针刺结合中药外敷治疗中风后肩痛对患者血清IL-1β 的影响

徐慧敏，李雨源，韦玲，韩润霞

1 山西中医药大学研究生院 山西太原 030024

2 山西中医学院第三中医院 山西太原 030024

中风后肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是中风偏瘫患者常见的并发症之一，引起中风后肩痛的因素众多。研究表明，中风后肩痛的发生率为21%～72%[1]，约12%～58%的中风后偏瘫患者会在发病2～3 个月内出现肩痛症状[2]。中风后肩痛患者临床表现主要是肩部活动受限，活动后加重，夜间频发，疼痛可放射到上肢，40%的患者早期具有隐匿性[3]。该病严重影响患者的肩关节活动和生活能力，并为家庭和社会造成沉重的经济负担。关于中风后肩痛的治疗，主要有药物治疗[4-5]、物理治疗[6]、运动治疗等，虽然方法众多，但疗效不一。笔者在临床实践中发现，针刺结合中药外敷治疗中风后肩痛，能快速达到治疗目的，缓解临床症状，且患者配合度较高，在治疗中有明显优势，本研究旨在探讨针刺结合中药外敷治疗中风后肩痛的临床疗效及对患者血清白介素-1β（IL-1β）水平的影响，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年10 月山西省第三中医院康复科住院部中风肩痛患者90 例。随机分为针刺组、中药外敷组、针药结合组，每组各30 例。在试验过程中共脱落2 例（针刺组1 例、针药结合组1 例）。在本次研究中，对专门进行量表评估的康复治疗师采用盲法。3 组的年龄、性别、病程（中风）等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2 入组标准

2.1 诊断标准 ①西医诊断标准：参照2019 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]诊断标准，并经头颅 MRI 或者头颅螺旋 CT 确诊为脑梗死或脑出血者。②中风后肩痛的诊断：参照王茂斌 2006 年主编的《脑卒中的康复医疗》[8]，凡是中风后患者患肩处于静止或（和）活动过程中发生疼痛者，能够诊断为中风后肩痛。

2.2 纳入标准 ①符合脑卒中（脑出血，脑梗死）诊断，头颅 CT 或 MRI 确诊；②符合上述中风后肩痛的诊断标准；③患者为中风首发病所致，病程＜ 1 年；④年龄＜75 岁；⑤自愿参与研究，配合检查及治疗的患者，并签署知情同意书。

2.3 排除标准 ①伴血管性痴呆、完全性失语；②丘脑病变感觉功能障碍或皮肤感觉障碍者；③中风合并严重精神症状者；④X线片显示有骨折；⑤肩部皮肤感染破溃者。

2.4 剔除与脱落标准 ①患者死亡；②发生不良事件，如治疗中对中药外敷膏过敏者；③不能遵医嘱，不持续接受试验者；④有严重重要脏器功能损害或者其他严重内科疾病者；⑤研究过程中使用其他治疗，影响疗效评价者。

3 治疗方法

3 组患者均进行基础疾病的一般治疗，予调节血压、控制血糖等治疗，并根据病情配合基础康复治疗，包括良肢位肢体摆放和上肢康复功能训练。

表1 3 组一般情况比较（）

表1 3 组一般情况比较（）

3.1 针药组（针刺+中药外敷）①针刺治疗 穴位选取参照新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材《针灸学》主穴：患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴；配穴：手太阳经证加后溪、昆仑；手阳明经证加合谷、条口；手少阳经证加外关、阳陵泉；操作：患者取平卧位，选取以上穴位定位后，医用碘伏棉签消毒局部皮肤，治疗者刺手消毒后取苏州华佗牌针灸针操作。肩髃穴向三角肌中束方向斜刺1.5～2 寸，透入三角肌中，针感以局部酸胀，可向整个肩部放射。肩髎穴，肩前穴直刺1～1.5 寸，针感以局部酸胀，可向整个肩部放射。肩贞穴向下斜刺1 寸，针感使肩部及肩胛部酸胀，以麻电感向指尖传导为佳。阿是穴，痛点取穴直刺1～1.5 寸，以局部酸胀感为佳。针具选择：选用规格分别0.35mm×60mm、0.35mm×50mm、0.35 mm×40mm 的一次性无菌针灸针。②中药外敷治疗 青风藤、海风藤、红花、羌活、独活、川芎、威灵仙、制草乌、制川乌各30g，白芷、当归、细辛各20g。制备：按照上述原料配方中的各组分之规定量将其粉碎成 50目的微粉，备用，将医用凡士林隔水放入 55 摄氏度的恒温水浴中加热，用电子秤称取适量中药微粉，调匀成稀糊状，凡士林与中药微粉比例为 2：1，每次现用现调。操作：患者取平卧位，将调匀好的药膏用压舌板均匀涂抹于患侧整个肩关节上，涂抹范围：上至肩井穴，下达臂臑穴，前至肩前穴，后至天宗穴，涂抹厚度约 0.5cm，随后予以保鲜膜包裹局部，TDP 照射垂直肩关节，距离肩关节约 30cm，以患者自觉温热感为宜，避免烫伤，每次照射 30 min 后，用压舌板刮去外敷药物，温毛巾擦拭局部。

3.2 针刺组 治疗方法同针药组的针刺治疗方案。

3.3 中药外敷组 治疗方法同针药组的中药外敷治疗方案。疗程：针刺和中药外敷1 次/d，每次 30min，每周连续治疗6 d，4 周为1 疗程，共治疗1 个疗程。

4 观察指标及检测方法

4.1 肩关节功能评定量表 根据疼痛（P）、肩关节活动度 ROM（R）、日常生活活动能力 ADL（A）、肌力（M）和关节局部形态（F）5 方面进行综合评估，总分为 100 分。

4.2 上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分量表 包括肢体的运动、反射、协调性及速度，根据动作完成的质量分为四级评定，总分为66 分。

4.3 血清IL-1β 水平 于治疗前后用肝素钠抗凝采血管抽取外周静脉血3mL，分离血清标本，3000 r/min离心10 min，置于-20℃下保存待测，采用酶联免疫吸附法测定血清IL-1β 水平，严格依据试剂盒说明书进行测定，比较治疗前后数值变化。

5 统计学处理

采用SPSS25.0 软件进行数据分析。本研究中肩关节功能、上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分、血清IL-β 含量统计数据均为计量资料，符合正态分布且方差齐，用（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析。一般资料中，性别属于计数资料，采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 各组患者治疗前后肩关节功能评分比较

各组患者治疗前肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3 组患者治疗后肩关节功能评分均较治疗前升高（P＜0.05），针刺组肩关节功能评分升高幅度与中药外敷组比较差异无统计学意义（P＞0.05），针药结合组肩关节功能评分升高幅度大于针刺组及中药外敷组（P＜0.05）。见表2。

2 各组患者治疗前后上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分比较

各组患者治疗前上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3 组患者治疗后上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分均较治疗前升高（P＜0.05），针刺组上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分升高幅度与中药外敷组比较差异无统计学意义（P＞0.05），针药结合组上肢Fugl-Meyer（FMA）运动评分升高幅度大于针刺组及中药外敷组（P＜0.05）。见表3。

表2 3 组治疗前后肩关节功能评分比较

表3 3 组治疗前后上肢FMA 评分比较

3 各组患者治疗前后IL-1β 含量比较

各组患者治疗前血清IL-1β 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3 组患者治疗后IL-1β 含量均较治疗前升高（P＜0.05），针刺组IL-1β 含量升高幅度与中药外敷组比较差异无统计学意义（P＞0.05），针药结合组IL-1β 升高幅度大于针刺组及中药外敷组（P＜0.05）。见表4。

表4 3 组治疗前后IL-1β 含量比较 ng/mL

讨 论

中医各家对于中风后肩痛的认识，大多将其归为“痹症”“偏瘫肩”范畴，病机概括为气血逆乱，痰瘀痹阻，不通则痛。然而中风后肩痛作为中风病变证之一，其病因病机当从中风病之本质出发[9]，中风病之初，气血逆乱，痹阻脑脉，脑脉瘀组，肢体不遂，长期卧床，耗伤气血，故中风后肩痛的病理基础是“虚”和“瘀”，瘀血阻滞始终贯穿整个疾病的始终。

中风后肩痛的发病机制大致可以概括为以下几个方面：肩关节周围肌肉牵拉或痉挛压迫神经血管；反射性交感神经营养不良导致肩手营养障碍；臂丛神经牵拉；长期制动导致血液淋巴回流不畅引起关节囊粘连等。本质上是肩关节周围肌肉神经传导受阻，营养障碍而引起疼痛。治疗上可以从镇痛和恢复营养两个方面入手。

在《现代针灸病谱》中，杜元灏等通过大量文献统计研究，将中风并发症列为针灸 II 级病谱，即在中风恢复期和后遗症期，针灸治疗可作为主要的治疗手段[10]。针刺可以松解关节周围的软组织粘连，使得肌肉得以放松，关节血运恢复，损伤得以修复。根据中风后肩痛病因病机，以局部取穴为主，经络辨证取穴为辅为原则。局部取穴是根据“近治原理”和“以痛为输”理论，多用于治疗症状较局限的病症。肩髃、肩髎、肩贞、肩前及阿是穴围绕肩关节分布。肩髃穴位于三角肌区，锁骨肩峰端前缘与肱骨大结节之间的凹陷中，属手阳明经穴，又是大肠、小肠、三焦、阳跷脉之交会穴，阳明经多气多血，根据“治痿独取阳明”，阳跷脉主治运动系统疾病，针刺肩髃穴可以推动气血运行，温通经脉，是治疗肩部不利之要穴。肩髎穴属手少阳经穴，其下有臂丛神经分布，针刺肩髎穴可以松解粘连，减轻对臂丛神经的压迫，缓解肩痛[11]。肩贞穴属手太阳经，手太阳小肠经又被称为“肩脉”，对于肩部气血不通所引起的肩痛，可以针刺肩贞取效。而肩贞的解剖位置正好位于“四边孔”，即由大圆肌、小圆肌、肱三头肌、肱骨外髁颈围绕而成，其下有腋神经穿出，当周围肌肉紧张，就会压迫腋神经导致疼痛，针刺肩贞穴可以疏通经络，缓解肌肉紧张，减轻疼痛[12]。肩前穴属经外奇穴，位于肩前结节间沟处，肱二头肌长头肌腱起点处。其下布有锁骨上神经后支，深部为腋神经，针刺肩前穴使肩前部的肌肉得以放松，气血运行通畅。以上穴位集中作用于肩部，达到活血化瘀，舒筋止痛的作用。此外，患者常同时伴有肩关节以下手、臂等处的疼痛，根据经络辨证属手太阳经证加后溪、昆仑；手阳明经证加合谷、条口；手少阳经证加外关、阳陵泉，体现了“近治”与“远治”相结合的原则。

中药外敷法是中医传统外治法的一种，将各种中药材打成微粉，与凡士林混合调成稀糊状，涂抹于局部，用保鲜膜覆盖，并用TDP 照射。由于“热”的作用更有利于药物渗透作用于患处，疏通经络，改善局部循环，加强药效[13]。同时，中药外敷不同于口服药物的优势在于，可以有效避免由于服药可能出现的毒副反应[14]，在药材上可以选用一些药效猛，渗透力强的一些药物。我院根据多年的临床实践及对文献研究基础上总结出临床上本病患者多因气血不足，血脉不畅而致疼痛，中医辨证瘀血阻络，治疗当祛风散寒、活血通络，拟定了中风后肩痛外敷方。方中青风藤、海风藤具有祛风湿、通经络、止痹通的作用，药理研究表明，青风藤有较好的免疫抑制作用和抗炎镇痛作用[15]，海风藤对脑缺血组织具有保护作用，可明显改善缺血区局部脑血流量，减轻脑缺血后炎症病理损害[16]，这一作用正好与中风后肩痛的病因相契合，故将这两位药物作为君药。辅以羌活、独活、威灵仙、制草乌、制川乌、白芷、细辛，祛风散寒，通络止痛，佐使药红花、川芎、当归，养血祛风，活血化瘀。

有研究表明，脑损伤后会促使炎症因子的释放，进一步引起脑组织水肿和炎症反应。IL-1β 是IL-1家族行使生物学功能的主要炎性因子，在正常生理条件下基本不表达，主要广泛的参与人体病理损伤过程[17]。在脑损伤后，IL-1β 水平和活性会明显提高[18]。而IL-1β 的大量释放会加重神经病理性疼痛，维持中枢敏化和神经炎症，因此会降低中风后肩痛患者痛阈[19]。针刺和中药外敷起到的活血化瘀、舒筋止痛的作用，其实就是两者作用于局部组织，诱发机体保护性的免疫反应，引导机体自身对炎症物质和受损坏死组织进行清除[20]。本次临床研究表明针刺结合中药外敷治疗中风后肩痛可以降低血清IL-1β 水平，提高临床疗效。

针刺与中药外敷相结合治疗中风后肩痛，体现了“针药结合”的综合治疗模式。《千金方》有“若针灸而不药，药不针灸，尤非良医”的记载，《黄帝内经》指出“杂合以治，各得其所宜”，针刺起效快，而药物作用久，两者结合有“1+1＞2”的效果[21]。本次临床研究结果显示，针刺结合中药外敷治疗中风后肩痛，可以显著改善患者肩关节功能，缓解疼痛，降低患者血清IL-1β 水平，减轻炎症反应，值得临床推广。