加速康复外科在达芬奇机器人胃癌根治术中的应用体会

王文安，张 安，王 婧，王 菲，曹小萌，袁绍斌，汪文杰，郭长安，余稳稳，周海存，刘志昌，于建平，李 坤，李 乐，王新平，许淑梅，刘宏斌,4

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州，730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第940医院普通外科；3.中国人民解放军联勤保障部队第940医院心血管内科；4.兰州大学第二临床医学院)

丹麦医生Kehlet于2001年首先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念，其核心在于采取一系列有循证医学证据的围术期处理措施，促进患者康复[1]。FTS最早诞生于心脏外科手术，近年已逐渐拓展至各类手术。国内FTS研究最早见于2006年[2]。在胃肠外科中结直肠手术最常应用FTS，可缩短患者康复期及术后住院时间，此法合乎生理、提高了医疗效果、降低了医疗资源的消耗，是有较高社会效益的技术改革[3]。据国家癌症中心预测，2020年预计全国胃癌发病率为24.30/10万，新发病例数约346 140例[4]，高于世界平均水平。胃癌根治术是治疗胃癌的首选方法，已有研究论证了腹腔镜胃癌根治术与FTS的结合能给患者带来较高收益[5-7]，但对达芬奇机器人胃癌根治术与FTS的结合研究较少。为此本研究对FTS在达芬奇机器人胃癌根治术的应用价值进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2018年10月至2019年5月解放军联勤保障部队第940医院行达芬奇胃癌根治术的53例患者为研究对象。纳入标准：(1)经胃镜或病理活检诊断为原发性胃癌；(2)无腹部手术史；(3)术前CT或MRI证实无远处转移；(4)行达芬奇机器人胃癌根治术；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)肿瘤组织浸润周围组织；(2)重要脏器功能严重不全，无法接受手术；(3)超过80岁；(4)免疫功能或凝血功能异常；(5)术前接受放化疗。将患者随机分为常规组与快速康复组，其中常规组28例，快速康复组25例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 快速康复组：(1)主管医师术前对患者及家属进行基于FTS理念的宣教与鼓励，充分说明FTS的优势，取得患者的理解与配合；(2)不行常规肠道准备，术前6 h禁食，术前2 h口服少量含糖溶液，常规应用抗生素；(3)采用气管插管全麻，加温静脉输液液体并控制补液量，注意患者保暖，不行腹腔引流管留置；(4)术后予以静脉自控镇痛，指导鼓励患者下床活动或床上活动，抗生素使用不超过1 d，术后1 d拔除胃管及尿管；(5)患者进行口部咀嚼动作，以促进肠道蠕动，排气后进食少量流食，逐步至正常饮食。常规组：(1)术前灌肠清洁肠道，术前12 h禁食，术前6 h禁水，常规应用抗生素；(2)采用气管插管全麻，留置腹腔引流管，对术中保暖及静脉补液量不做控制；(3)术后应用自控静脉镇痛，术后2～3 d下床活动，抗生素使用3 d，术后第3天拔除胃管及尿管；(4)患者排气后先进水后逐渐换为流食，直至正常饮食。

1.3 观察指标 (1)术中记录手术出血量；(2)清扫淋巴结总数；(3)术后胃肠功能恢复时间：术后通气时间、术后进食流食时间；(4)术前及术后C反应蛋白；(5)术后下床活动时间、住院时间及住院总费用；(6)术后并发症。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、肿瘤直径及临床分期的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 术中及术后指标的比较 快速康复组术后通气时间、术后进食流食时间、术后C反应蛋白、术后下床活动时间、术后住院时间优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组住院总费用、术中出血量、清扫淋巴结总数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

2.3 术后并发症的比较 快速康复组2例出现腹胀，并发症发生率为8.0%；常规组1例切口感染，2例腹胀，1例腹泻，共发生4例并发症，并发症发生率为14.3%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

胃癌是第四大最常见的恶性肿瘤，也是导致癌症死亡的第三大原因[8]。由于高发病率与高死亡率，胃癌仍是我国主要的健康危机，手术切除是唯一可能治愈胃癌的方法[9]。近年，微创手术已越来越多地用于治疗胃癌，机器人胃切除术的应用频率越来越高，有研究显示其能克服传统腹腔镜的局限性，短期手术效果更好[10]。而机器人手术减少了患者损伤，加速患者康复，缩短住院时间，与FTS目标相同[11]。

淋巴结微转移可能是胃癌复发的病因[12]。研究显示[13]，患者推迟4周进行术后化疗死亡率将增加14%，推迟8周风险会增加30%，而5年生存率分别降至54%与48%。加速患者康复可缩短术后开始化疗时间，有助于避免因延迟术后化疗时间而无法有效控制淋巴微转移。快速康复对胃癌患者具有较高的临床意义。胃肠功能的恢复对于胃癌患者的预后十分重要。传统观念下术前禁饮食时间过长，会对术后恢复时间有一定影响，且会造成患者烦躁。而本实验术前2 h给予少量含糖溶液，术前禁饮食时间较短。研究显示，术前2 h口服碳水化合物能降低胰岛素抵抗与术后负氮平衡[14-15]。本实验中快速康复组术后下床活动时间早于常规组，这是基于FTS理念，早期下床活动有助于减少并发症的发生，促进术后康复，缩短住院时间[16]。对于腹部手术患者，研究表明[17]，早期进行术后营养支持治疗能缩短住院时间，提高患者收益。早期进食流食有助于降低术后高代谢分解，减少术后感染，缩短住院时间，且不增加吻合口漏的风险[18]。快速康复组通气后进食流食，即早期行营养支持治疗较常规组患者住院时间更短。快速康复组术后通气时间短于常规组，表明FTS术前、术中措施促进了术后胃肠功能恢复，且术后通气时间短，有助于行早期肠内营养剂治疗。快速康复组术后C反应蛋白略低于常规组，术后予以充分止痛与安慰可缓解患者疼痛、焦虑情绪，减少应激反应；且术中给予患者保暖等措施均有助于减少应激与炎症反应。

达芬奇胃癌根治术作为微创外科领域的最新技术，外科医师学习曲线较短，更容易掌握规范的胃癌手术操作技能[19]，且达芬奇手术主刀医生可控制镜头与机械臂，减少了与其他术者之间的配合误差，不同术者之间术中出血量、清扫淋巴结数量也趋于同质化，差异无统计学意义。术后并发症方面，快速康复组术后并发症发生率为8%，常规组为14.3%，两组差异无统计学意义，这可能与本实验样本量较少有关。

综上所述，对于临床分级Ⅲ级及以下且无腹部手术史、远处转移的原发性胃癌患者，在达芬奇胃癌机器人根治术中及术后应用FTS理念可降低患者应激与炎症反应，促进胃肠功能早期恢复并缩短住院时间，增大患者短期收益，值得进一步临床应用。