含与不含硅胶垫圈一次性包皮环切缝合器在儿童包皮环切术中的应用效果比较

朱伟超，唐达星，何建华

包皮环切术是目前治疗包茎及包皮过长的常见手术，一次性包皮环切缝合器行成人、儿童包皮环切术是近年国内较流行的手术方式。文献报道其在成年人中具有手术时间短、易脱钉及术后包皮外观美观等优点[1]，但无法按期脱钉而需要医生取钉。儿童因疼痛常会采用不配合动作，给医生带来很大的操作困难。本研究拟比较含与不含硅胶垫圈一次性包皮环切缝合器在儿童包皮环切术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年6—8 月宁波大学医学院附属医院收治的包皮过长及包茎患儿268例，均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》包皮过长及包茎诊断标准[2]，所有包皮环切术均由经验丰富的小儿泌尿外科医师完成。排除包皮龟头炎、瘢痕包茎、小阴茎、隐匿阴茎及尿道下裂等患者。

行包皮环切术中均使用了一次性包皮环切缝合器，其中对照组（n=98）使用不含硅胶垫圈缝合器，观察组（n=170）使用含硅胶垫圈缝合器。对照组年龄（9.5±2.4）岁；包茎46 例，包皮过长52 例。观察组年龄（8.7±2.5）岁；包茎83例，包皮过长87例。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 小龄或不配合儿童采用基础麻醉，大龄儿童采用涂复方利多卡因乳膏表面麻醉，在术前45 min 左右均匀涂于包皮内外板及阴茎根部，包茎则用连接有细软管的注射器注入包皮腔内；如单纯表面麻醉效果不佳，则用1%利多卡因5 ～8 ml 分别在1 点和11 点行阴茎背神经阻滞麻醉。分离包皮内板与阴茎头黏连，清理包皮垢，再次PVP 消毒。3把蚊式钳分别夹住包皮远端4、8、12点位置，包茎在12 点背侧剪开包皮，置入钟形龟头罩，钟罩向阴茎背侧倾斜45°，均匀对称拎起3 把蚊式钳，2 个0 丝线环形固定包皮。检查内外板保留的包皮长度，防止切割过短。置入缝合器套筒后拧紧旋钮，橡皮圈环扎于阴茎根部用于短暂止血。击发缝合器，确认完全切断后取出钟形罩，观察组在硅胶垫圈上剪2～3个口，使硅胶垫圈不连贯。去除阴茎根部橡皮圈，检查出血情况，如有较明显出血则6 个0 可吸收线缝合。吸水敷料环形包扎，外层用自粘弹力绷带固定。

1.3 术后护理 两组患儿均门诊留观2h，术后第2天拆除阴茎加压包扎，包皮切口及阴茎头予苯扎氯铵液消毒，2 ～3 次/d。术后第5 天开始用稀释10 倍的苯扎氯铵液浸泡包皮5 ～10 min，1 ～2 次/d，直至阴茎头无明显分泌物及血痂。

1.4 观察指标 （1）术后包皮脱钉情况：脱钉时间记录从术后即刻至全部脱落的时间。患儿分别在术后20、30、40、50、60及70d来院门诊或微信复查并留存照片，记录每例患儿缝合钉脱落个数，包皮切口皮缘是否平整。（2）拆钉时疼痛评分：拆钉前15 min 在包皮切缘均匀涂复方利多卡因乳膏，记录能配合拆钉的患儿疼痛评分，采用数字等级评分法（NRS）[2]评价。

1.5 统计方法 数据应用SPSS20.0 软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱钉情况 两组术后20 及30d 脱钉率差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后40、50、60 及70 d，观察组脱钉率均高于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 NRS评分比较 拆钉时，对照组33例患儿配合拆钉，观察组18 例患儿配合拆钉。对照组拆钉时 NRS 评分为（4.9±2.3）分，观察组为（2.7±2.2）分，对照组明显高于观察组（t=3.31，P ＜0.05）。

对照组3 例，观察组1 例，均在拆钉过程中因仍自觉有明显疼痛不配合拆钉，最后在强制制动下拆钉；对照组1 例数枚缝合钉嵌入皮内，行阴茎根部阻滞麻醉后顺利取钉。对照组6 例，观察组2 例，因年龄过小不能配合拆钉，在涂复方利多卡因乳膏后强制制动取钉。对照组18 例，观察组1 例，在拆钉时发现至少1 枚缝合钉呈环形闭合而单侧钉脚悬挂于皮肤窦道不能脱落的现象。

2.3 术后包皮切口皮缘 对照组发生皮肤窦道22 例（22.4%，22/98)，观察组12 例（7.1%，12/170），差异有统计学意义（2=13.29，P ＜0.05）。

对照组2 例，观察组1 例，出现包皮切缘局部突起合并皮肤窦道，均再次在表面麻醉后修剪皮缘及窦道。对照组20例，观察组11 例，出现单纯皮肤窦道；其中对照组9 例窦道较大，4 例窦道内见黑色污垢，均予表面麻醉后修剪窦道，其余7例为小窦道未处理；观察组11例均为小窦道，其中2例窦道内见黑色污垢，予表面麻醉后修剪窦道，其余9 例未处理。

3 讨论

多项研究表明，男性包皮环切术可以改善阴茎卫生，预防龟头包皮炎，减少泌尿道感染[3-5]。近年来国内临床上应用广泛的两种包皮环切缝合器虽有诸多优点，但术后部分病例脱钉延迟或不能脱钉还是不争的事实[6-7]。在成人中，两种缝合器在术后1 个月内多数能完全脱钉[8]。本研究结果显示，两种缝合器在术后30d脱钉率均不到50%，脱钉时间明显长于成人，可能与儿童包皮术后创面渗出多、切口过度保护以及护理能力差有关。另外，也可能包皮环切吻合器的最初设计是应用于成人包皮环切术，儿童因为包皮较薄，钉口密合程度可能不足。罗爱平等[9]应用含有硅胶垫圈包皮缝合器术后完全脱钉时间平均32.5d，与本研究接近。但何文飞等[10]应用无硅胶垫圈包皮缝合器术后30 d仅3.66%（7/191）不能完全脱钉。出现这种结果的明显不一致性，提示需要规范的大样本研究。

表1 两组术后脱钉情况比较 例（%）

本研究结果发现，术后30 d 后观察组更容易脱钉，尤其在术后40 ～70 d，观察组未脱钉的46 例中仍有26 例能脱钉，脱钉率达56.5%；而对照组未脱钉的42 例中仅3 例能脱钉，脱钉率仅7.1%。蔺小峰等[7]结果显示，含硅胶垫圈组在术后20 d 脱钉率达到99.11%，明显优于不含硅胶垫圈组的89.81%。这与本研究相近，可能原因有：（1）硅胶垫圈本身具有弹性，能增加钉口的密合性。（2）手术时在硅胶垫圈上剪2 ～3 个口，随着组织排异反应，以及衣物摩擦、外力牵拉垫圈断端有利于脱钉。（3）硅胶垫圈能够使数个钛钉一起脱落，不易出现1 ～2 个缝合钉陷入皮内无法脱落。（4）不含硅胶垫圈缝合钉钉径较宽，不能形成有效的组织切割导致脱钉困难。

两种缝合器在术后因脱钉时间偏长或不能按期脱钉均需要拆钉，拆钉的主要原因有：（1）部分缝合钉嵌入皮下或皮内。（2）部分缝合钉呈环形闭合而单侧钉脚悬挂于皮肤窦道。（3）因缝合钉长时间未见脱落，父母容易产生焦虑、恐惧心理，通常会主动要求拆钉。两组共有57 例在表面麻醉后拆钉，由于大多患儿会抗拒拆钉，尤其是小年龄儿童甚至会出现不配合医生拆钉而需要强制制动下拆钉。对照组拆钉时痛觉较对照组明显，主要与对照组孤立的缝合钉直接接触皮肤且有嵌入皮内的风险，这直接增加了拆钉时的难度与疼痛感。而观察组钉桥位于硅胶垫圈表面，不与皮肤直接接触，拆钉更容易且疼痛轻。另外，在术后30d后拆钉的部分病例中发现包皮切口皮缘隆起、皮肤窦道，此现象在对照组更容易出现，皮缘隆起主要由于术中缝合钉旁皮缘不齐引起，而皮肤窦道的形成与切口恢复中晚期皮下组织上皮化相关。为尽量减少上述不良影响，应用两种缝合器时应尽量做到：（1）修剪皮缘：术中若发现缝合钉旁局部皮缘不齐、皮缘过长，应尽量修剪齐。（2）加快脱钉：包皮剥离创面涂消炎止痛类油性软膏，有学者报道复方黄柏液有减轻包皮创面水肿、渗液作用，从而能缩短脱钉时间。另外减少使用阴茎保护罩，增加缝合钉与衣裤接触、摩擦也有利于脱钉。（3）尽早拆钉：从本组研究观察情况看，不含硅胶垫圈的缝合器应在术后30d内拆钉，因为余下时间再自行脱落的可能性比较小了；含硅胶垫圈缝合器可在术后40d，但不超过50d，因为这种吻合器还有较多脱钉机会。综上所述，相较于不含硅胶垫的包皮环切吻合器，含硅胶垫圈的包皮环切缝合器因术后脱钉快、自然脱钉率高、取钉容易，更适合于儿童应用。