补中益气汤合麻附辛汤对阳气亏虚型窦性心动过缓患者心率及心脏自主神经功能的影响

崔 晨,姚福梅

(大连市第二人民医院，辽宁 大连 116000)

窦性心动过缓是心内科常见多发症之一，当心率低于50次/min时，常影响患者心肌供血，而引起休克、心功能障碍等，严重者甚至可导致猝死。目前临床尚无特效治疗方案，多采用阿托品等药物及原发疾病治疗，必要时需安装起搏器，但药物治疗难以达到理想的治疗效果，且长期用药毒副作用较大，而起搏器价格较贵[1]。中医在治疗窦性心动过缓中积累了丰富的临床经验，中医认为窦性心动过缓多因心阳不足，气血运行无力，加之素体阴盛阳衰，易寒凝血脉，使心气推动乏力，故脉来迟缓，因此临床应以调畅气血、振奋心阳、温阳复脉为治疗原则[2]。补中益气汤是升阳举陷的补益剂，麻附辛汤是温经散寒的解表剂，两方剂合用有助于温通心阳，调畅气血而复脉。本研究对近年我院收治的65例阳气亏虚型窦性心动过缓患者辅以补中益气汤合麻附辛汤治疗，以分析中医治疗该证的作用机制，评估其恢复心率及心脏自主神经功能的作用，为临床探索一条新的治疗途径提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合第9版《内科学》[3]中的诊断标准，且经临床表现及动态心电图长期、动态、反复检查确诊；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为阳气亏虚型，症见心悸，神疲乏力，面色白，形寒肢冷，憋喘，气短，胸痛，自汗，舌边有齿印，苔薄白或薄白腻，脉缓或迟；③临床表现为头晕、心悸、气短、胸痛、昏厥等症状；④心电图显示窦性心律，心率42～51次/min，PR间期>0.12 s；⑤均未接受起搏器治疗；⑥年龄22～78岁；⑦病程1～15年。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、呼吸功能障碍及免疫功能障碍者；②因服用利血平、血钾过高、甲状腺功能减退、颅内压增高等全身性疾病、慢性疾病、药物因素所致的窦性心动过缓者；③伴有其他心脏疾病、心功能≥Ⅲ级、3级高血压者；④伴有恶性肿瘤、全身或局部感染病史者；⑤显著窦性心律过缓、窦性停搏而需安装人工心脏起搏器者；⑥孕妇及哺乳期妇女；⑦精神疾病史及意识障碍者；⑧对本研究用药过敏或不耐受者；⑨因严重药物不良反应而终止治疗者；⑩正接受其他临床试验研究者。

1.3一般资料 选择2018年7月—2019年6月我院收治的130例窦性心动过缓患者。按照随机平行分组法分为2组：观察组65例，男33例，女32例；年龄52～73(65.3±2.7)岁；病程1～11(7.2±1.5)年；病情：原发性高血压20例，冠心病13例，心肌病10例，心肌炎8例，病窦综合征5例，原因不明9例。对照组65例，男34例，女31例；年龄55～78(67.2±2.8)岁；病程2～15(7.7±1.2)年；病情：原发性高血压23例，冠心病14例，心肌病8例，心肌炎6例，病窦综合征4例，原因不明10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准(2018019Z)。

1.4治疗方法 对照组予以常规西医综合治疗，包括硫酸阿托品片(山东仁和堂药业有限公司，国药准字H37020784，规格：0.3 mg/片)口服，0.6 mg/次，3次/d；消旋山莨菪碱片(江苏鹏鹞药业有限公司，国药准字H32023656，规格：10 mg/片)口服，10 mg/次，3次/d；盐酸异丙肾上腺素片(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021929，规格：10 mg/片)舌下含化，10 mg/次，3次/d；辛伐他汀胶囊(南通华山药业有限公司，国药准字H20010170，规格：10 mg/粒)口服，10 mg/次，1次/d，晚餐时服用；原发性高血压者加苯磺酸氨氯地平分散片(南通久和药业有限公司，国药准字H20080298，规格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d。观察组在此基础上予补中益气汤合麻附辛汤加减治疗，组方为党参、黄芪各15 g，柴胡、炙甘草各12 g，白术、当归各10 g，升麻、陈皮各6 g，麻黄6 g，制附子9 g，细辛3 g。随症加减：神疲乏力，面色白、气短加黄芪、人参各8 g；胸痛者加丹参、桃仁各6 g；心悸者加大尾、香附各5 g；形寒肢冷者加肉桂6 g；阳虚甚者加枳实、檀香各9 g。水煎取汁，每日1剂，分早晚温服。2组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5观察指标 ①2组分别于治疗前后各连续3 d中的固定时间段(8：00—9：00)采用动态心电图测量静息状态下的心率，每次监测10 min，共检测3次，取3次测量平均值，记为即刻心率平均值；并测量治疗前后24 h总心率。②采用SCFT心脏自主神经功能检测法，检测2组治疗前后心脏自主神经功能，包括深呼吸心率差、立卧位心率差、起立后第30次、第15次心搏时RR间期比值(30/15比值)、乏氏指数。③记录2组不良反应发生情况。

1.6疗效评定标准 根据《美国心脏康复和二级预防项目指南》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]评定临床疗效。临床控制：主要症状均消失，静息心率≥60次/min，心率恢复正常，中医症状积分减少>90%～100%；显效：主要症状明显改善，静息心率可达到50～59次/min，心率较治疗前增快≥10次/min，中医症状积分减少>60%～90%；有效：主要症状有所改善，静息心率可达到45～50次/min，心率较治疗前增快≥5次/min，中医症状积分减少40%～60%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重，较治疗前减慢≥5次/min，中医症状积分减少<40%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料用表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率为90.8%，高于对照组的76.9%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组阳气亏虚型窦性心动过缓患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后心率比较 2组治疗后的即刻心率平均值、24 h总心率均高于治疗前(P均<0.05)，且观察组均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组阳气亏虚型窦性心动过缓患者治疗前后心率比较

2.32组治疗前后心脏自主神经功能比较 2组治疗后的深呼吸心率差、立卧心率差、30/15比值、乏氏指数均高于治疗前(P均<0.05)，观察组治疗后的各心脏自主神经功能各指标均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组阳气亏虚型窦性心动过缓患者治疗前后各心脏自主神经功能检测指标比较

组别例数30/15比值治疗前治疗8周后tP乏氏指数治疗前治疗8周后tP观察组651.015±0.0041.314±0.00310.365<0.051.21±0.151.29±0.1210.692<0.05对照组651.029±0.0051.213±0.0026.226<0.051.19±0.171.21±0.137.254<0.05t0.8216.4490.7366.939P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.42组治疗安全性观察 2组均未发生严重药物不良反应，且经心电图、肝肾功能、血尿常规检查无异常改变。

3 讨 论

窦性心动过缓是临床常见的缓慢性心律失常之一，可见于健康人群，亦可见于因器质性心脏病变、严重缺氧、颅内压增高、甲状腺功能减退等疾病所致的病理性改变。患者无特殊临床症状无需治疗，但若在心率低于50次/min，同时伴有心悸、乏力、心绞痛、气喘、昏厥等临床表现时，必须予以积极治疗预防病情进展[7-9]。目前临床以消除窦房结病理改变、恢复正常起搏和传导功能为主，多采用阿托品、氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素等药物治疗，并对患者原发疾病积极治疗，以调节腺苷代谢，改善心脏传导，提高起搏细胞舒张期自动去极化速度，扩张冠状动脉，改善心肌缺氧缺血，提高细胞内钾离子浓度，以此达到稳定正常起搏、提高心率的治疗目的；若患者病情严重，出现显著窦性心律过缓、窦性停搏，可考虑安装人工心脏起搏器[10-11]。然而，长期西药治疗的毒副作用较大，患者治疗依从性较差，且易出现停药后病情复发现象，因此如何安全、有效治疗窦性心动过缓则成为临床医师重点研究课题之一。

中医认为，窦性心动过缓属于“胸痹”“心悸”“虚劳”“迟脉症”等范畴，多因素体虚弱、久病失养、先天不足、年高脏器衰弱等原因，令心阳虚弱，宗气不足，胸阳不振，气血运行无力，使心失滋养，故而搏动无力，心动失常；加之患者素体阴阳升降失司，阳气虚弱，阴寒内生，导致寒凝血滞，从而进一步耗损心阳，并使心气推动无力，阻遏心气，血行更加涩滞，令搏动紊乱，最终引发疾病[12-14]。故此，临床应以调畅气血、振奋心阳、温阳复脉为治疗原则。本研究采用补中益气汤合麻附辛汤辅助治疗，其中补中益气汤为补益剂，具有补中益气、升阳举陷之功效，方中黄芪为君药，可补肺气，益中气，升清阳，对清阳下陷诸症具有补中益气、升阳固表之效；党参、白术、炙甘草为臣药，其中党参可补气培元，白术可健脾益气，上述诸药可增强君药补益中气之功，为臣药；陈皮可理气和胃，调理气机，有助于升阳降浊，并可使诸药补而不滞；柴胡、升麻两药皆有升提之力，助君药升提下陷之中气；当归养血和营，协助党参、黄芪补气养血；以上诸药共为佐药；炙甘草为使药，以调和诸药。该方剂可使气虚得补，气滞得行，气陷得升，有助于补中益气，使心阳复，脉缓可愈。麻附辛汤为解表剂，具有温经散寒、助阳解表之功效，方中麻黄辛温散寒，通九窍，调血脉，祛寒邪；制附子为辛热之品，可温经助阳，以鼓邪外出，且在温散寒邪的同时恢复五脏阳气；细辛通彻表里，外解太阳之表，内散少阴之寒，既能助麻黄发汗解表，又助附子温经散寒。该方剂性温辛散，是温经散寒、宣通气血之要药，三药合用助阳解表，使里寒为之散逐，以温通心阳。补中益气汤合麻附辛汤可振奋气血，透达营卫，有助于振奋心阳，温通经脉，调畅气血而复脉。现代药理研究证实，补中益气汤中温阳益气的药物有助于扩张冠状动脉，增加局部冠脉血流量，改善心肌营养，提高心肌细胞代谢及补偿能力，以增强窦房结兴奋性，且可增加钙离子内流，改善心肌细胞代谢，调节自主神经功能，提高心肌cAMP，增强心肌组织总SOD活力，减轻心脏后负荷，从而有助于增强心肌收缩力和增加心排血量，改善心肌缺血，促进窦房传导，提高基础心率[15-17]；麻附辛汤对心脏自主神经功能有兴奋作用，使细胞静息电位升高，有助于细胞除极，缩短心肌不应期，以提高心率，且可增强心脏收缩，降低外周血管阻力，增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善血液循环，并可提高窦房结频率，改善窦房结周围组织功能，以提高心率[18-20]。

心率降低是窦性心动过缓的典型表现，监测即刻心率平均值、24 h总心率有助于评估病情变化。心血管系统由神经系统和内分泌系统共同调节，其中以心脏自主神经系统为主导作用。当自主神经系统紊乱，会使其调节的心血管系统发生紊乱，深呼吸心率差、立卧心率差、30/15比值可反映交感神经功能，乏氏指数可反映交感神经和副交感神经情况，上述四项指标敏感反映心脏自主神经功能，阳性率在80%左右。该检测无需复杂设备，且属于无创检测，但存在特异性相对较差的弊端。本研究结果显示，观察组总有效率、即刻心率平均值、24 h总心率、深呼吸心率差、立卧心率差、30/15比值、乏氏指数均高于对照组，2组均未发生严重药物不良反应。提示相较于常规西医综合对症治疗，辅以补中益气汤合麻附辛汤治疗阳气亏虚型窦性心动过缓患者的疗效更为确切，通过不同用药机制有助于进一步调节心率，并可改善心脏自主神经功能，且中西医用药未见明显不良反应。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。