸相关睡眠障碍症状指标评分、咳嗽天数、A/N 比值下降有统计学差异（P＜0.001）。孟鲁司特钠能不同程度改善各类型AH 的临床症状及缩小腺样体体积。本临床研究结果相符，同时本研究发现散结化痰缩腺方联合穴位按摩在疾病总疗效、中医证候疗效上明显优于对照组（P＜0.01）。内外合治组、中医内治组在改善主症（鼻塞程度、打鼾程度、张口呼吸、睡眠质量）等方面均明显优于对照组（P＜0.01）。各组治疗前后盗汗自汗、听力减退、反应迟钝、注意力不集中、感冒次数、支气管次数、腺样体面容均有统计学差异（P＜0.05）。在鼻流涕、腺样体面容、盗汗自汗、感冒次数、中耳炎次数方面，内外合治组均优于对照组（P＜0.05），尤其在鼻流涕、腺样体面容方面内外合治组明显优于对照组（P＜0.01），在鼻流涕、盗汗自汗、感冒次数方面，中医内治组优于对照组（P＜0.05）。中医内治组在改善鼻流涕方面明显优于对照组（P＜0.01）。内外合治组在改善腺样体面容优于中医内治组（P＜0.05）。综上得出散结化痰缩腺方在治疗CAH 的临床疗效优于孟鲁司特钠，同时结合穴位按摩操内外合治能提高CAH 的临床疗效，明显改善患儿的生活质量。本研究同时对年龄、腺样体大小、症状总积分、生活质量总积分相关性进行统计分析研究，发现腺样体大小与症状总积分正相关（P＜0.05），症状总积分与生活质量总积分均正相关（P＜0.05）。说明腺样体大小直接影响着症状总积分，而症状总积分与生活质量总积分具有相关性。与采用OSA-18 量表对腺样体肥大患儿的生活质量进行调查研究发现结果一致，患儿生活质量受到明显影响，腺样体大小与 OSA-18 总评分之间有正相关关系，提示腺样体肥大程度越重，患儿的OSA-18 总评分越高[19-20]。

CAH 患儿在孟鲁司特钠治疗后临床症状有明显改善，同时呼吸道感染的次数等都有明显的减少，但CAH 患儿复感时，打鼾、鼻塞等症状会再次加重。中药联用外治法治疗CAH 在改善患儿临床症状的同时，从根本上防止患儿免疫功能低下，提高患儿的免疫力[21]。相比西医反复，综上，“痰瘀互治”理念联合鼻部按摩治疗CAH 有着良好的临床疗效，同时可以改善CAH 生活质量有改善，值得借鉴。