联合小剂量非布司他治疗慢性痛风急性发作的临床观察

项光博，李素蘋，徐晓作

痛风病因主要为高尿酸血症，何时降尿酸治疗存在争议。有指南建议在痛风稳定后2 周左右再开始降尿酸[1]，也有指南支持在给予非甾体抗炎药（NSAIDs）等治疗的同时给予降尿酸治疗[2]，亦有研究提出尽早降尿酸治疗并不延长痛风病程及疼痛程度[3]。临床中常遇顽固性痛风关节炎，若不尽早进行降尿酸治疗，关节炎较难达到临床缓解。本文比较治疗痛风急性关节炎的同时加用小剂量非布司他与痛风急性关节炎稳定后2 周开始非布司他降尿酸治疗降尿酸疗效的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省温州市中心医院2017 年10 月至2019 年6 月因痛风关节炎住院的患者40 例，均符合痛风分类标准[4]。分为观察组和对照组，各20 例。观察组均为男性；年龄33 ～91岁，平均（65.8±14.9）岁。对照组男19 例，女1 例；年龄28 ～91 岁，平均（67.4±17.7）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：痛风病程≥5年且痛风发作频繁（＞2次/年），或通过X 线片、CT 及关节B 超提示影像学损伤；长期未服用或未规律服用降尿酸药物；无严重肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）＞30 ml/min]，活动性肝病及严重肝功能不全；无严重心血管疾病；无其他风湿性疾病（如类风湿关节炎、脊柱关节病等），疼痛评分（VAS）≥7 分。排除标准：痛风病程＜5 年；痛风发作频率低（≤2 次/年）且X 线片、CT 及关节B 超未发现影像学损伤；有肉眼可见的痛风石；严重肾功能不全（GFR＜30ml/min），有活动性肝病或严重肝功能不全；伴有其他风湿性疾病（如类风湿关节炎、脊柱关节病等），VAS ＜7 分。

1.3 治疗方法 对照组口服秋水仙碱片0.5 mg/次，2次/d；依托考昔片120mg/次，1 次/d；汉防己甲素片40 mg/次，3 次/d。5 d 后停用汉防己甲素片，痛疼完全缓解后停用依托考昔片，并以秋水仙碱片0.5mg/次，1 次/d 维持治疗3 个月。在疼痛完全缓解后的第15 天加用非布司他片20mg/次，1次/d。观察组口服秋水仙碱片0.5mg/次，2 次/d；依托考昔片120 mg/次，1 次/d；汉防己甲素片40 mg/次，3 次/d；非布司他片20 mg/次，1 次/d。5 d 后停用汉防己甲素片，痛疼完全缓解后停用依托考昔片，并以秋水仙碱片0.5 mg/次，1 次/d维持治疗3 个月。

1.4 观察指标 观察两组治疗痛风关节痛持续时间；治疗1 周后VAS评分，治疗1 周前后血尿酸、血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）等炎症指标；用药期间出现的不良反应率；根据是否停止服用非布司他片，比较6 个月内痛风复发情况。

1.5 疗效评定 VAS 评分0 ～3 分为疼痛基本缓解，4 ～6 分疼痛明显缓解，7 ～10 分为疼痛未缓解。治疗后VAS疼痛评分≤3 分为治疗有效，总有效率=有效/总例数×100%。

1.6 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组痛风疼痛持续时间比较 观察组痛风疼痛持续天数为（7.15±2.98）d，与对照组的（7.40±2.19）d，差异无统计学意义（t=0.303，P ＞0.05）。

2.2 两组治疗前后炎症指标比较 治疗前，两组CRP、血沉差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。治疗1 周后，两组CRP、血沉水平均较治疗前下降（t≥2.25，均P ＜0.05），两组间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后血清尿酸比较 治疗前，两组血尿酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 周后，两组血尿酸水平差异有统计学意义（t=3.027，P ＜0.05），见表2。

表1 两组治疗前后炎症指标比较

表2 两组治疗前后血清尿酸比较 umol/L

2.4 两组疗效比较 治疗1周后，观察组治疗有效率为65.0%，对照组为55.0%，两组差异无统计学意义（U=215.5，P ＞0.05）。见表3。

2.5 两组痛风复发情况 治疗后停药13 例，其中复发7 例，复发率为53.8%；不停药27 例，复发4 例，复发率为14.8%，两组复发率差异有统计学意义（2=4.89，P ＜0.05）。

2.6 两组不良反应情况 观察组出现肝脏转移酶升高4 例，不良反应发生率为20.0%；对照组出现肝脏转移酶升高4 例，胃肠道反应1 例，不良反应发生率为25.0%，差异无统计学意义（2=0.143，P ＞0.05）。

3 讨论

部分指南不推荐痛风发作期间使用降尿酸药物，可能是为了能更好评估尿酸基线水平，这种水平在痛风发作时通常低；同时也担心降尿酸治疗可能会触发严重的多关节炎症[2]。但没有指南提及慢性顽固性反复发作的痛风关节炎治疗方法。本文观察组患者在痛风发作期加用小剂量非布司他治疗，发现并没有延长痛风关节痛的病程，且能使尿酸提前达标（尿酸＜6.0 mg/dl[5]）。及早使血尿酸水平达标可降低患者的复发率，长远角度还可减少高尿酸血症对肾脏的损害。因此对发作频率较高的慢性痛风患者，应及时加用小剂量非布司他降尿酸治疗。

治疗1 周后，两组血清CRP 指标及VAS 评估均得到明显降低，但两组间差异无统计学意义。这提示降尿酸治疗未引起痛风发作期的延长。在接下来随访6 个月内，患者虽然有规律并根据血尿酸水平调整服用非布司他剂量，但仍然有部分患者痛风关节炎发作；患者自我感觉疼痛程度比未服用非布司他要低，且规律服用降尿酸药物患者复发率显著低于未规律服用尿酸药物患者。分析原因可能是患者既往高尿酸血症尿酸盐在关节腔内沉积，服用非布司他降尿酸后关节腔内尿酸盐溶解吸收过程中导致急性炎症发作。后期痛风关节炎复发与非布司他治疗给药时间无关，而与停用非布司他有关。

表3 两组治疗后疗效比较 例

综上所述，对于指南未提及的特殊痛风人群，痛风病程＞5 年且痛风发作频繁或者通过X 线、CT 及关节B 超提示影像学损伤的患者，建议及时加用小剂量非布司他降尿酸治疗。根据血尿酸水平调整非布司他剂量预防痛风的复发。