99Tcm-MDP 全身骨显像对老年性骨质疏松症患者新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折的筛查价值

王卫 星 马超

1 厦门医学院附属第二医院核医学科 361010；2 厦门大学附属中山医院核医学科，厦门市核医学分子影像临床转化重点实验室 361004

老年性骨质疏松症（osteoporosis，OP）患者易发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）。CT、X 射线、MRI 和99Tcm-MDP 全身骨显像常用于OVCF 的诊断，在确诊OVCF 的患者中，MRI 和99Tcm-MDP全身骨显像能鉴别新鲜与陈旧性OVCF，有利于临床尽早干预。本研究回顾性分析104 例因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨显像的老年性OP 患者的临床资料和其他影像学资料，评价99Tcm-MDP身骨显像对老年性OP 患者新鲜OVCF 的筛查价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月于厦门大学附属中山医院因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP全身骨显像的104 例老年性OP 患者的临床资料和其他影像学资料（发生急性腰背部疼痛的患者均在1 周内完成99Tcm-MDP 全身骨显像），其中男性33例、女性71 例，年龄62～88（78.8±7.7）岁。所有患者均有本院椎体X 射线检查结果，其中，37 例患者有本院胸椎或腰椎MRI 检查结果。根据患者年龄分为60～69 岁组（42 例）、70～79 岁组（43 例）和≥80 岁组（19 例）；根据疼痛发作时间分为急性疼痛组（78 例）和慢性疼痛组（26 例），急性疼痛是指疼痛发作时间在1 个月之内，或原有慢性疼痛在近1 个月内新发剧烈疼痛；慢性疼痛是指持续性腰背部疼痛，多在3 个月以上，且近期无新发剧烈疼痛。纳入标准：（1）OP 诊断明确[1]，有骨密度检查报告，经双能X 射线吸收检测确诊为OP，X 射线检查结果显示有椎体存在OVCF；（2）病史长，病程2 年以上；（3）意识清晰，能正常交流和表述。排除标准：有肿瘤病史或严重感染性疾病。所有患者均于检查前签署了知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 仪器和显像剂

骨显像剂99Tcm-MDP 由厦门大学附属中山医院核医学科制备，放射化学纯度>95%。钼-锝发生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 试剂盒由北京师宏药物研制中心提供。显像仪器为美国GE 公司Infinia Hawkeye 型SPECT 扫描仪，配低能高分辨准直器。

1.3 显像方法

患者经静脉注射99Tcm-MDP 740～925 MBq，嘱其多饮水（约1 500 m L）、多排尿；2～3 h 后行全身骨显像，显像前排空膀胱尿液。显像条件：矩阵1024×256，扫描速度13～18 cm/m in，放大倍数1.0。

1.4 图像分析

由2 位高年资核医学科医师（副高级职称及以上）对99Tcm-MDP 全身骨显像图像进行分析，对X射线检查结果显示的OVCF 椎体在99Tcm-MDP 全身骨显像中是否有放射性浓聚及浓聚的程度作出新鲜或陈旧性OVCF 的诊断，意见不一致时由2 位医师讨论以作出最终诊断。新鲜OVCF 的诊断：X射线检查结果显示椎体出现OVCF，在99Tcm-MDP全身骨显像中病灶椎体表现为显著增强的条状或线状放射性浓聚；陈旧性OVCF 的诊断：X 射线检查结果显示椎体变扁，99Tcm-MDP 全身骨显像显示相应椎体无放射性浓聚或轻度浓聚；既往陈旧性OVCF 的近期99Tcm-MDP 全身骨显像显示放射性浓聚则按照新鲜OVCF 处理。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。各组数据以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在104 例因急慢性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨显像的老年性OP 患者中共检出75 例（72.1%）患有新鲜OVCF 的患者，且急性疼痛组患者新鲜OVCF 的检出率高于慢性疼痛组[87.2%（68/78）对26.9%（7/26），χ2=35.209，P<0.001]；在60～69 岁组、70～79 岁组和≥80 岁组患者中，新鲜OVCF 的检出率分别为66.7%（28/42）、76.7%（33/43）、73.7%（14/19），差异无统计学意义（χ2=1.101，P>0.05）；在60～69 岁组、70～79 岁组和≥80 岁组中，发生急性疼痛的患者新鲜OVCF 的检出率均高于发生慢性疼痛的患者（83.9%对18.2%、88.6%对25.0%、91.7%对42.9%，均P<0.05，表1）。

表1 不同年龄组的老年性骨质疏松症患者99Tcm-MDP 全身骨显像对新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折检出率的比较[例（%）]Tab le 1 Comparison of detection rates of fresh osteoporotic vertebral compression fractures by 99Tcm-MDP whole-body bone scan in geriatric patients with osteoporosis in different age groups (case (%))

在检出新鲜OVCF 的75 例患者中，15 例患者（20.0%）有2 个或2 个以上椎体同时新发OVCF，其中2 例患者因发生急性腰背部疼痛行99Tcm-MDP全身骨显像均检出4 个以上椎体发生新鲜OVCF（图1A、B）；其余60 例患者（80.0%）均为单个椎体发生新鲜OVCF，其中3 例患者前后2 次因急性腰背部疼痛行99Tcm-MDP 全身骨显像均检出新鲜OVCF。图1C、D 所示的患者2 年前因急性腰背部疼痛发现L3、L4 椎体发生新鲜OVCF，经骨水泥治疗后转为慢性腰背部疼痛并逐渐缓解，2 年后该患者再发急性腰背部疼痛，行99Tcm-MDP 全身骨显像发现T7 椎体有放射性异常浓聚，L3、L4 椎体有放射性轻度浓聚，并已转为陈旧性OVCF。此外，有7 例患者（9.3%）同时合并双侧或单侧多枚肋骨斜形条状放射性浓聚，诊断为肋骨新鲜骨折。

图1 3 例急性腰背部疼痛的老年性骨质疏松症患者的99Tcm-MDP 全身骨显像图 A、B 为2 例男性老年性骨质疏松症患者（79 岁、82 岁），图中显示多处胸腰椎条状放射性浓聚，另见多发肋骨点条状放射性浓聚；C、D 为1 例女性老年性骨质疏松症患者（73 岁），C 为2 年前的图像，显示L3、L4 椎体（黑色箭头）条状异常放射性浓聚；D 为2 年后的图像，显示T7 椎体（黑色箭头）条状异常放射性浓聚，L3、L4 椎体（白色箭头）轻度放射性浓聚。MDP 为亚甲基二膦酸盐Figure 1 99Tcm-MDP whole-body bone scan images of 3 geriatric patients with osteoporosis after acute low back pain

MRI 能够依据椎体T1、T2 信号的长短来判断OVCF 的新旧程度，99Tcm-MDP全身骨显像则可以依据放射性浓聚程度进行判断。如图2 所示，1 例慢性腰背部疼痛近期加重的74 岁老年女性OP患者的X 射线检查结果显示，其胸腰椎体均有不同程度的OVCF；99Tcm-MDP 全身骨显像显示，其T12、L5 椎体条状异常放射性浓聚，提示为新鲜OVCF，其余椎体轻度放射性浓聚，且多位于椎体边缘，为陈旧OVCF；MRI 显示其T12、L5 椎体呈长T1、长T2 信号，提示为新鲜OVCF，其余椎体提示为陈旧性OVCF。

图2 慢性腰背部疼痛加重的老年性骨质疏松症患者（女性，74 岁）的99 Tcm-MDP 全身骨显像图、X 射线检查图和MRI 图 A 为99 Tcm-MDP 全身骨显像图，显示T12、L5 椎体条状异常放射性浓聚，其余多个椎体边缘轻度放射性浓聚；B 为胸椎X 射线正面图，显示多个胸椎及视野所见部分腰椎不同程度压缩性改变；C 为腰椎X 射线正面图，显示多个腰椎及视野所见部分胸椎不同程度压缩性改变；D 为MRI TI 加权图像，显示T9～T12、L1～L5 椎体压缩性改变，T9～T11 椎体呈稍长T1 信号，T12、L5 椎体呈长T1 信号；E 为MRI T2 加权图像，显示T9～T12、L1～L5 椎体压缩性改变，T9～T11 椎体呈稍长T2 信号、T12、L5 椎体呈长T2 信号。白色箭头示T12 椎体。MDP 为亚甲基二膦酸盐；MRI 为磁共振成像Figure 2 99Tcm-MDP whole-body bone scan, X-ray and MRI images of a geriatric patient with osteoporosis and chronic low back pain exacerbated (female, 74 years old)

3 讨论

OVCF 的起因多是长期骨质疏松导致椎体骨密度和骨质量下降、骨强度降低，从而使椎体在轻微外力的作用下甚至无明显外力时发生骨折。OVCF在老年性OP 患者中非常常见，且随着患者年龄的增大和骨质疏松程度的加深而更易发生[1]。OVCF在临床上的主要症状是胸部和（或）腰背部疼痛，伴有或不伴有下肢神经症状[2]。由于多无明显外伤史，除非发生剧烈疼痛，否则OP 患者很容易忽视腰背部疼痛的症状，从而失去早期诊治的机会。

本研究中有78 例OP 患者为近期出现程度不等的腰背部疼痛，或在原腰背部疼痛的基础上出现新的疼痛部位（即急性疼痛组），其中99Tcm-MDP 全身骨显像共检出68 例患者（87.2%）存在新鲜OVCF，在≥80 岁组的12 例患者中检出11 例患者（91.7%）存在新鲜OVCF。在各年龄分组的OP 患者中，因急性疼痛而检出新鲜OVCF 的比率均超过83%，在26 例发生慢性疼痛的OP 患者中，99Tcm-MDP 全身骨显像检出7 例患者（26.9%）存在新鲜OVCF，在≥80 岁组的7 例患者中检出3 例患者（42.9%）存在新鲜OVCF。以上结果提示，老年性OP 患者应重视腰背部疼痛症状，特别是急性腰背部疼痛，无论有无明显外伤史，均应及时就诊，及时治疗，从而改善生活质量。杨慧林等[3]与雷涛和申勇[4]的研究结果也显示，老年性OP 患者腰背部疼痛是发生新鲜OVCF 的重要提示信号，早诊断、早治疗对于减轻疼痛、促进椎体修复和尽早恢复生活自理能力意义重大。

经1 次或多次X 射线检查已确诊OVCF 的老年性OP 患者通过1 次99Tcm-MDP 全身骨显像即可显示全部椎体，椎体条状异常放射性浓聚提示为新鲜OVCF，轻度放射性浓聚提示为陈旧性OVCF，同时，99Tcm-MDP 全身骨显像还可以显示其他部位的骨折，且灵敏度较高[5-6]。图1A、B 所示的2 例老年性OP 患者因慢性腰背部疼痛近期加重而进行99Tcm-MDP 全身骨显像，均检出4 个以上椎体的新鲜OVCF，同时检出多根肋骨的新鲜骨折，部分椎体呈轻度放射性摄取，这表明该患者OVCF 的发生时间有先后之分，部分OVCF 经治疗和骨代谢修复后已转为陈旧性。

发生新鲜OVCF 的患者经抗骨质疏松治疗、卧床休息和支具保护等保守治疗，或行经皮椎体成形术（PVP）、球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）等手术治疗后多可缓解疼痛，恢复脊柱力学稳定性及神经稳定性，并提高生活质量[7]。多数老年性OP 患者的病程较长，有的长达几十年，在长期的疾病过程中，不同椎体的OVCF 会依次出现，新旧并存[8]。因此，及时检出新鲜OVCF、对责任椎体进行准确定位能为后续的治疗提供重要依据。图1C、D 所示的老年性OP 患者2 年前因急性腰背部疼痛检出L3、L4 椎体新鲜OVCF，并行骨水泥治疗，2 年后该患者再发急性腰背部疼痛，其99Tcm-MDP 全身骨显像显示L3、L4 椎体结构稳定，呈轻度放射性摄取，即为陈旧性OVCF，而T7 椎体为责任椎体。研究结果表明，在老年性OP 患者发生急性腰背部疼痛时，99Tcm-MDP 全身骨显像可作为筛查手段[9]，特别是骨SPECT/CT 可明确责任椎体[10]，从而有利于临床尽早、准确地干预，减轻患者疼痛[11]。

99Tcm-MDP 通过离子交换或化学吸附的方式沉积于骨上，99Tcm-MDP 全身骨显像可反映骨骼的局部血流和骨代谢情况[12]。当发生骨折时，骨折部位的血流灌注增加，周边出现血肿及炎性细胞浸润，成骨细胞增殖活跃，这些因素促进了99Tcm-MDP 的浓聚，骨显像可以灵敏地检出骨折部位。有研究结果表明，椎体骨折时骨小梁中断，早期即在骨小梁周围产生炎症反应，局部血流量增加，成骨细胞活跃，在伤后6～72 h 即可表现为放射性浓聚[13]。新发骨折时放射性摄取显著增加，随着骨折修复，放射性浓聚程度缓慢下降。故在筛查新鲜OVCF 时，99Tcm-MDP 全身骨显像具有很大的优势[14]，其不仅可以尽早明确是否为新鲜骨折，也可以鉴别新鲜与陈旧性骨折，并找出责任椎体，从而有利于临床积极干预。对于高度怀疑新鲜的隐匿性OVCF，常规X射线检查不能确诊时，99Tcm-MDP全身骨显像可用于早期筛查和诊断[15]。有文献报道，并非所有的骨显像放射性浓聚均在修复期后迅速消失，部分患者的放射性浓聚表现可以持续很长时间，甚至可达2 年以上，其原因有待进一步研究，但此类患者仍可视为新鲜骨折[16]。针对新鲜OVCF 进行积极治疗可以缓解患者的症状，减轻患者的生理和心理负担[17-18]。

MRI 可以清晰显示椎体序列以及椎间盘、脊髓、血肿和韧带等软组织损伤，具有较高的诊断灵敏度和准确率，故被认为是诊断新鲜OVCF 的“金标准”[19]。本研究对比在发生急慢性腰背部疼痛时，同时期进行X 射线检查、99Tcm-MDP 全身骨显像和MRI 检查的37 例患者的诊断结果，发现99Tcm-MDP全身骨显像和MRI 对OVCF 的检出率基本一致。本研究图2 所示的老年性OP 患者的X 射线检查结果和MRI 提示多个椎体呈压缩性改变，MRI 可以清晰显示新鲜和陈旧性OVCF，但1 次MRI 检查无法评估所有椎体情况，难免遗漏，且部分安装起搏器或幽闭恐惧症患者不适合行MRI 检查。本研究中104 例老年性OP 患者均行99Tcm-MDP 全身骨显像，急性疼痛组的78 例患者中有68 例检出责任椎体，慢性疼痛组的26 例患者中有7 例检出责任椎体，未检出责任椎体的患者的其他影像学检查结果（特别是MRI）亦未发现新鲜OVCF。99Tcm-MDP全身骨显像是老年性OP 患者发生急性腰背部疼痛时的检查手段之一，可作为临床检查的重要补充。

近年来，随着SPECT/CT 装机数量的增加，其在诊断骨相关疾病中的应用愈加广泛，SPECT/CT在诊断OP 所致的新鲜OVCF 中具有很大的优势，灵敏度和特异度均较高。据报道，SPECT/CT 骨扫描和MRI 对新鲜OVCF 具有相近的高检出率[13,20]。在指导手术定位及后续治疗等方面，SPECT/CT 骨扫描对新鲜OVCF 的检出率明显高于全身骨显像，但因SPECT/CT 设备并未普及，故其应用还不能全面展开。对于有条件的医院，我们积极建议常规或者对可疑病灶行SPECT/CT 骨扫描以筛查新鲜OVCF，对尚未普及SPECT/CT 的医院，全身骨显像具有方便、快捷和费用低廉等优势，老年性OP患者一旦发生急性腰背部疼痛，可第一时间进行99Tcm-MDP 全身骨显像，辅以X 射线检查，并对检出的可疑病灶进一步行MRI 或CT 予以鉴别诊断，从而引起患者的重视，提高患者的就诊率和对该病的检出率。