运动想象联合间歇导尿在神经源性膀胱患者中的应用

唐琦，张颖，俞建洪

作者单位： 312000 浙江省绍兴，绍兴文理学院附属医院

神经源性膀胱多为脑卒中或脊髓损伤等引起的神经系统病变，累及控制排尿功能的中枢神经和周围神经，导致膀胱或尿道功能障碍，临床表现为尿潴留和尿不畅，如不及时处理可损伤下尿路和上尿路功能，甚至引发肾衰竭，严重影响患者生存质量[1]。目前临床多采用膀胱功能训练、间歇性导尿、电刺激、药物和外科手术方法来缓解其下尿路排尿障碍，恢复膀胱功能。药物治疗多伴有一定的不良反应；而手术和电刺激方法疗效确切，但需要一定的适应证，且经济成本高，难以推广。运动想象疗法在膀胱功能训练基础上可改善脊髓损伤导致的神经源性膀胱收缩功能和排尿功能[2]。本研究采用运动想象联合间歇导尿方式治疗33例因脑卒中或脊髓损伤所致的神经源性膀胱患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年12 月在绍兴文理学院附属医院就诊的神经源性膀胱患者65 例，依据随机数字表法分为两组。对照组32 例，其中男22 例，女10 例；年龄21 ～84 岁，平均（52.8±7.7）岁；病程2.1 ～6.4 个月，平均（3.1±1.3）个月；脊髓损伤21 例，脑卒中11 例；尿潴留+尿失禁19 例，尿潴留13 例。观察组33 例，其中男21 例，女12 例；年龄20 ～83 岁，平均（53.4±7.8）岁；病程1.8 ～6.6 个月，平均（3.2±1.4）个月；脊髓损伤23例，脑卒中10例；尿潴留+尿失禁18 例，尿潴留15 例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）经MRI或CT检查以及尿流动力学检查确诊为神经源性膀胱；（2）年龄18 ～85 岁，生命体征平稳，神志清楚、认知功能正常。排除标准：（1）合并泌尿系统器质性病变、严重泌尿系统感染者；（2）伴前列腺疾病、严重心肝肾等系统性疾病者；（3）完全性脊髓损伤、脑卒中下肢瘫痪者；（4）尿道畸形、尿道损伤和尿瘘者。

1.2 方法 两组患者入院后均予以健康宣教、心理护理、用药指导及基础疾病治疗。对照组患者予以膀胱功能训练联合间歇导尿。（1）膀胱功能训练。①针刺治疗：取关元、神阙、三阴交、肾俞、阳陵泉、合谷及委中穴位，以毫针针至穴位感胀痛酸麻为宜，3 ～5 min/穴，1 次/d，5 次/周。②反射及手法诱导排尿：排尿前30 min，轻叩击耻骨、锻炼盆底肌，并按摩膀胱区域来诱发逼尿肌反射排尿；轻拍小腹周围2 ～3 min，拍打大腿内侧1 min，轻微轻拉阴毛、挤压阴蒂、叩击骶尾部或扩张肛门等方式进行排尿。（2）间歇导尿。①计划饮水：指导每天按时（早6点～晚8点）饮水，总量控制在1500～2 000 ml，入睡前3 h 避免饮水。②导尿安排：采用亲水涂层导尿管，根据膀胱充盈程度4 ～6 h 导尿1 次，按自行排尿量逐渐延长导尿间隔时间；当残余尿路＜100 ml、膀胱容量＞250 ml 或自动排尿间歇＞2 h 且无感染时，停止导尿。

观察组在对照组基础上予以运动想象疗法。（1）健康宣教：根据患者文化程度，采用通俗易懂语言结合图谱方式向患者宣教运动想象疗法的内容、要领及优势。（2）方案实施：保持病房安静，患者取舒适仰卧位，待全身放松2～3min后，护士采用“语言引导”方式，指导患者将注意力集中到想象活动，配合舒缓的音乐，想象身处广阔的森林里、或风和日丽的大海边或在安静、熟悉的卫生间内，听着瑟瑟风声或海浪轻轻拍击声或潺潺流水声。（3）自行排尿：当患者感觉越来越强的尿意时，指导其深吸一口气，放松心情，收紧腹部肌肉，由陪同家属播放流水声诱导排尿，准备自行排尿，反复练习3～5 次，结束想象训练，缓慢收回意识。初始阶段由康复护士指导，待其掌握正确方法后，由家属协助自行训练。4 ～6次/d，15 ～20 min/次，每天由责任护士督促、检查训练情况，使其充分掌握排尿过程及感觉。两组患者均持续干预28 d。

1.3 观察指标（1）干预前后尿流动力学指标。测定患者治疗前后最大排尿量、最大尿流率、膀胱压和充盈期逼尿肌压。（2）干预前后生活质量及尿道感染情况。采用生活质量（QLS）对患者心理、认知、角色、身体和社会功能5 个维度进行评定，每个维度满分100 分，分数越高状态越好。（3）干预前后膀胱功能积分、膀胱容量和膀胱残余尿量。膀胱功能积分：膀胱容量400 ～500 ml，膀胱充盈期内压＜15 cm水柱，残余尿量0～50 ml，意识控制排尿及终止排尿为0 分；膀胱容量400 ～500 ml，膀胱充盈期内压＜15 cm 水柱，残余尿量50 ～150 ml，排尿及终止排尿缓慢，但受意识控制为1分；膀胱容量350 ～450 ml，膀胱充盈期内压15 ～19c m水柱，残余尿量150 ～250 ml，排尿及终止排尿不完全受意识控制为2 分；膀胱容量＜400 ml，膀胱充盈期内压约为20 cm 水柱，排尿及终止排尿不受意识控制，需导尿为3 分[3]。

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验；正态计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后尿流动力学指标比较 两组干预前尿流动力学指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；观察组干预后最大尿流率、最大排尿量和充盈期逼尿肌压水平均高于对照组，膀胱压低于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后生活质量及尿道感染情况比较 两组干预前生活质量评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；观察组干预后生活质量在心理、认知、角色、身体和社会功能方面评分均高于对照组。观察组尿路感染发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后膀胱功能积分、膀胱容量和膀胱残余尿量比较 两组干预前膀胱功能积分、膀胱容量和膀胱残余尿量差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；观察组干预后膀胱功能积分和膀胱残余尿量低于对照组；膀胱容量高于对照组（均P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

神经源性膀胱患者神经环路受损，导致膀胱反射亢进、膀胱协调障碍和逼尿肌无力，自主控制排尿能力减弱，引起膀胱内压升高、储尿/排尿功能障碍、输尿管返流等症状，易引起尿路感染，不仅给患者日常生活带来诸多不便，还影响其心理、生理健康。临床治疗目的在于恢复膀胱功能，控制尿路感染，提高患者排空膀胱能力，促进其恢复控尿能力，解决排尿功能障碍。

康复训练通过叩击耻骨、锻炼盆底肌等反射训练结合按摩膀胱区域、提拉阴毛、挤压阴蒂等方式，可刺激患者排尿敏感点，锻炼逼尿肌，增强控尿、排尿能力，提高充盈期逼尿肌压[4]。本研究观察组干预后尿流动力学指标及膀胱功能积分、膀胱容量和残余尿量均优于对照组（均P ＜0.05）。间歇导尿护理可延长患者膀胱存储周期，通过定期排尿来降低膀胱压，使膀胱间歇性充盈和排空，锻炼其膀胱储尿容量，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，改善尿流动力学[5]。运动想象疗法具有无创、经济方便、患者易于接受、安全有效等优势，利用和发挥下尿路残存功能，在“暗示语”的引导下，不断模拟正常排尿生理功能，能够加速其重建膀胱功能，促进恢复生理性排尿[6]。想象疗法一方面可增强感觉信号的输入，促进休眠神经突触和潜伏通路活化，提高中枢神经对会阴部肌肉和泌尿系统的调节能力，修复膀胱反射系统；另一方面可降低神经功能受损程度，增强其对膀胱逼尿肌的调控能力，恢复其膀胱自主调节功能，降低膀胱残余尿量，提高最大尿流率和膀胱容量，降低人为导尿频率，减少相关尿路感染的发生[7-8]。此外，患者机体尚有其他功能和器官受损，易产生焦虑、失落等负面情绪，运动想象可引导患者暂时摒弃负面心理，全身心投入想象内容，起到一定的调畅情志效果，使其坚定信念、积极配合治疗，提高治疗效果，改善生活质量。

表1 两组干预前后尿流动力学指标比较

表2 两组干预前后生活质量及尿道感染情况比较

表3 两组干预前后膀胱功能积分、膀胱容量和膀胱残余尿量比较

综上所述，运动想象联合间歇导尿可有效改善神经源性膀胱患者尿流动力学指标，修复膀胱功能、增加其容量、减少残余尿量，降低尿路感染，提高生活质量，值得临床推广应用。