预见性护理模式对老年卒中后胃食管反流患者的干预效果观察

饶 利，吴海燕，敬仁芝

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年科，四川 成都 610072)

作为脑卒中患者病情恶化的独立危险因素，胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)通过3种机制导致肺部疾患：胃液被误吸入呼吸道而引发化学性刺激；胃液刺激了上呼吸道的感受器；胃液刺激食管黏膜感受系统。老年脑卒中患者胃肠功能低下，尤其是食管下括约肌松弛减弱了食管体部收缩能力，让胃排空延迟，胃食管反流的发生率大大高于其他群体[1]。反流物又常常导致吸入性肺炎而危及老年患者的生命[2，3]。因此在观察护理中必须保持高度预见性，根据患者风险特征实施预见性护理。本研究将2017年7月至2020年6月我院收治的52例脑卒中后并发胃食管反流的老年患者，分别采用常规护理+预见性护理以及常规护理方式，观察临床效果和患者的主观感受，以期对脑卒中后胃食管反流老年患者的护理质量和生存质量进行综合评估和提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年7月至2020年6月四川省人民医院老年消化科收治的52例脑卒中后胃食管反流患者，纳入标准：①已确诊脑卒中及胃食管反流疾病；②能维持较好的胃食管反流护理依从性。③所有患者均知情同意。排除标准：①既往曾有胃食管反流病史；②既往曾有肿瘤病史。按奇偶法分为两组：预见性护理组26例，其中女12例，男14例，年龄52～79岁[(64.05±2.55)岁]；常规护理组26例，女11例，男15例，年龄53岁～81岁[(64.06±2.56)岁]。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法常规组采用常规护理方式，就脑卒中胃食管反流疾病状态加以观察，遵医嘱完成系列常规干预。预见性组以常规护理+预见性护理方式实施：老年脑卒中患者入院后，及时观察评估一般情况、神经功能、床旁吞咽等既定指标，识别胃食管反流高风险患者，干预措施包括：①患者意识清楚，未呈现出吞咽障碍，则指导少食多餐；餐后适量饮用温开水，以免刺激免食管；避免卧位进食，睡前3小时禁食。不进食高脂食物和浓茶、咖啡、烟酒等令胃、食管括约肌张力下降的食物；禁食辛辣刺激性物以免食管黏膜受到刺激。病情许可条件下，鼓励进食后慢走、尽量保持直立体位，促进胃排空。饭后尽量不弯腰、不下蹲、不低头，不举重物，防止腹压增高。②若有吞咽困难的患者意识清楚，语言治疗师针应进行吞咽评估，若明确经口进食，应尽量选择豆腐、蛋羹、果冻等粘度适中、不易松散的食物，它们在通过食管和咽部时能依软组织形态变形，不易残留在黏膜。用餐时循序渐进、逐渐过渡，协助患者采取45度半坐位或者坐直位。如患者无法坐起，则指导进行健侧卧位进食。③若有吞咽障碍的患者意识不清，则尽早留置胃管，合理进行胃肠内营养以及鼻饲干预，积极做好口腔护理，密切观察，一旦误吸发生，需及时对症处理。

1.3 指标观察记录入院后两组患者的吸入性肺炎发生率和护理质量评分、生活质量评分。对实时干预后两组患者的护理流程、护理质量、语言沟通及专业技术指标展开评定，分值高低对应护理质量的高低[4]。并对生活质量进行圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评定，着重考察患者活动能力、症状以及疾病影响。除活动能力外，其余项目分值高低与胃食管反流老年患者生活质量呈负相关[5]。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0对所得数据进行处理。计数资料(吸入性肺炎发生率)以n(%)表示，比较采用χ2检验；计量资料(护理质量评分、生活质量评分)以均数±标准差表示，组间比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吸入性肺炎发生率比较预见性护理组患者吸入性肺炎发生率3.85%(1/26)，低于常规护理组26.92%(7/26)，差异有统计学意义(χ2=5.318，P<0.05)。

2.2 两组护理质量评分比较护理前，两组在服务态度、护理流程、语言沟通评分及专业技术评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，预见性护理组服务态度、护理流程、语言沟通以及专业技术评分均显著高于常规护理组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理质量评分比较 (分)

2.3 两组生活质量评分比较干预前两组在活动能力、症状、疾病影响以及SGRQ评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，预见性护理组活动能力评分高于常规护理组，症状评分、疾病影响以及SGRQ评分均低于常规护理组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较 (分)

3 讨论

脑卒中患者临床常见的并发症有意识障碍及吞咽功能障碍，期间大多存在进食困难，胃食管反流现象时有发生。且由于意识障碍致胃肠功能低下，食管体部收缩幅度减弱、胃排空延迟，更易发生食管反流。胃食管反流病是胃十二指肠内容物(胃酸)反流进入食管令黏膜损害的一类疾病。常见表现是食管动力障碍，如括下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)基础压降低，短暂 LES 松弛时间延长，蠕动幅度降低，腹内压升高等[6]。上世纪 80 年代至今，关于胃食管反流的研究一直备受全球关注。

老年患者、重症脑卒中患者以及意识障碍患者，由于其食管解剖结构退行性变、 食管下括约肌呈现不同程度的松驰，防止反流的生理屏障作用逐渐减弱，有较高的概率出现胃食管反流症状，食物经过食道时易反流甚至导致吸入性肺炎，引起发热、咳嗽、咯痰、痰中含胃内容物等症状，进一步并发上消化道出血危及患者生命[7～10]。近年来，不少医护人员通过大量临床实践，对食道反流发生的原因有较深的认识，对于相关预防措施也有诸多报道[11，12]。其中，预见性护理旨在运用敏锐的观察，先于患者主观意愿洞察其心理需求，及时准确地实施护理，将各种风险降至最低。从本研究结果看，通过预见性护理，吸入性肺炎这一超危因素发生率从26.92%下降到3.85%，患者活动能力显著提升，从实践上立证了这一观点。因此，通过科学有效的护理方式对脑卒中后胃食管反流老年患者进行相应干预的临床意义非常显著，尤其对明确表现出反流误吸高危因素的重点护理对象来说，鼻饲等方法的熟练应用、对系列体位选择有效协助都有助于生命质量提升[13，14]。

SGRQ问卷于1991年首次被提出，随后用于评价慢性气流受限疾病对患者生活质量[15]，是目前国际上应用较广泛的生命质量测评量表，曾先后在英国、意大利、荷兰、美国等地广泛使用。问卷条目设计系统而严密，包含76个问题，每项问答都按经验设置权重，虽然填写较为耗时，但收集的信息广泛、可信，前后互有检验项以保证结果的可信度。所以本研究选择了SGRQ问卷而非简化版的慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)和临床慢性阻塞性肺疾患调查问卷(CCQ)。填写时，由护理人员协助，患者和家属的通力配合完成，最大程度保证了主观测试结果的可靠性。

本研究显示预见性护理组脑卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎发生率低于常规护理组；护理前，患者对预见性护理组和常规护理组主管感受相似，无明显差异。护理后，患者对预见性护理组的服务态度、护理流程、语言沟通及专业技术均给出高分，主观感受良好。相应的，护理后患者活动能力、症状、疾病影响均明显改善，SGRQ评分给出了较为客观的判别结果，可充分说明预见性护理方式对减少脑卒中后胃食管反流有积极意义。

综上所述，预见性护理方式有效运用，可使脑卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎发生率显著降低，并显著提升老年患者的护理质量及生活质量，实现脑卒中后胃食管反流老年患者的有效预后。