肌肉关键点穴位埋线治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪临床研究

山东省济宁市中西医结合医院 山东济宁 272000

脑卒中为临床常见的脑血管疾病，属祖国医学“中风病”范畴，具有发病率、致残率及死亡率均高的特点[1]，据流行病学调查显示每年在美国约有69 万的成年人患此疾病[2]。脑卒中可导致患者出现神经功能损害、运动功能障碍等症状，其中卒中后肢体痉挛性瘫痪是最常见的病理表现之一，也是运动功能障碍的主要因素[2-5]，临床主要表现为患侧肢体肌张力明显增高、腱反射亢进，上下肢痉挛均可见，分别表现为不同肌群的痉挛，其中上肢痉挛的改善较下肢更为缓慢且困难，不仅影响患者健康，且严重降低其生存及生活质量[3]。

肢体痉挛性瘫痪的治疗方法繁多，现代医学的治疗中包括康复训练[6-7]、神经干阻滞、肉毒毒素等[8]，对改善瘫痪肢体均有一定的疗效，但神经干阻滞及肉毒毒素同时也存在一定的副作用。传统中医学对于治疗卒中后痉挛性瘫痪亦有较好疗效，主要包括针刺[9]、电针[10]、艾灸[11]、中药[12-13]等等。其中针灸在临床的应用极为广泛，在改善患者肢体的痉挛状态和运动功能、降低肌张力、提高日常生活活动能力、促进患者康复等方面均有非常好的疗效[9-11]。同时，针灸的安全性亦较好，副作用小[9-11]。

穴位埋线为将羊肠线埋进穴位的治疗方法，兼有针具的刺激效应[14]，且具有治疗频次少、作用时间长、疗效持久的特点[15]，可用于治疗多种疾病[16-18]，包括脑卒中后肢体痉挛性瘫痪[19]，然而，目前观察其治疗痉挛性瘫痪的临床研究相对较少，对其具体临床疗效尚未完全明确。本研究将通过随机对照试验的方法观察应用肌肉关键点穴位埋线治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪的临床疗效及安全性，为以后的临床治疗提供参考。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 ①符合全国第四届脑血管病学术会议所制定的脑卒中临床诊断标准[20]，并由颅脑CT/MRI 确诊为脑梗死或脑出血；②符合脑卒中上肢痉挛性瘫痪诊断标准：临床表现为偏侧上肢肢体瘫痪，呈痉挛性，肌张力增高、腱反射亢进，关节僵硬或屈曲困难[20]。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②年龄20～75 岁；③患者为首次脑卒中，且病程在2周至3个月；④采用改良Ashworth 痉挛量表评定上肢瘫痪肢体肌张力≥ Ⅰ级，并且≤Ⅳ级；⑤意识清楚，生命体征平稳，无其他急性疾病、认知功能障碍及严重并发症者；⑥同意接受本临床研究，并已签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①非脑卒中所致肌张力增高者；②合并有严重心、肺、肝、肾疾病，癫痫，重症糖尿病者；③合并意识障碍，不能配合治疗者；④近1 月服用过肌肉松弛剂、镇静剂等任何对肌张力有影响的药物者。

1.4 剔除标准 ①未完成试验者；②数据缺失者；③其他原因导致无法判定疗效者。

2 一般资料

选取2018 年3 月-2019 年1 月济宁市中西医结合医院康复医学科门诊及病房收治的符合纳入标准的脑卒中后上肢痉挛性瘫痪患者90 例，采用SPSS 19.0 产生随机数字，将90 例患者随机分为普通针刺组和穴位埋线组（n=45），其中普通针刺组3 例及穴位埋线组2 例患者均因未能全程配合治疗而剔除，余下85 例患者（普通针刺组42 例，穴位埋线组43 例）。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较

3 治疗方法

3.1 基础治疗 2 组患者均接受脑卒中二级预防药物治疗，并参照《临床诊疗指南—物理医学与康复分册》中上肢痉挛性瘫痪的治疗方案进行常规康复训练[21]。每次训练20min，1 次/d，每周连续6 次后休息1 日，共治疗4周。

3.2 穴位埋线组

3.2.1 取穴 肩前、肩髃、肩贞、臑俞、天泉、臑会、消泺、手五里。

3.2.2 操作方法 患者取仰卧位，常规消毒穴位处皮肤，选用7 号注射针头，32 号毫针（1.5 寸）作针芯，先将针芯向外拔出约1.5 cm，镊取一段约1 cm 已消毒的可吸收外科缝合线从针头斜口植入，左手拇指、食指绷紧或捏起进针部位皮肤，右手持针快速刺入穴内，并上下提插，得气后，向内推针芯，同时缓慢将注射针头退出，将可吸收外科缝合线植入穴位深处，按压针孔片刻，敷盖敷贴12～24h。每周治疗1 次，共治疗4 周。

3.3 普通针刺组 选穴与穴位埋线组相同，针刺用具选用一次性不锈钢无菌针，规格为0.30×25 mm，针刺时采用快速旋转进针法，行针手法采用平补平泻法，留针30 min。每日治疗1 次，每周连续6 次后休息1 日，共治疗4 周。

4 观察指标

2 组患者均由未参与分组和治疗过程的两名治疗师分别于治疗前、治疗1 周后和治疗4 周后进行以下评定。

4.1 改良Ashworth 痉挛分级（modified Ashworth scale，MAS）评分[22]从0 级到Ⅳ级依次计0-5 分，评分越高代表瘫痪肢体肌张力越高，痉挛程度越重。

4.2 Fugl-Meyer 运动功能评分（Fugl-Meyer assessment，FMA）[22]主要评价患侧肢体运动功能障碍程度，本研究观察上肢肌力、反射和协调性等，共33 项，总分66 分，每项评分0-2 分，评分越高代表瘫痪肢体运动功能越好。

4.3 日常生活活动能力巴氏指数（Barthel index，BI）评分[22]包括洗漱、穿衣、进食、行走等10 项内容，总分为0～100 分，评分越高代表日常生活活动能力越好。

4.4 安全性观察 观察并记录整个研究过程中有无不良事件发生。

5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料采用χ2检验，组内及组间比较采用t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1 2 组患者治疗前后MAS 评分比较

治疗前，2 组间MAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗1 周及4 周后，穴位埋线组MAS 评分较治疗前明显降低（P＜0.05）；与普通针刺组相比，穴位埋线组MAS 评分同样明显降低（P＜0.05）。普通针刺组MAS 评分，治疗1 周后较治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4 周后则较治疗前明显降低（P＜0.05）；然而，穴位埋线组治疗1周后的MAS 评分与普通针刺组治疗4 周后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＞0.05；与普通针刺组治疗1周后及治疗4 周后比较，△P＜0.05；穴位埋线组治疗1 周后与普通针刺组治疗4 周后比较，#P＞0.05。

表2 2 组治疗前后MAS 评分比较（）

表2 2 组治疗前后MAS 评分比较（）

2 2 组治疗前后FMA 评分比较

治疗前，2 组FMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1 周后，普通针刺组FMA 评分较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），穴位埋线组则明显高于治疗前（P＜0.05）；治疗4 周后，普通针刺组及穴位埋线组FMA 评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且与普通针刺组相比，穴位埋线组FMA 评分升高更明显（P＜0.05）。此外，穴位埋线组治疗1 周后的FMA评分与普通针刺组治疗4 周后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 2 组治疗前后FMA 评分比较（）

表3 2 组治疗前后FMA 评分比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＞0.05；与普通针刺组治疗1周后及治疗4 周后比较，△P＜0.05；穴位埋线组治疗1 周后与普通针刺组治疗4 周后比较，#P＞0.05。

3 2 组治疗前后BI 评分比较

治疗前，2 组间BI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗1 周后，普通针刺组BI评分较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），穴位埋线组BI 评分较治疗前明显升高（P＜0.05），且明显高于普通针刺组（P＜0.05）；治疗4 周后，2 组BI 评分均较治疗前升高（P＜0.05）；同时，与普通针刺组相比，穴位埋线组BI 评分升高更明显（P＜0.05）。此外，穴位埋线组治疗1 周后的BI 评分与普通针刺组治疗4 周后的相比无明显统计学差异（P＞0.05）。见表4。

4 2 组患者安全性观察

2 组共85 例患者均完成整个研究过程，且均无不良事件发生。

表4 2 组治疗前后BI 评分比较（）

表4 2 组治疗前后BI 评分比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＞0.05；与普通针刺组治疗1 周后及治疗4 周后比较，△P＜0.05；穴位埋线组治疗1 周后与普通针刺组治疗4 周后比较，#P＞0.05。

讨 论

脑卒中后上肢痉挛性瘫痪是由于脑血管缺血或出血导致上运动神经元功能受损，使其对下运动神经元的调控作用减弱或缺失，使下运动神经元处于抑制释放状态，失去对随意运动的控制能力，导致瘫痪上肢肢体处于伸肌群相对迟缓与屈肌群相对紧张的状态，表现为肌张力异常增高和协调运动异常[7]。就痉挛而言，其产生的机制为肌肉组织在肌肉受到牵张时出现自发的、异常兴奋的收缩反应，与肌梭的敏感性相关[23]。脑卒中归属于祖国医学“中风病”范畴，对中风痉挛的描述最早见于《灵枢·刺节真邪论》：“虚邪之中人也……搏于筋，则为筋挛。”《灵枢·终始》中对痉挛状态进行了进一步描述：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋。”另外，《说文解字》记载：“筋，肉之力也”。亦有学者通过对古籍文献的概括总结，提出经筋“其病”的症状多为转筋、筋急和疼痛，以及肢体活动的障碍[24]。由此可见，脑卒中后肢体痉挛性瘫痪当属中医学“筋病”范畴。近年来，运用经筋理论指导临床治疗痉挛的研究越来越多。《素问·调经论》记载：“病在筋，调之筋。”十二经筋位于经脉和筋肉之间，行于体表，不深入内脏，循行时容易在关节及筋肉较厚之处聚合、联结为经筋结点[25]。同时也有研究显示针刺经筋结点可起到濡养经脉肌肉，疏通经络，缓解肌肉痉挛的作用[26]。

笔者受到精准经筋推拿理论和“关键点”针刺法的启发[27-28]，通过临床实践，结合经筋理论和肌肉运动学，提出“肌肉关键点”取穴方法，所选取的穴位处于各主动肌的关键点上，例如本研究中所选的穴位位于肩关节、肘关节活动的主动肌的起始点或终点或肌腹。肩前，隶属奇穴，定位在腋前皱襞顶端与肩髃穴连线的中点，主治臂不能举；肩髃，属手阳明大肠经，位于肩峰前下方，当肩峰与肱骨大结节之间凹陷处，具有疏经利节的作用；肩贞，属手太阳小肠经，位于肩关节后下方，肩臂内收时，腋后纹头上1 寸，主治手臂不举。以上三个穴位为三角肌的关键点，分别位于肩关节屈曲、外展、后伸的主动肌三角肌的前部、中部、后部。其中肩贞的解剖定位下层为大圆肌，大圆肌同为肩关节后伸的主动肌。此外，臑俞为手太阳小肠经、阳维脉和阳跷脉的交会穴，位于肩胛冈下缘凹陷中，三角肌的后缘，其深层为肩关节外旋的主动肌岗下肌，主治肩臂不举；天泉，属手厥阴心包经，位于腋前纹头下2 寸，当肘关节屈曲的主动肌肱二头肌长短头之间，具有舒筋活络之功；臑会，属手少阳三焦经，在肘尖与肩髎的连线上，肩髎穴下3 寸，当伸肘的主动肌肱三头肌的长头与外侧头之间，主治上肢疼痛；消泺，属手少阳三焦经，在臂外侧，肘尖与肩峰角连线上，肘尖上5 寸部位，当伸肘的主动肌肱三头肌的肌腹之间，主治肩臂疼痛、麻木；手五里，属手阳明大肠经，在曲池与肩髃连线上，曲池上3 寸处，当屈肘的主动肌肱桡肌的起点，具有通经散瘀止痛作用。

本研究显示采用以上穴位，通过针刺及穴位埋线均可降低患者的MAS 评分，提高FMA、BI 评分，提示两种疗法均可改善患者痉挛程度、运动功能及生活能力。而两种治疗方法相比，采用肌肉关键点穴位埋线治疗的疗效尤为明显，且其治疗1 周的疗效与针刺的4 周相比无明显差异，进一步显示穴位埋线治疗具有治疗频次少，但起效快、刺激时间长的特点。这不仅可给患者的治疗带来方便，同时也在一定程度上帮助患者树立康复信心，使患者以积极的心态配合治疗。

综上所述，肌肉关键点穴位埋线能有效降低脑卒中后上肢痉挛性瘫痪患者的肌张力，改善瘫痪上肢的运动功能，提高患者的日常生活活动能力，且具有较好的安全性。虽然目前穴位埋线治疗的具体作用机制及作用途径仍未明确，但其起效快、作用时间长、疗效持久，且治疗频次较少的特点能够减少患者因治疗带来的不便，提高患者依从性，适于临床推广应用。此外，本研究也为以后临床采用穴位埋线治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪提供了参考，也为基础科研中进一步研究相关作用机制提供了临床依据。