奥塔戈运动锻炼在脑损伤患者术后康复中的应用

王巧琳，何芙蓉，周 丹

(1.成都医学院第一附属医院神经外科，四川 成都 610500；2.重庆市大足区人民医院急诊科，重庆 402360)

颅脑损伤多为暴力撞击导致的神经外科疾病，具有较高的致残、致死率[1]。对于颅脑损伤，临床多行手术治疗，该疗法尽管可挽救患者生命，但因手术操作常易给脑组织带来二次创伤，产生多种并发症，影响预后[2]。术后康复可改善患者神经及肢体功能，但不同的康复方式患者受益程度也各不相同[3]。研究证明，奥塔戈运动锻炼(OEP)可改善颅脑损伤患者神经功能，提高其平衡能力及肌力，且简单易学，便于掌握，有助于术后康复[4]。我院于2016年7月至2019年6月将OEP应用于颅脑损伤患者术后康复，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年7月至2019年6月我院收治的颅脑损伤患者94例，纳入标准：经影像学及临床特征学诊断为颅脑损伤者；标准大骨瓣开颅术者；患者均知情同意。排除标准：既往脑部重症疾病者；合并肢体重症损伤者；既往肢体运动障碍者；预期生存<90 d者；意识、认知障碍者；肝肾功能异常者。94例中男63例，女31例，年龄24～75岁[(48.53±4.91)岁]；损伤因素：交通事故伤45例，高坠伤36例，打击伤9例，其他4例；损伤类型：脑挫裂伤59例，颅内血肿23例，脑干损伤8例，开放性损伤4例；GCS评分3～8分[(5.54±0.57)分]。按照随机数字表法分为试验组与对照组各47例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法对照组行常规康复干预，包括：肌肉放松训练、床上训练、站位训练、步行训练等。试验组行OEP，包括以下内容：①编制运动方案：依据患者实际编制贴身奥塔戈运动方案；②健康宣教：向患者介绍奥塔戈运动方案的优势及参与运动康复的重要性，发放并解读方案文本，使患者理解方案，提高其参与运动康复的依从性；③组建OEP运动小组：将同期或手术时间间隔较短的患者编为初始小组，并发放运动日历表及康复运动量等级表。小组采取动态加入机制，达到康复目的的患者可退出小组，新患者可以随时加入；④运动锻炼：首先进行热身运动及平衡力、肌力训练，30 min/次，隔日1次。热身运动：活动头、颈、背、躯干、四肢等部位；平衡力训练：引导患者进行屈膝、爬楼梯、各种方式行走等活动；肌力训练：在负重带辅助下进行膝关节负重屈曲伸展、踮脚跟、踮脚尖、髋关节负重外展等活动。步行锻炼：上述运动锻炼完成后，按照正常速度进行30 min行走；⑤定期随访：进行上门及电话、微信随访，随访期间，微调运动方案、运动方法，逐渐增加患者负重，进行心理干预，增强其参与运动康复的信心。运动康复周期为6个月。

1.3 观察指标观察两组患者康复前后肢体运动功能、维持平衡情况、跌倒效能、生活自理能力；血清铁蛋白(SF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等神经功能指标；大脑中动脉舒张末期峰值流速(Vd)、收缩末期峰值流速(Vp)等大脑血流动力学指标。肢体运动功能以简易运动功能量表(FMA)[5]评价：FMA量表包括上肢、下肢两部分，上肢66分，下肢34分，满分100分，评分越高，说明肢体运动功能越好。维持平衡情况以Berg平衡量表(BBS)评分[6]评价：量表共包括14个项目，每项0～4分，满分0～56分；跌倒效能以跌倒效能量表(MFES)[7]评价：量表共包括14个维度，每个维度满分10分，共140分，得分越高提示跌倒效能越高。生活自理能力以Barthel指数[8]评价：Barthel指数满分100分，评分越高，说明生活自理能力越强。血清SF、NSE分别以放射免疫法、免疫透射法及电化学发光法检测。大脑血流动力学指标以经颅多普勒检测。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组内比较行配对t检验、组间比较行独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，等级治疗行秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组FMA、BBS、MFES及Barthel评分比较

康复前，两组患者FMA、BBS、MFES及Barthel评分差异均无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组FMA、BBS、MFES及Barthel评分均高于康复前，且试验组评分均大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组FMA、BBS、MFES及Barthel评分比较 (分)

2.2 两组神经功能指标比较康复前，两组血清SF、NSE水平差异无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组血清SF、NSE水平均较康复前降低(P<0.05)，且试验组血清NSE、SF水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经功能指标比较 (ng/ml)

2.3 两组大脑血流动力学指标比较康复前，两组大脑中动脉Vd、Vp指标差异无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组大脑中动脉Vd、Vp均较康复前增加(P<0.05)，且试验组大脑中动脉Vd、Vp高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组大脑血流动力学指标比较 (cm/s)

3 讨论

颅脑损伤及标准大骨瓣开颅术常易损伤脑组织及脑血管，致使自由基大量生成及聚集，破坏血脑屏障，损伤神经元，导致所支配的神经、肌肉功能降低或丧失，致使肢体运动不协调或失去运动功能[9]。对于肢体运动不协调或减弱患者，临床多行运动康复，以重建其运动功能[10]。资料显示，运动康复可改善血液循环，避免关节粘连及肌肉萎缩，预防水肿及血栓形成，提高肢体运动功能[11]。运动康复可促进脑组织侧支循环重建，改善微循环，提高脑组织血供，加快损伤脑组织修复，重建中枢神经功能[12]。运动康复可刺激中枢，促进运动功能反射恢复，提高主动运动能力[13]。

研究证明，常规运动康复尽管可提高患者运动能力，但因其缺乏系统的肢体功能康复，且患者依从性差，其效果常不尽满意[14]。与常规运动康复相比较，OEP具有下述优势[15～19]：OEP是建立在常规运动康复基础上的新型运动康复模式。OEP立足于患者实际，通过全面评估其躯体功能，精准核定运动强度及运动量，为患者制定贴身康复方案，并通过健康宣教使患者理解OEP对躯体功能恢复的作用，提高其参与OEP的依从性。OEP运动小组可促使患者间互相鼓励，共同进行康复锻炼，交流康复锻炼的经验，并经传帮带提高康复锻炼效率。OEP经运动锻炼、步行锻炼等针对性的训练增强关节的灵活度及肌肉的舒张能力，提高患者平衡力、肌力及运动耐力，促进其躯体运动功能的全面恢复。在定期随访过程中，护理人员不但能够对患者运动锻炼进行指导，还可改进运动方案及运动方法，鼓励患者坚持锻炼，促进患者躯体功能康复。康复后，试验组FMA、BBS、MFES及Barthel评分均大于对照组，提示OEP应用于颅脑损伤患者术后康复较常规锻炼具有显著优势。

神经功能损伤恢复程度与颅脑损伤患者术后躯体功能康复关系密切，颅脑损伤患者神经功能损伤恢复程度越高，其术后躯体功能康复越好[20]。SF、NSE是反应大脑神经功能损伤的重要因子。SF为神经胶质损伤标志物，其血清水平可随脑损伤程度增加而增大[21]。NSE存在于神经细胞，通常难以在血清中检测到。当脑细胞受损，NSE便被释放到脑脊液，并经血脑屏障进入血液，致使血清NSE水平升高[22]。本研究康复后，试验组血清NSE、SF水平低于对照组，大脑中动脉Vd、Vp均高于对照组，说明OEP对颅脑损伤患者脑组织侧支循环重建具有更强的促进作用，更有助于改善脑组织血供，修复损伤脑组织，重建中枢神经功能。

综上，OEP应用于颅脑损伤术后康复，可改善患者大脑血流动力学及神经功能，提高其平衡能力、肌力及生活自理能力。可在有条件的单位早期有序开展，积累更多经验。