腹腔镜卵巢成熟畸胎瘤剥除术电凝或缝合止血对患者卵巢储备功能影响

林 宁 管业秋 陶 冶 王克涛 魏 岩

南京医科大学附属苏州科技城医院(苏州，215000)

成熟性畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤，70%为育龄女性，多为单侧[1]。临床一般表现为盆腔内有包块，周围组织液可因肿瘤压迫出现不适疼痛感及器官功能性改变。当肿瘤破裂、扭转或出血时治疗不及时可导致卵巢缺血坏死，有3%患者可能发展为恶性肿瘤，临床应尽快择期手术治疗[2]。腹腔镜卵巢成熟畸胎瘤剥除术被认为是治疗成熟畸胎瘤的主要术式，但研究发现腹腔镜手术仍然会导致患者卵巢功能下降，甚至使患者出现卵巢早衰，影响女性生殖健康[3]。减小手术损伤及保护残留卵巢储备功能尤为重要。本研究对腹腔镜卵巢成熟畸胎瘤剥除术电凝止血或缝合止血对患者卵巢储备功能的影响对比分析，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2021年5月本院收治的因卵巢畸胎瘤行腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术患者80例，符合诊断标准[4]。纳入标准：年龄25～35岁；术前阴道超声提示肿瘤4～9cm，且为单侧，对侧正常；患侧卵巢无手术史；术前3个月内无服用雌、孕激素药物史；未合并其它恶性肿瘤及妇科肿瘤；术后病理证实为卵巢成熟型畸胎瘤；具备手术指征；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：严重心、肝、肾功能不全；合并其它内分泌疾病；对手术具有禁忌证。按照随机数字法随机分为为电凝止血组和缝合止血组各40例。本研究得到本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

术前常规准备，所有患者均采用全麻。取脐轮上切口1.0cm，穿入气腹针，注入CO2气体，建立人工气腹，当腹内压达到12～13mmHg时拔除气腹针，放置直径10mm Trocar，患者改成头低脚高位，置入腹腔镜镜体，直视检查子宫、附件的位置、大小、颜色等，盆腹腔病灶，在观察镜引导下于反麦氏点、麦氏点及脐旁右下3cm分别行1.0cm、0.5cm、0.5cm 3个辅助穿刺孔置入手术器械，仔细探查盆腔，全面掌握卵巢畸胎瘤位置、形态及与周围组织关系，观察卵巢畸胎瘤表面血管生长方式及走行，若有粘连先钝锐性分解粘连。行畸胎瘤剔除术，尽最大可能避免畸胎瘤破裂。电凝止血组：双极电凝(弯分离钳3700PK)止血，避免卵巢门部位的电凝，边冲洗边吸引，确认出血部位后电凝，电凝功率 25W，每次电凝持续时间1～2s，钳夹离开电凝处尽量轻柔，避免粘黏电凝处组织出血，电凝后卵巢自然成形，不缝合。缝合止血组：采用0-3号可吸收缝线，于卵巢创面底端进针，连续勾底缝合，尽量避免缝合过紧导致卵巢组织血供不足，缝合不应过松，以免造成止血不完全，适当缝合松紧度有利于止血和卵巢正常功能。缝合后缝线打结于卵巢内面，保留卵巢基本形态。

1.3 观察指标

①手术情况，手术时间和术中出血量；②激素，两组患者均于术前末次月经的第3天，术后3天、第 1个月、6 个月月经第3天抽取静脉血，采用化学发光法检测雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)，酶联免疫吸附测定抗苗勒管激素(AMH)；③超声，在术前及术后1、6个月抽血检测激素当天行经阴道超声，记录窦卵泡数(F0)、卵巢体积及患侧卵巢间质血流峰值(PSV)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

电凝止血组：年龄(28.5±4.5)岁(25～34岁)，体质指数(BMI)(23.3±1.4)kg/m2，肿瘤直径(5.6±2.5)cm(4～9cm)。缝合止血组：年龄(28.7±4.9)岁(25～35岁)，BMI(23.5±1.6)kg/m2，肿瘤直径(5.7±2.3)cm(4～9cm)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况比较

电凝止血组手术时间(47.8±5.8 min)和术中出血量(21.6±3.9 ml)与缝合止血组(46.4±6.9 min、22.7±3.6 ml)比较无差异(均P>0.05)。

2.3 两组不同时期性激素水平比较

两组术前E2、FSH、LH、AMH比较均无差异(P>0.05)。术后两组E2、AMH水平均为术后3天<术后1个月<术后6个月，但缝合止血组高于电凝止血组；两组FSH水平均术后3天>术后1个月>术后6个月，但缝合止血组低于电凝止血组(均P<0.05)；LH水平两组均术后3天>术后1个月>术后6个月(P<0.05)，但两组间无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后不同时期性激素水平比较

2.4 两组不同时间阴道彩超指标比较

两组术前F0、卵巢体积及PSV比较无差异(均P>0.05)。术后1个月、6个月F0两组均低于术前，但缝合止血组高于电凝止血组(均P<0.05)；术后1个月、6个月缝合止血组卵巢体积及PSV较术前回升，电凝止血组卵巢体积及PSV下降，缝合止血组卵巢体积及PSV均高于电凝止血组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后不同时期阴道彩超指标比较

3 讨论

卵巢储备取决于卵巢内存留卵泡的数量和质量，是女性生育能力的重要评估指标[5]。随着腹腔镜手术普及，已广泛应用于成熟畸胎瘤剥除术中[3]。畸胎瘤剥除术后创面出血处理是手术关键步骤，既要完全止血，又要避免对正常卵巢组织的过度损伤，以免造成卵巢功能下降或衰竭。目前可采用的有电凝和缝合两种止血方法，双极电凝使创面短时间内焦化、血管凝固达到快速止血，但因功率较大而导致被电凝部位组织热量过大，热能向四周扩散损伤其它组织[6]；镜下缝合不仅可止血，还保持了卵巢原始功能形态，但缝合要求术者有熟练的技巧，否则缝合时间长出血量必然增多，影响卵巢血供[7]，目前关于两种止血方式对卵巢储备功能的影响还存在争议。

基础激素E2、FSH、LH是反映卵巢功能的重要指标，卵巢功能下降早期，FSH、LH水平均呈上升状态，而FSH上升比LH上升更早也更显著，同时可刺激颗粒细胞E2分泌反应性下降[8]。血清 AMH 蛋白已作为评价卵巢储备功能及卵巢反应性指标，反映静止期始基卵泡向生长卵泡的转变[9]。因此本研究将E2、FSH、LH、AMH结合观察以更好地反映患者的卵巢储备能力。结果显示两组患者术后3天、1个月、6个月的E2及AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，但缝合止血组变化幅度小于电凝止血组，说明术后两组患者的卵巢功能均有所下降，但电凝止血组下降更明显。

多项研究指出F0是预测卵巢反应性及体外受精结局良好指标。卵巢间质收缩期血流速度峰值，能较早地反映原始卵泡的血液供应，与F0联合检测预测卵巢储备功能更具有可信性；卵巢体积对卵巢储备的预测价值比激素更有意义；因此阴道超声检查测定窦卵泡计数、卵巢体积和早卵泡期间质血流水平预测卵巢储备功能更加准确可靠[10-11]。本研究结果显示，缝合止血组术后1个月、6个月的F0、卵巢体积及PSV均显著高于电凝止血组，进一步说明缝合止血更有利于术后保护卵巢功能。其可能原因：双极电凝通过电灼导致组织焦化使血管凝固，反复过度电灼导致卵巢皮质损伤，破坏残留卵泡及皮质血供，影响术后卵巢功能[7]。因此，在手术操作时，卵巢剥离创面应冲洗，明确出血点后钳夹电凝，准确定位，血止即停。

综上所述，腹腔镜成熟畸胎瘤剥除术中采用缝合止血方法比电凝止血法更有利于卵巢储备功能的保护和卵巢储备功能术后恢复。