经皮神经电刺激配合肌肉牵张治疗偏瘫后肩痛的疗效观察

薛慧

偏瘫后肩痛为临床常见疾病，发病率为偏瘫患者的12%～60%，表现为肩关节活动期和静息性疼痛；其发生与软组织损伤、处置不当、肩关节周围肌肉的痉挛和松弛状态及肩手综合征密切相关[1]。肩痛一方面导致患者肩部自主活动受限；另一方面阻碍其上肢功能恢复性锻炼，严重影响疾病康复进程和生活质量。临床治疗方式包括理疗、关节松动术、肉毒素注射、针灸、运动疗法和皮质类固醇注射等，考虑较长时间的功能康复训练及肢体活动障碍引起的心理应激反应，应选择患者依从性较好、疗效显著的治疗方式[2]。本研究采用经皮神经电刺激配合肌肉牵张治疗44 例偏瘫后肩痛患者，临床效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年5 月至2018 年5 月在浙江中医药大学附属金华中医院就诊的偏瘫后肩痛患者87 例，依据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组43 例，其中男27 例，女16例；年龄51 ～78 岁，平均（61.2±7.8）岁；左肩痛25 例，右肩痛18 例；病程6.5 ～41.5 d，平均（31.7±4.4）d；偏瘫原因：脑出血12 例，脑梗死28 例，其他3 例；伴肩部肌肉萎缩9 例，肩手综合征16 例。观察组44 例，其中男25 例，女19 例；年龄51 ～79 岁，平均（60.8±7.4）岁；左肩痛24 例，右肩痛20 例；病程6.0 ～40.5 d，平均（32.3±4.7）d；偏瘫原因：脑出血11例，脑梗死29 例，其他4 例；伴肩部肌肉萎缩8 例，肩手综合征15 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经临床症状以及MRI、头颅CT 和脑血管造影确诊为偏瘫后肩痛；（2）经治疗进入稳定期，无皮肤疾病，可耐受电针治疗；（3）病程＜3 个月，年龄18 ～80 岁，签订知情同意书。排除标准：（1）合并免疫系统疾病、严重心肝肾功能障碍、器官衰竭及精神意识障碍者；（2）因颈椎病、丘脑病变和肩周炎等引起肩痛者；（3）既往神经脊髓疾病、上肢功能障碍、肩部疾病及肩关节半脱位者；（4）继发感染及自身免疫性疾病者。

1.3 方法 两组患者均予以健康宣教偏瘫后肩痛相关知识，充分解答患者及家属疑问，予以改善微循环、控制颅压和营养神经等常规药物治疗，饮食及生活习惯指导。配合患侧主、被动活动，平衡训练，日常生活训练，步行等康复训练，同时给予手法按摩肩胛骨、肩关节及周围肌肉组织。

对照组予以经皮神经电刺激治疗：选用翔宇XYD-II 型电针治疗仪和不锈钢毫针（直径为0.38 mm、长40 mm）；取患侧臑俞、肩前、肩髃、肩井、天宗、曲池、秉风及外关穴位，捻转直刺进针得气后，打开治疗仪，选择连续波，一组电极连接2 个穴位，调节频率为90 Hz，缓慢增强电流强度以目视患侧肌肉细微颤动为宜；30 min/次，1 次/d，持续干预28 d。

观察组在对照组基础上予以肌肉牵张。患者取仰卧位，牵张4 处肌肉，具体如下：（1）牵伸大圆肌、背阔肌：嘱患者放松手和前臂，上肢前屈、屈肘。治疗师面向患肩，下方手置于肩胛骨腋缘固定肩胛骨，上放手从内侧握住肱骨远端或肘关节，缓慢将肱骨前屈至患者最大耐受程度。（2）牵伸肩胛下肌：协助患者外展肩关节至30°～45°。治疗师面向患肩，内侧手握住前臂远端，外侧手握住肱骨远端，内侧手缓慢移动前臂使其向床面运动至患者最大耐受程度。（3）牵拉胸肌：协助患者肩关节外展60°～90°、患肩位于床沿。治疗师面向患肩，外侧手握住前臂端掌侧，内侧手握住肱骨远端，双手缓慢移动其上肢向床面方向，外展肩关节至患者最大耐受程度。（4）牵拉肱二头肌：协助患者将上肢轻微外展至于床沿。治疗师面向患肩，外侧手握住前臂远端掌侧，内侧手放在肱骨近端，固定其前部和肩胛骨，外侧手缓慢伸直肘关节，伸展肩关节至患者最大耐受程度。每处肌肉牵伸30 s，每个循环间歇30 s，3 个循环/次，在康复训练、理疗前后牵伸1 次，2 次/d。持续干预28 d。

1.4 观察指标（1）两组干预前后肌张力和肩痛情况。肱二头肌的肌张力采用表面肌电图的均方根值（RMS）进行评定，视觉模拟疼痛评分（VAS）评定肩关节疼痛情况。（2）两组干预前后血清炎性因子水平。分别在干预前后抽取患者晨起空腹静脉血3 ml，以3 000 r/min 离心处理10 min 后，取上层清液，采用酶联免疫法检测一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子-（TNF- ）和白细胞介素-6（IL-6）。（3）两组干预前后上肢运动功能、肩关节功能和日常生活自理能力。采用Fugl-Meyer（FM）评分评定上肢运动功能（包括反射活动、手功能、腕稳定性、屈伸肌协同运动、分离运动、协调性与速度6 个维度，每个维度0 ～5 分）；采用肩关节功能评分量表（CMS）评定患者日常活动（4 个维度）、力量测试（5 个维度）、疼痛（3 个维度）和肩关节活动度（8 个维度），每个维度0 ～5 分；生活能力采用Barthel 指数（BI）进行评定，满分100 分，评定内容包括进食、洗澡、装饰、穿衣、大小便控制及如厕等。3 种评定量表得分越高，功能越强。

1.5 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肌张力和肩痛情况两组干预前RMS 和肩痛评分水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组干预14、28 d 后RMS 和肩痛评分均低于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后血清炎性因子水平比较 两组干预前血清炎性因子水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组干预后NO、TNF- 和IL-6 水平均低于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后上肢运动功能、肩关节功能和日常生活自理能力比较 两组干预前BI、FM 和CMS 评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组干预后BI、FM 和CMS 评分均高于对照组（均P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

上肢运动功能的基础为肩胛带周围肌肉控制的协调性和稳定性，偏瘫后不正确的体位、超范围的肩关节被动运动、不良肢体摆放、多种代偿状态下的过度肩部运动以及康复训练中的过度牵拉等动作均可引起韧带、关节囊及肌群功能失调，加之肱骨内旋、内收引起的肩肱节律失调和肩关节半脱位等症状，患者在被动或主动关节运动时会出现软组织、喙肩韧带和肱骨头相互摩擦、压迫，发展为肩痛[3]。

偏瘫后肩痛属“痹症”、“经筋病”范畴[4]。肩痛病在经筋，风寒之邪袭留腠理，肩部气血凝滞、脉络瘀阻，不通则痛；日久营血壅竭，经脉失养而挛缩、肌肉失荣而枯萎。本研究显示观察组干预后RMS和肩痛评分以及NO、TNF- 和IL-6 水平均低于对照组（均P ＜0.05）。TNF- 可介导免疫应答和创伤感染，诱导并增强IL-6 等细胞因子水平；而IL-6 可激活炎性细胞、促进炎性递质的释放，加速炎性反应，对TNF- 具有负反馈调节作用；NO的高表达诱使软骨组织损失，抑制软骨细胞的分裂、增值，促进关节炎症进展。针刺肩井穴可活络消肿、祛风清热；外关穴配合曲池穴，清热解表、疏经通络；肩贞、秉风、天宗穴可散风活络、清头聪耳、疏通筋络；肩髃理气化痰、疏经通络[5]。电针疗法将传统针灸与现代科技相结合，通过额定频率，对穴位产生规律性持续刺激，有效理顺患者气血经脉、促进局部血液循环[6]。牵张训练通过牵伸患侧肢体来改善肌肉肌腱的长度和刚度，降低肩周肌肉张力，提高抗性肌肉活动，避免康复训练时，肱骨对肩袖肌腱、大结节的挤压而引起肩部损伤；针刺后患者气血处于充盈状态，通过旋转、推动、牵拉活动可有效松解粘连，促进淋巴和血液系统循环功能运作，加快机体对炎性物质的吸收和消散，缓解疼痛[7-8]。本研究发现观察组干预后BI、FM 和CMS评分均高于对照组（均P ＜0.05），这表明经皮神经电刺激配合肌肉牵张治疗可有效调节患者气血经脉，缓解肩痛，提高肩关节活动度和上肢活动功能，增强日常生活自理能力。

表2 两组干预前后血清炎性因子水平变化情况

表3 两组干预前后上肢运动功能、肩关节功能和日常生活自理能力比较 分

综上所述，经皮神经电刺激配合肌肉牵张治疗可明显改善偏瘫后肩痛患者肌张力和肩痛，降低炎性因子水平，提高肩关节功能、上肢运动功能和日常生活自理能力。