基于微信平台建设多方参与慢病管理模式研究

金文忠，陆耀

(1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院， 上海 200011;2. 上海交通大学中国医院发展研究院 学科建设研究所， 上海 200011)

0 引言

从天津医科大学代谢病医院和医指通互联网医院集团合作建立起我国首个“互联网+慢病”服务平台，我国的“互联网+医疗”企业如雨后春笋一样涌现出来[1]，利用手机App对单一病种的病人“医院-社区-个人家庭”行连续性治疗，帮助患者自我管理，改善患者代谢指标[2-3]。然而，慢性病的发生通常是“相互关联，一体多病”，需要多学科共同管理，因此如果每个疾病都用自己各自的互联网平台，不仅增加了患者应用的操作复杂度，更不利于医生对患者疾病整体的把握，从而影响对患者的有效诊疗。微信平台是中国人最广泛使用的交流平台，近几年来被用于农业、教育等多个行业[4-5]，微媒体也因自身优势渐渐被许多医疗权威机构使用，用来迅速发布专业的、真实有效的信息[6]。在“健康中国战略”和“全民医学科普教育”的倡导下，本研究基于微信构建了多学科协作的慢病管理平台，各个科室的专科医生共同参与，形成慢性病病人随访队列，对患者进行健康教育，院后随访，在线答疑，查看病人360度诊疗资料，患者也可自行上传监测数据，用药情况，查询检查报告。平台打破医患沟通壁垒，改善医患信息不对称，为人民提供“全方位全周期的健康服务”，营造出医患关系和谐的氛围。

1 技术框架与方法选择

1.1 终端系统组成

PC端：主要管理端(B/S架构)。

移动端：数据采集端(微信服务号应用)。

1.2 平台框架设计

整体框架采用微服务、分布式的技术框架，通过分布式资源存储、独立服务单元和共享基础服务建立了一个开放式的就医服务平台，既可以通过服务接入的方式将第三方服务纳入平台，同时也可以将平台服务通过独立模块的方式单独提供给第三方服务。整套服务体系采用自鉴权方式实现了服务授权的去中心化，通过工作流的序列管理保持微服务体系下的分布式事务一致性，使得整个平台更具备扩展性。

1.3 关键技术方法

通过MVVM模式为Web客户端提供解决方案,极大减少了页面Dom操作,结构合理,数据操作简单,维护成本低,使开发人员更加专注业务逻辑。

通过控制反转来削弱程序中耦合问题,使代码结构清晰,同时提升程序灵活性和可维护性,并且快速响应需求变化。为面向对象编程提供有益补充，使用切片技术提取复用模块减少重复操作。

使用Redis作为程序的缓存中间件，Redis是一种强大的内存数据库，提供丰富的数据结构以Key-Value形式存储数据，减轻关系型数据库压力，同时提升业务交互性能。

在项目中，将一些无需即时返回且耗时的操作提取出来，进行了异步处理，而这种异步处理的方式大大地节省了服务器的请求响应时间，从而提高了系统的吞吐量。

采用开源的任务日程管理系统Quartz，具有以下特点:强大的调度功能，例如支持丰富多样的调度方法，可以满足各种常规及特殊需求；灵活的应用方式，例如支持任务和调度的多种组合方式，支持调度数据的多种存储方式；分布式和集群能力。

2 多方参与慢病管理模式实践

2.1 慢病患者的线上自主管理和健康管理信息共享

为患者提供便捷的慢病管理微信二维码应用端入口，如图1所示。

图1 慢病管理微信二维码应用端入口

经过实名绑定后，可提供健康咨询，健康小知识，精细化慢病管理，个人健康档案记录，个人病历管理等。

院内数据通过数据平台自动获取，院外数据由患者主动记录，建立全生命周期的健康数据记录。通过平台的安全接口，让患者的主治医生可以查看患者自行上传的各项健康记录：服药日记、自测结果、饮食记录和运动日记，掌握患者自我管理的状态，积累院外数据，让医生能够持续关注患者的健康情况，了解更多影响治疗的因素，调整制定更具针对性的慢病管理方案。

2.2 多学科健康管理团队参与慢病持续管理

慢病管理难点在于多种病共存，需要长期治疗，见效慢，需要专业化护理和持续性的指导和观测。平台建立在线医生合作，建立多学科专家团队，对慢病患者进行全方位的管理工作，实现院前预防、院中治疗、院后观察。通过“医患结对”，“医养护”一体化模式缓解患者的恐惧、焦虑的心理负担和心理压力，提高其慢病自我管理的信心，改善其自我管理行为和生活质量。

建立健康管理计划，如图2所示。

图2 建立健康管理计划

通过健康管理计划，将医嘱延伸至院外，并通过随访量表收集患者反馈信息，及时对患者进行精准的康复方案制定，使得患者更加配合医生，提高院外数据检测准确性，有利于慢病观测，科研教学，也提高了患者满意度。

2.3 挖掘健康管理数据在科研方面的应用

慢病管理关注患者中长期的病程变化，需要以数据为依据，但院外数据量多于院内诊疗产生的数据，且这些分散的数据无法被充分利用。本研究通过汇总慢病管理过程中日积月累的数据，供医生进行多角度疗效评测。借助数据挖掘技术，提供系统而快速的科研数据检索能力，动态显示与治疗密切相关的系列指标的变化。

3 平台的优势与不足

利用微信平台“受众范围广，信息多种形式易接受，快速发布易获取，互动性强”的优势[6]，依托三甲医院和专科医生团队的品牌效应，为患者主动跟随，坚持诊疗方案，完成随访创造了条件。各领域医学专家为病人提供本专业最准确的医学知识，避免患者必须自己在网上筛选海量医学信息，耗费时间长，但难辨真假的情况[7]。医生通过本研究提供的平台，可快速获取病人全部疾病信息，以整体化视角做出医疗决策，而非只管自己领域的疾病，减少误诊误治情况的发生。平台相当于构建了一个患者和不同专业、不同层级的主管医生的“群聊小组”，既有利于患者贯彻诊疗方案得到“全方位全周期的医疗服务”，又完善了病史资料，有利于医生进行科研分析，找出疾病规律，提高医疗技术。

但由于平台的移动端使用依赖于智能手机，而许多老人不会使用智能手机，因此无法为老年人提供更好的健康管理。随访的任务大多是以测量数据，填写表格的形式发布，儿童难以理解任务、执行任务。在本次抗击疫情的过程中，一些科技公司利用机器人语音随访技术，取得了较好的实践效果，这提示我们也可以将现有平台与语音随访技术结合起来，将随访内容录成语音形式跟老人互动，老人回答的语音内容再转化为机器可识别的文字，再将这些文字进行后结构化，自动填写到随访的表格中。另外，医生随访的项目也会包括病人在家的康复训练。将来可以以图形化游戏体验的方式，让病人跟着机器做，机器自动打分给出反馈。这样增加了康复训练趣味性，又起一定的规范性引导的作用，尤其适合在儿童人群中使用，达到更好的效果。

4 多方参与协同诊疗的信息化支撑

根据《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)、《中国糖尿病防治指南》的规定和要求[8]，糖尿病管理应遵循“医院-社区综合管理模式”，这就要求信息化平台能够支撑慢病管理的多方参与协同诊疗特点。在上海，卫健委和申康等上级管理部门已经组织建立起各级医院与社区数据信息共享平台，避免因数据壁垒造成重复性工作[9]。“互联互通互认”项目在保障患者隐私的前提下，做到了检查检验数据共享，结果互认。一体化数据信息系统实现了快捷双向转诊、分级诊疗及慢性病患者一体化管理。但是患者作为诊疗活动过程中的直接参与方，其参与自我健康管理的程度不够。传统模式中，基层医生通过电话、家庭拜访，采集患者信息不准确，效率低下。本研究将患者纳入数据管理环节中的重要参与者角色，建立患者-社区-医院三位一体的数据信息共享平台。患者每天记录自己的血糖、血压、使用药物情况等资料，并将其上传至平台，各级医生都能监测到患者情况。上级医院做出准确的诊疗和判断，社区医院为患者执行有针对性的健康教育，患者会在多名医生的共同监督下，提高自我管理和服药的依从性。

慢性病一般具有如下特点：多种因素共同致病；一种危险因素引起多种疾病；一个病人患多种疾病；各系统疾病相互关联。因此，各专科医生给的诊疗方案既有重合，又有矛盾，需要根据患者病情的发展，及时地调整为以“主要矛盾”为主的治疗方案。然而，各个专科各自为战，可能会发生过度关注自己领域的问题，而忽略了患者其他系统的问题，导致患者的误诊误治。所以信息平台承担MDT支撑能力尤为重要，患者可以根据自己的病情加入不同的随访队列，医生也可以看到患者在其他疾病随访时病情的发展情况，最大限度地减少患者的误诊误治，缩短患者诊断、治疗的时间，同时避免了不停转诊造成的时间和经济成本。

5 临床与科研的数据连接

医生现在承担着临床、科研两方面的工作，许多医生都觉得“两头抓，两头空，精力根本不够”。转化医学的概念是from bed to brunch ,from brunch to bed，从临床实践中发现问题，用临床试验和基础试验的方式研究机制，再回归临床去解决问题。这里就需要信息系统能够连接临床与科研，使得转化医学更为高效。本研究在建立单一病种的随访队列时，对单一病种统一化管理，既可以观察这一病种的患病特征，也可以对病人下达统一治疗指令，让其规范完成治疗计划。患者人口信息、病史资料、检查检验、随访数据都在平台上可以被完整看到，并作数据导出，通过SAS、SPSS程序分析。这样既可以让患者得到最规范的治疗，又可以帮助医生总结疾病特点，发现疾病规律。使临床资料服务于科学研究，科研结果转化到临床治疗。

6 总结

基于微信平台开发互联网慢病管理应用，符合慢病管理的特点，可以满足医患共同健康管理需要，提升健康服务水平。本研究探索构建的多方参与慢病管理模式以及在实践应用中总结的经验和不足可以为解决地区医疗资源差异化问题提供参考。