经皮肝胆道镜取石术治疗复发性肝内外胆管结石的疗效分析

张四海，刘圣凤，孙菊华

作者单位： 315121 宁波，宁波市鄞州区第二医院（张四海、刘圣凤）；安徽省望江县中医院（孙菊华）

肝内外胆管结石是肝胆外科常见病、多发病，占胆石症的9.2%～14.3%[1]。目前临床上多采用手术治疗，但无论是传统开放手术还是腹腔镜手术，术后复发率均较高，需要多次手术。随着医疗技术的不断改进和提高，经皮肝胆道镜（PTCS）取石术在临床得到广泛应用，越来越受临床重视。本文拟探讨PTCS 取石术治疗复发性肝内外胆管结石的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2019 年12 月宁波市鄞州区第二医院收治的胆石症术后复发性肝内外胆管结石患者40 例，纳入标准：（1）既往≥1 次胆石症手术病史，术前彩超评估肝内胆管扩张≥6 mm；（2）术前经彩超及磁共振检查确诊为胆石症术后复发；（3）心、肺、肝及肾功能好；（4）排除首次胆石症手术、不能耐受手术、先天性胆管扩张及壶腹部周围癌患者。

采用随机数字表法分为对照组和观察组，各20 例。观察组男9 例，女11 例；平均年龄（51.2±5.6）岁。对照组男8 例，女12 例，平均年龄（52.6±5.1）岁。两组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组行PTCS 取石术：在全身麻醉超声定位下选取合适的扩张胆管及穿刺点经皮经肝穿刺，经PTCD 管将导丝置入肝内胆管或胆总管，拔除PTCD 管，一期使用经皮经肝扩张套件（经皮肾镜套管组件）逐级扩张窦道，更换鞘管时必须在超声“直视”下确保每次扩张套管准确进入肝内胆管，未伤及重要血管。当扩张至F18 或F20 鞘管后，拔除内芯，留置外鞘管防止穿刺道出血，再经鞘管插入电子胆道镜观察肝内胆管情况，小结石予以灌注0.9%氯化钠注射液经穿刺鞘冲出。自扩张留置外鞘管置入F18引流管支撑和引流，待2 ～4 周后窦道成熟再行PTCS 取石或钬激光碎石取石术。对照组行腹腔镜胆总管切开或肝叶切除+胆道镜探查取石+胆总管T 管引流术。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、住院时间、术后胆漏及术后胆道出血等指标。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 19.0 软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术中出血量、手术时间及住院时间均小于对照组（均P＜0.05），见表1。观察组发生胆道出血1 例；对照组发生胆漏5 例，胆道出血1 例；两组并发症发生率差异有统计学意义（2=4.32，P＜0.05）。

3 讨论

肝内外胆管结石好发于东南亚国家人群，少见于西方国家，在我国发病率高达10%[2]。到目前为止，该疾病的治疗仍然以外科手术为主，但无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术，术后复发率均高，术后3 个月复发率达4.2%～40.0%[3]。对于肝内外胆管结石术后复发患者再手术时，由于正常解剖结构的改变、腹腔黏连等容易导致术中大出血和周围脏器的损伤，手术风险及手术难度加大。

表1 两组术中出血量、手术时间及住院时间比较

采用PTCS取石术治疗肝内外胆管结石术后复发，患者接受度较高。目前临床上PTCS 有“一步”和“二步”造瘘法，既往PTCS“一步”造瘘应用硬质胆道镜取石，易导致肝脏、胆道出血，胆道损伤等，报道显示严重并发症发生率高达22%，死亡率达8%[4]。随着“二步”造瘘法、电子胆道镜的应用，以上并发症风险大大降低，手术安全性也明显提高。有文献报道PTCS 治疗胆总管结石的清除率可达100%，肝内胆管结石的清除率在76.8%～98.5%[5]。

目前PTCS“二步”造瘘法作为较理想的手术方式[6]，第一步在超声引导穿刺时，因超声实时监控下避免穿刺肝脏血管，一般不会引起肝脏大出血。二期通过成熟窦道取石效率提高，取石过程中引起的胆道出血及胆漏的概率大大减少。本研究中观察组出现1 例胆道出血，主要是因为在超声引导下穿刺时胆管壁血管出血所致，术中置入引流管压迫止血，未行手术止血。对照组在复发性胆道结石再手术时需要分离腹腔黏连，辨认肝外胆道、血管，手术中容易引起胃肠道、血管、胆道副损伤的发生，手术风险高、难度大。即使是经验丰富的腹腔镜外科医师也会因黏连无法分离、出血等而中转开放手术。特别是既往因肝内胆管结石行肝部分切除患者，再次行腹腔镜手术时技术难度、手术创伤更大，且结石难以取尽，往往需要中转开腹手术。本研究中观察组行PTCS取石无需进入腹腔，最大程度上避免以上风险，甚至部分患者可以在局部麻醉下进行，更具有微创优势。

肝内不同部位的胆管结石可以采取不同部位穿刺“二步”造瘘取石，对于难以取出的结石采取钬激光碎石，从而达到取尽结石目的。尽管采取“二步”造瘘法取石，部分患者仍需要多次取石，但对于成熟窦道行胆道镜取石时可在局部麻醉下行日间手术。本研究结果表明，观察组手术时间、术中出血量及住院时间明显优于对照组（均P ＜0.05）。综上所述，PTCS胆道镜取石治疗复发性肝内外胆管结石具有安全、有效及微创的特点，值得临床推广。