肩井穴 “扎跳”针法治疗肝郁痰凝型乳腺增生疗效观察

孙云霞,王芳芳,褚胜杰，韩 静，马立新，郭文旭，苗笑梅

(1. 沧州市中心医院，河北 沧州 061000；2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100010)

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《妇产科学》[3]中乳腺增生的诊断标准，且临床表现、彩超、钼靶X射线片检查确诊；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中肝郁痰凝型乳腺增生的诊断标准，症见单或双侧乳房肿块，质韧不硬，有明显乳房肿痛、窜痛感，且随喜怒、月经消长，胸胁闷胀，腰膝酸软，善郁易怒，失眠多梦，月经紊乱或痛经，心烦口苦，苔薄黄，脉弦或滑；③临床表现为乳房或乳头疼痛，包块经前疼痛加重，经后痛感减轻，且在情绪波动、劳累后疼痛明显，伴有月经不调、情绪易激惹；④体检可见乳房内有多发性、大小不等、形状各样、质地软或韧或中等硬度的活动性肿块，触摸有痛，推之即走，且连续3个月不能自行缓解；⑤病程1～7年；⑥年龄25～65岁，均为已婚女性；⑦患者对本次临床试验知情同意。

1.2排除标准 ①伴有主要脏器严重能障碍、内分泌性疾病、代谢性疾病及免疫功能障碍者；②伴有乳腺炎、乳腺纤维瘤、乳腺发育异常、乳腺结核病、乳腺恶性肿瘤等其他乳腺疾病者；③乳房既往手术史、男性乳腺增生者及伴有功能失调性子宫出血、自发性闭经其他妇科疾病者；④生理性经前乳房胀痛、青春期乳痛、无肿块乳痛者；⑤近期接受相关中药及性激素、避孕药等影响内分泌激素类药物者；⑥精神疾病史及意识障碍者；⑦妊娠女性及哺乳期女性；⑧前胸部、乳房局部等需针刺的皮肤部位存在炎症、破溃者；⑨不配合或拒绝进行治疗者。

1.3一般资料 选择2019年1月—2020年1月在沧州市中心医院接受治疗的112例乳腺增生患者，按照随机平行分组法分为2组：观察组56例，年龄26～65(42.5±2.7)岁；病程1～7(3.2±0.5)年；单侧发病41例，双侧发病15例。对照组56例，年龄25～63(44.3±2.1)岁；病程2～7(4.7±0.7)年；单侧发病38例，双侧发病18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(2019-088-01)。

1.4治疗方法 2组均给予疏肝调神针法，仰卧体位取太冲、期门、膻中、中脘、三阴交、足三里、丰隆、百会、印堂；俯卧体位取肝俞。常规消毒，每次选取相同穴位，持华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品有限公司，苏械注准20162270970，规格：Φ0.30×40 mm)直刺各腧穴，行平补平泻手法，得气后留针30 min。对照组于肩井穴处行传统针法治疗，常规消毒后，直刺0.5～0.8寸，内有肺尖，切不可深刺，待针刺产生针感后留针30 min。观察组采用肩井穴“扎跳”针法，常规消毒后，左手为押手，捏起肩井穴局部的肌肉；右手为刺手，手持毫针向前平刺入穴位，在押手捏起的局部肌肉中行鸡爪刺，以有扎跳为得气的标准，不留针。2组隔日治疗1次，共治疗12周。

1.5观察指标

1.5.1治疗效果 根据《乳腺病学》[5]中相关标准评定疗效。痊愈：乳房肿块和自觉疼痛症状消失；显效：乳房肿块缩小>50%，隐痛及触痛减轻或消失；有效：乳房肿块缩小<50%，乳房疼痛有减轻；无效：肿块大小不减或反增大变硬，疼痛无变化或加重，需更换治疗方案。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.2症状与体征评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]对2组治疗前后乳房肿块、疼痛及全身伴随症状进行评分。①乳房肿块：最大直径<1 cm，质软如腺体，散布局限于1～2个乳房象限，计为3分；最大直径1～2 cm，质韧如鼻尖，散布于3～4个乳房象限，计为6分；最大直径>2 cm，质硬如额，散布5个及以上乳房象限，计为9分。②乳房疼痛：无自发隐痛、无触痛，计3分；自发隐痛明显，且有触痛者计6分；自觉疼痛或触痛明显，以月经前期为主，呈阵法性者，计9分；疼痛严重并且触碰不得，呈连续性，放射到肩背部、腋下，且影响活动者，计12分。③全身伴随症状包含胸胁闷胀、腰膝酸软、善郁易怒、月经紊乱或痛经4项，按症状严重程度每项计1～3分，若治疗后恢复正常计1分，明显改善计2分，症状明显计3分，总计分4～12分。

1.5.3乳房超声影像学检查 2组分别于治疗前后进行西门子Sequoia512彩色多普勒超声检查，参考《乳房影像病理学》[7]对乳房超声影像学检查结果进行评分。①B超检查评分：乳腺层次清晰，回声尚均匀，计0分；乳腺层次清晰，回声有增强，欠均匀，计3分；腺体层增厚，结构有紊乱，回声明显增强，计6分；腺体层明显增厚，结构有明显的紊乱，可见低回声实性肿块或大小不等液性暗区，计9分。②病灶彩色多普勒血流影像检查评分：无流血，计0分；少量血流，病变处可探及1～2个点状血流，计3分；中等血流，可见1条连续的血管，或可见2～3条小血管，计6分。

1.5.4血清学指标 2组于治疗前后的卵泡期，取空腹状态下的外周血，应用罗氏E601全自动电化学发光免疫分析仪，采用化学发光法检测雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，采用酶联免疫吸附法测定血清中碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。

苏佩斯的观点引发了更多学者对科学理论问题的关注，萨普、范·弗拉森和史纳德等人在其基础上进一步对经验科学的逻辑结构和模型结构加以探讨，形成了一种新的“公认观点”，从而促使对科学理论的理解得到了进一步的拓展。展开来说：

1.6统计学方法 通过SPSS 16.0统计学软件分析各组数据，2组计数资料比较采用2检验；2组计量资料采用表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床效果比较 观察组和对照组总有效率分别为92.9%和78.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组肝郁痰凝型乳腺增生患者治疗12周后临床治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后症状及体征评分比较 2组治疗后的乳房肿块、疼痛及全身伴随症评分均低于治疗前(P均<0.05)，观察组治疗后的各症状及体征评分均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肝郁痰凝型乳腺增生患者治疗前后各症状体征评分比较分)

2.32组乳房超声影像学检查结果比较 2组治疗后B超检查评分、病灶血流检查评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肝郁痰凝型乳腺增生患者治疗前后超声检查评分比较分)

2.42组血清性激素及生长因子水平比较 2组治疗后血清E2、bFGF、VEGF水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，P水平均高于治疗前(P均<0.05)，观察组治疗后各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肝郁痰凝型乳腺增生患者治疗前后血清性激素及生长因子水平比较

组别例数bFGF/(ng/L)治疗前治疗12周后tPVEGF/(ng/L)治疗前治疗12周后tP观察组5665.27±4.2650.22±3.3811.596<0.05219.85±14.69165.39±13.2713.969<0.05对照组5664.13±4.1758.23±3.277.297<0.05215.63±13.27188.61±15.397.871<0.05t0.6579.2280.7028.915P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

乳腺增生是一种乳腺增生性疾病，属于既非炎症又非肿瘤的乳腺良性疾病，但仍有2%～3%患者可进展为乳腺恶性肿瘤，其发病机制较为复杂，主要与机体内分泌激素代谢紊乱关系密切，多存在E2水平增高、P水平降低及雌孕激素比例失调，而使乳腺实质增生过度，且无法使乳腺组织由增殖转入复旧，而形成乳腺增生表现[8]。因此临床多采用纠正激素分泌紊乱的西药治疗，以调节内分泌激素水平，达到改善症状的目的，但部分患者停药后易复发，且毒副作用较大，易增加癌变风险，另有部分患者乳腺组织中雌孕激素受体较少或缺少，而影响临床治疗效果[9]。鉴于西药治疗的弊端，临床多不建议早期或长期使用，因此临床需寻找一种更为安全、有效的治疗方案，以改善乳腺增生患者病情，预防乳腺癌发生。

中医认为乳腺增生发病部位在乳房，但乳房的生理病理与肝脏、脾胃关系密切。乳房为肝脉的必经之路，肝主疏泄，若肝失疏泄，可使肝气郁结，引起抑郁不舒、情志不遂、易怒等诸多病理情绪，这些不良情绪又会损伤肝脾，使肝脾气逆，加重肝脏气机郁滞，并使脾失运化，脾胃功能不足，水湿运化功能降低，若再有后天恣食肥甘、生冷，易在体内痰浊内生，阻塞经络，痰饮结聚成块于胸前乳房，形成痰核，出现乳腺增生[10-11]。由此可见肝郁痰凝是其主要病机，且呈本虚标实之证，肝郁为其发病之本，痰凝为发病之标，因此临床治疗应以舒肝解郁、化痰散结为原则。中医外治技术治疗乳腺增生具有独特优势，尤其是针刺治疗，针灸治疗乳腺增生疗效明显而稳定，远期疗效值得肯定，且创伤小，无明显不良反应。

疏肝调神针刺法为北京中医药大学东直门医院针灸科马立新老师创立，本研究为基础疗法治疗肝郁痰凝型乳腺增生，其中百会为头部诸阳之会，针刺之可调节阴阳，醒脑安神；印堂为督脉最后腧穴，督导全身阳气，针刺可醒脑开窍；足三里为足阳明胃经，针刺可充盈胃经气血，气血充足有助于疏通乳房周围血液循环；肝俞穴位肝脏气血经气交于膀胱经之穴，针刺可疏解肝经处郁结之气；膻中是任脉之会，募集心包经气血，针刺能理气活血通络，宽胸理气，有助于改善气滞血瘀所致胸痛之症；中脘属任脉，胃之募穴，可和胃健脾、降逆利水；三阴交为足太阴脾经，针刺此穴可调补肝、脾、肾三经气血；丰隆是足阳明胃经的络穴，是除痰要穴，可消除各种顽痰，利于祛除痰核；期门为肝经募穴，是肝经气汇聚于胸腹的要穴，且是肝经和脾经交汇穴，可恢复肝疏泄功能，并可通脾经，以健脾祛湿。针刺诸穴，从局部和整体两方面调节经络之气血，调控气血津液正常运行，且可增强疏肝理气之效，并可改善肝气郁结所致的不良情绪，加之肝经直接与脑有关联，通过疏肝调神针可以阴制阳，奏元神之府阴阳调和之效。

肩井穴是治疗痈肿、瘰疬要穴，在治疗肝郁痰凝型乳腺增生中具有标本同治之妙，本穴属于足少阳胆经，而胆经络属于肝，其主要生理功能为调节血量、储存血液，针刺本穴可调节肝胆气血，调动肝经血气，上行滋养乳房，且可疏肝利胆、散结止痛。近年来，临床研究发现不同针刺方法可获得不同针刺效应和疗效。《难经》七十八难载“气之来也，如动脉之状”；《标幽赋》云“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”。“扎跳”针法正如古文所记载，为针刺得气之征，经气得以激发之象。本研究根据马立新老师应用“扎跳”针法治疗“良性结节性”疾病的理论，于疏肝调神针刺基础上，结合肩井穴的“扎跳”针法治疗乳腺增生，通过鸡爪刺法对肩井穴，多向透刺，并以针刺肌痛触发点出现“扎跳”为得气标准，以提高应用肩井穴治疗乳腺增生的针感效应，达到进一步疏通局部气血，疏通气机的治疗作用。

乳腺增生组织学呈复杂多样的增生性瘤样病变，超声图像亦复杂多样，经彩色多普勒超声检查，可经二维超声图像观察其内部结构变化及分型特征，还可经多普勒超声技术获得血流信号，掌握血流动力学信息，评估良恶性肿瘤，在诊断、评估治疗效果方面有重要意义。临床研究证实，乳腺增生发生及进展与内分泌功能紊乱相关，患者雌激素水平升高，致孕激素水平降低[12]。韩登苗等[13]等报道，采用中医周期法治疗乳腺增生，可调节血清E2、P等性激素水平，恢复内分泌系统平衡，减轻病情。临床研究表明，乳腺增生病理表现不但可表现上皮细胞等组织增生，还存在血管增生，而血管增生在乳腺肿瘤发生中发挥重要作用[14]。血清bFGF、VEGF是促进血管增殖的重要细胞因子，可随乳腺增生呈不同程度高表达，且与疾病进展呈正相关关系，bFGF可促进表皮和内皮细胞再生，是血管形成的诱导物质；VEGF可刺激内皮细胞增殖和迁移，诱导血管内皮细胞通透性增加[15]。bFGF和VEGF通过一定途径被激活，在某种共同机制下促使乳腺组织局部增生。

本研究结果显示，观察组总疗效优于对照组，乳房肿块、疼痛、全身伴随症评分及B超检查结果评分、病灶血流检查评分和血清bFGF、VEGF水平均低于对照组，血清E2、P恢复平衡状态情况优于对照组。提示在治疗肝郁痰凝型乳腺增生中，相较于肩井穴常规针刺治疗，对肩井穴行 “扎跳”针法能提高针感，可更为显著地提高治疗效果，改善临床症状，减少乳腺增生病灶区域血流信号，改善乳腺微循环，加快局部血流速度，并可平衡内分泌性激素水平，抑制血清生长因子表达，从而抑制乳腺组织血管增生，达到治疗目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。