常规超声联合SWE 在婴幼儿先天性肌性斜颈早期诊治中的应用价值

留碧丽，李敏，夏文霞，吕娟，甘书智

先天性肌性斜颈（CMT）是一侧胸锁乳突肌（SCM）纤维化挛缩形成包块，导致头部倾向患侧，并出现头颈旋转受限[1]。CMT 的发病率为0.3%～2.0%[2]，是继髋关节脱位和马蹄足以外的第三大儿童骨骼、肌肉系统先天性疾病[3]。常规二维超声无法定量评价肌纤维化程度，超声表现具有多样性[4]。实时剪切波弹性成像（SWE）是在常规超声基础上的升级，可以实时评价组织硬度，且具有可定量的优点，目前已在乳腺、甲状腺及肝脏等相关疾病中发挥了重要作用[5-7]，但其在CMT 的检查和诊断中鲜有报道。本研究应用常规超声联合SWE 对CMT 婴儿及健康婴儿的SCM 行定量评价，并评估CMT 非手术治疗的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年2 月至2019 年7 月杭州市中医院的健康体检婴儿60 名，及来本院新生儿科和康复理疗科就诊的发现颈部肿块的可疑CMT患儿78 例（确诊50 例），两组婴儿中男82 例，女56 例；年龄16 d 至14 个月，平均月龄（4.9±1.1）个月。 所有病例均排除先天性骨性斜颈、痉挛性斜颈、神经源性斜颈和眼性斜颈。正常组婴幼儿排除姿势性斜颈及CMT 婴儿。

1.2 仪器与方法 仪器：SWE超声诊断仪（法国SupersonicImaginee 公司），探头频率6 ～15MHz。SWE 检查方法：检查时使婴儿保持安静状态，使被检婴儿头向一侧最大角度旋转，取对称仰卧位与伸拉仰卧位。首先二维超声沿婴幼儿SCM 中下段行纵切及横切扫查测量SCM 的厚度，对比观察两侧SCM肌纤维走行特征、内部回声强度及回声特点等。然后在SWE模式下进行弹性成像，双幅显示二维图及弹性图，感兴趣区（ROI）包络SCM内外缘2mm，待图像稳定后进行定量分析、存储（封三彩图4）。正常SCM 为均匀的淡蓝色，硬度增加时为亮蓝色-橙色-红色标志，测量时采用椭圆形测量框，以SCM 最硬的部位为中心，反复测量3 次，取平均值。所得SWE 参数包括弥散度（SD）、杨氏模量最大值（YMMax）、最小值（YMMin）及平均值（YMMean）。非手术治疗：CMT患儿在本院小儿推拿科进行手法按摩治疗，由同一位推拿师使用标准程序手法按摩，每天1 次，每次20 ～30 min，1个月为一个疗程，6个月后复查超声，再次收集相关数据。

1.3 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；采用ROC曲线评价SWE对小儿CMT 的诊断价值，确定YMMean诊断的最佳截点值；并统计两名医师对同一组（78 例可疑患者）YMMean值的一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SWE对小儿CMT诊断的临界值及诊断效能 78 例可疑CMT 患儿中，确诊50例，非CMT患儿28例，其中23例正常，2 例淋巴管瘤，2 例软组织肿块，l例颈部肿大淋巴结。SWE 诊断小儿CMT 的ROC曲线下面积为0.913（P ＜0.001，95%CI：0.817 ～0.986），诊断阈值YMMean为176kPa（封四彩图5）。50 例患儿YMMean≥176kPa，临床确诊CMT41 例；28 例患儿YMMean＜175 kPa，临床确诊非CMT 19 例，应用SWE 诊断CMT 的敏感度为82%，特异度为67.8%，约登指数0.587。

2.2 正常组婴儿与CMT 组SCM 厚度及YM 比较 两组SCM 厚度及YM 差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.3 CMT 组治疗前后SCM 厚度及YM比较 经手法推拿按摩治疗6 个月后复查，由临床医生评价治疗效果。其中痊愈35例，好转13例，未愈2 例，治愈率70%，好转率26%，未愈率6.2%。治疗前后S CM 厚度及YMMean差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2 及封四彩图6 ～7。

2.4 可重复性评价 以YMMean值176 kPa 为界值，两名医师对SCM YMMean值的测量符合率为92.3%，Kappa 值为0.819，见表3。

3 讨论

CMT基本病理改变为患侧的SCM发生萎缩和纤维化，使组织硬度发生变化[8]。SCM 组织的硬度与组织纤维化程度呈正相关，组织纤维化越明显则组织硬度越大，硬度越大则治疗时间越长，预后则越差[9-11]，故治疗原则是早诊断及早治疗。

目前，CMT 的诊断主要依据常规超声，通过观察分析SCM 厚度及回声特点来诊断[12]。但该方法是主观指标，容易出现观测者诊断一致性差异，且不能用于评价肌肉的硬度。SWE 是用于评价组织硬度的新技术，该剪切波仅与组织成份的结构有关，重复性更可靠[13]。本研究中的两名观察者对SCMYMMean的测量符合率为92.3%，Kappa值为0.819，也证实了该技术较常规超声的优势所在。常规超声联合SWE可提供定量诊断指标，能更好的用于诊断与疗效评估。

本研究结果显示SWE 技术进行婴幼儿CMT 的诊断敏感度可达到82%，特异度可达到67.8%，说明该技术具有应用性，刘娜等[14]的研究也验证了SWE 在CMT 诊断中的临床价值。本组临床上有5 例待确诊婴儿，常规超声中两侧SCM厚度无明显差异，但YMMean＞176kPa，将其归为CMT，后经临床确诊为CMT。因此，常规超声联合SWE在诊断CMT时优于常规超声，尤其当二维超声表现局部增厚或挛缩不明显时，SWE定量检测可为CMT的诊断提供客观依据。

本研究结果显示治疗后患儿患侧SCM肿块在6个月的随访评估中并未完全消失，但YMMean值明显降低，得到有效软化。这表明YMMean值的改变可能是预测CMT 患儿临床结局的早期指标。在CMT 患儿治疗过程中，YMMean值能及时提供SCM 的硬度动态改变情况，可在疗程中实时评估治疗效果，可为临床医生治疗方式的选择和效果评价提供可靠的参考依据。

常规超声联合SWE 在婴幼儿CMT 早期诊治中有重要意义，但也存在局限性：（1）SWE测量缺乏统一的测量深度，声束与肌束夹角角度容易影响弹性测值[15]。（2）较小患儿颈部短，与探头接触不良，SCM 受力不均匀且肌张力不同，影响剪切波的传播速度[16]，导致弹性结果偏差。（3）研究预后随访时间较短，应扩大样本量，增加随访内容、时间和次数，以获得长期数据。

表1 正常组婴儿与CMT 组SCM 厚度及杨氏模量检测结果比较

表2 CMT 组治疗前后SCM 厚度及弹性测值比较

表3 两名医师对可疑CMT 患儿SCM YMMean 值独立测量结果 例