甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤1例

曹 石，贺志成

患者女性，56岁，5个月前无意间发现颈部肿物，无疼痛等其他症状，无其他肿瘤病史，就诊于当地医院。甲状腺B超示甲状腺右侧叶不均质低弱回声团(TI-RADS Ⅲ类)；甲状腺右侧叶低弱回声结节(TI-RADS 4a类)，未予重视及系统治疗。发现颈部肿物5个月后来我院诊疗，复查B超示甲状腺右侧叶混合回声结节(TI-RADS Ⅲ类)；甲状腺右侧叶钙化灶。颈部CT及增强CT示甲状腺右叶肿大，其内见异常强化灶及钙化灶。专科体检：甲状腺右叶可触及一大小3 cm×2 cm的肿物，质地中等，表面光滑，与皮肤无粘连，有压痛，可随吞咽上下活动；甲状腺左侧叶未触及明显肿物。甲状腺功能检查、血常规、肾功离子、降钙素等均未见异常。遂行甲状腺右叶切除术，术中快速冷冻病理示良性病变。

病理检查眼观：右侧甲状腺大小5.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，切面可见一大小2 cm×1.5 cm的灰黄、灰褐色肿物，部分区域质硬似钙化。镜检：甲状腺被膜完整，其内可见大小不等的甲状腺滤泡，滤泡上皮呈立方或扁平，滤泡内充满胶质(图1A)，局部可见透明样肿瘤细胞呈滤泡样弥漫排列，细胞核小，位于细胞中央，间质小血管丰富，瘤组织与周围界限清楚，有纤维包膜，未见核分裂象，未见血管及包膜浸润(图1B、C)。免疫表型：CD31(血管丰富，血管内未见瘤栓)(图2A)、CD56(图2B)、TPO(图2C)和TTF-1(图2D)均阳性，CT、Syn、CgA和CK19均阴性，Ki-67增殖指数<5%。

病理诊断：右侧甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤。

讨论甲状腺肿瘤中有多种肿瘤可存在透明细胞改变，包括良性、恶性或转移性肿瘤。甲状腺透明细胞改变的发生是多种原因引起的。许特莱细胞腺瘤(亦称嗜酸性细胞腺瘤)透明细胞改变的原因可能是线粒体空泡状肿胀的结果[1]。粗面内质网或线粒体来源的小泡造成了甲状腺滤泡性腺瘤或滤泡状癌的肿瘤细胞发生透明细胞改变[2]。糖原的蓄积导致了甲状腺乳头状癌和未分化癌的肿瘤细胞透明细胞改变[3]。极少数情况下髓样癌也可发生透明细胞改变[4]。除此之外，具有透明细胞改变的甲状腺肿瘤的两种特殊类型是印戒细胞型滤泡腺瘤和富于脂质的滤泡腺瘤，前者胞质内可见空泡，免疫组化染色显示空泡含有细胞内甲状腺球蛋白(TG)，而后者细胞质空泡是由于中性脂肪聚集形成[1,5-6]。除了甲状腺原发性肿瘤，甲状腺外恶性肿瘤如肾透明细胞癌可转移至甲状腺[7]。因此，甲状腺肿瘤的透明细胞改变主要见于恶性肿瘤，可能会出现误诊[8]。

国内外仅有少数文献报道了甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤，作者总结了国内外文献报道[9-12]及本例合计10例甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤。10例中5例为无意中发现甲状腺结节，其余5例未知；9例女性，1例男性；年龄22～56岁，中位年龄42岁。眼观：肿瘤体积较小，直径2～4.2 cm，切面呈灰褐色或浅棕色。镜检：肿瘤具有完整的包膜，包膜内可见瘤细胞形成丰富的滤泡性结构，瘤细胞胞质透明，细胞核小，基本位于细胞中间，间质少且小血管丰富，无核分裂象，无包膜或血管浸润。免疫表型：TG、TTF-1、CD56及TPO均阳性，Ki-67增殖指数低。

鉴别诊断：(1)滤泡状癌(透明细胞亚型)，肿瘤由胞质透明的肿瘤细胞构成，癌细胞界限较清，胞核常位于细胞中央。发现包膜或血管侵犯是其诊断的重要依据。(2)许特莱细胞腺瘤，由较大的嗜酸细胞构成，核大，核异型明显，瘤细胞呈小梁状或小滤泡样排列。因此，许特莱细胞腺瘤发生透明细胞改变时局部可见其典型组织学形态。(3)肾透明细胞癌转移，肾透明细胞癌可发生甲状腺转移，在诊断甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤前应除外肾透明细胞转移。肾透细胞癌中RCC、vimentin、CD10和PAX-8均阳性，TTF-1和TG阴性可与甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤进行鉴别。(4)乳头状癌(透明细胞亚型)，透明细胞亚型乳头状癌与经典型乳头状癌一样具有典型的核特征。免疫组化标记TTF-1、TG、CK19阳性，CD56、Syn、CgA、TPO阴性，Ki-67增殖指数较高。(5)异位甲状旁腺肿瘤，甲状腺可发生甲状旁腺异位而发生的甲状旁腺肿瘤，如甲状旁腺增生、甲状旁腺腺瘤及甲状旁腺癌。由于甲状旁腺可产生甲状旁腺素(PTH)，从而导致血钙升高，可与甲状腺透明细胞滤泡腺瘤进行鉴别。(6)印戒细胞滤泡性腺瘤，其是一种甲状腺特殊类型的滤泡性腺瘤，肿瘤内含有大量印戒样细胞。因此，可根据形态学特点与透明细胞滤泡性腺瘤进行鉴别。(7)髓样癌发生透明细胞改变，髓样癌是一种来源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤，能分泌降钙素，导致血钙降低，免疫组化或血清学降钙素(CT)阳性可与透明细胞滤泡性腺瘤相鉴别。

图1 A.腺瘤周围甲状腺组织；B.甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤周围可见纤维性包膜(箭头所示，箭头左边为透明细胞滤泡性腺瘤)；C.甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤镜下组织学形态 图2 甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤：A.CD31阳性，示肿瘤间质血管丰富，血管腔内未见瘤栓；B.CD56阳性；C.TPO阳性；D.TTF-1阳性，MaxVision法

甲状腺透明细胞滤泡性腺瘤是一种良性肿瘤，以手术治疗为主。文献报道的10例患者中有9例行甲状腺手术治疗(一侧叶切除)，1例先给予左旋甲状腺素(肿物有缩小)，后行结节切除。10例患者中5例获得随访，均未见复发，1例行单纯手术切除后随访10年未见复发[1,11]。本例患者术后随访1个月余，未见复发，仍处随访中。