脑卒中后患者吞咽困难的研究进展

王亚莉，王兴蕾，石燕，安慧

摘要：脑卒中是全球公认的致死和致残的主要病因，并与多种医疗并发症相关，导致住院时间延长和医疗费用增加。吞咽困难是脑卒中常见的并发症之一，可引起误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良等，增加脑卒中后吞咽困难患者的死亡率。本文通过系统地检索国内外吞咽困难相关的研究文献，从脑卒中吞咽困难的背景、流行病学、机制、并发症、筛查工具、干预措施等方面进行总结阐述，以期为医务人员对脑卒中吞咽困难患者的管理提供借鉴。

关键词：脑卒中，吞咽困难，综述

中图分类号：R473.74

1.背景

脑卒中是全球公认的致死和致残的主要病因，并与多种医疗并发症相關，导致住院时间延长和医疗费用增加，2019年全球疾病负担报告显示，每四人就有一人可能会得脑卒中[1]。

脑卒中后吞咽障碍（吞咽困难）（Post-stroke dysphagia， PSD）是脑卒中最常见的并发症之一，发生率高达80%[2]，同时吞咽障碍又会导致一系列并发症，如误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良等，增加PSD患者的死亡率。尽管许多PSD患者可自行恢复吞咽功能，但仍有11%–50%的患者在发病六个月时仍有不同程度的吞咽困难[3]。持续性吞咽困难可独立预测不良的治疗及预后[4]。吞咽困难导致的误吞食物、液体或口腔分泌物，被认为是卒中后肺炎的主要危险因素[5]，吞咽困难患者肺炎发生率显著增加3倍以上[6]。

尽管脑卒中急性期治疗（例如溶栓，手术）和二级预防（抗血栓、降压，、降脂）已有规范的治疗方案及流程，但PSD的管理目前仍然是被忽视的研究领域。 因此，PSD的最佳管理，包括诊断，治疗和康复等，尚待确定。

2.PSD的流行病学

全球每年有1500万人患脑卒中[7]，高达65%的脑卒中患者存在吞咽问题，其中一半患者有吞咽困难症状[8]。目前，中国40～74岁居民新发脑卒中的发病率平均每年以8.3%的速率增长。2012年至2018年，年龄≥40岁居民脑卒中现患人数大约1 318万，每年因脑卒中死亡人数约为190余万[9] ，与此同时，也给社会和家庭造成了沉重的经济负担。据AHA预测，脑卒中总费用将从2012年的1，052亿美元增加到2030年的2，407亿美元[10]。国内外关于不同脑卒中阶段吞咽困难的患病率不尽相同。据报道，在急性脑卒中患者中，吞咽障碍的患病率介于28%和65%之间[4，11]，这一变化反映出吞咽困难在评估的方法、时间等方面的差异性。吞咽困难一般在脑卒中的早期及两周后有显著的改善，90%的患者可安全的吞咽，仅有一小部分患者吞咽困难会持续更长时间[3]。此外，一些患者三个月后似乎可以安全吞咽，但六个月后再一次出现吞咽困难[4，11]。通常，如果吞咽困难在脑卒中发生后的十天内没有任何改善，则吞咽功能的恢复可能需要持续到两三个月以后[12]。

吞咽困难患者的误吸通常与咳嗽反射或吞咽困难伴随的症状无关，这种没有任何症状的现象被称为“静默误吸”。据报道，其发生率超过40%[13]。由于误吸与咽部异常感觉存在关联，静默误吸被认为与感觉丧失或逐渐脱敏有关[14]。在一项研究中，所有吞咽困难的脑卒中患者都表现出单侧或双侧咽部感觉丧失，证实吞咽困难的脑卒中患者存在咽部感觉缺陷，咽部感觉缺陷的严重程度决定了误吸的易感性[15]。

3.PSD的机制

3.1吞咽的生理过程分期

正常的吞咽过程包括五期：（1）口腔前期：感知食物，认识摄取食物的硬度、温度等，并进行摄食程序编制。（2）口腔准备期：固体食物，需要咀嚼、搅拌，使食物成为食团。（3）口腔期：舌把食团送入咽部的过程。（4）咽期：食团由咽部向食管移送，产生吞咽反应。（5）食管期：由食管下行至胃内。食团进入食管后，引起食道蠕动，将食团向前推进，当食团到达食道下端时，贲门舒张食团进入胃中。

3.2吞咽困难机制

PSD 被认为是由于大脑皮层和皮层下结构的损坏所致，皮层的重组导致吞咽的恢复。一项使用经颅磁刺激（TMS）进行的研究表明，健康志愿者的大脑皮层两侧不对称地代表了咽部肌肉组织[16]。因此，吞咽中枢存在单侧化，即存在“优势吞咽半球”，如果该优势吞咽半球受损，就会出现吞咽障碍[13]。

为了进一步了解脑卒中后吞咽困难的恢复机制，有学者通过X线动态造影录像（VFSS）和 TMS对28名半球性卒中患者进行了吞咽研究，与吞咽困难的受试者相比，半球卒中后无吞咽困难的受试者在对侧半球的咽皮层表现更大。TMS 随访数据在一个月和三个月时显示，与基线相比，恢复吞咽功能的受试者在未受影响的半球中的咽部代表性明显增强。这些发现表明对侧半球的重组是吞咽恢复的关键[17]。

最近一项功能性磁共振成像研究[18]，比较了吞咽困难的半球卒中患者和健康受试者之间吞咽期间的皮层激活情况，证实了完整半球的大脑皮层区域的补偿性募集和激活，支持了变化的理论在未受影响的半球中，吞咽功能的恢复至关重要。此外，一项磁脑图（MEG）研究显示，患有吞咽困难和没有吞咽困难的亚急性脑卒中患者的吞咽激活与健康对照相比，描述了类似的证据表明对侧活动增加[19]。因此，神经可塑性可能在吞咽功能的恢复中起重要作用[20]。

中枢神经系统具有高度可塑性，其结构与功能既受到内在因素的调控，也受到外在因素如：学习、训练及环境刺激等的影响[21]。实验证明，经过各种不同训练和外界环境的改变，神经元可以通过相邻代偿、失神经过敏、轴突侧枝生长、潜伏通路和突触的再次启用等使中枢神经功能得到恢复[22]。脑的这种在功能和结构上的可塑性可维持终身，不仅与未成熟脑组织发育有关，而且与脑损伤后功能的恢复密切相关。

4.PSD 的并发症

4.1 误吸

误吸是吞咽困难并发症之一。这是由于气管和食管的毗邻关系，固体食物、流食、口咽分泌物均可通过声门进入气道。

4.2 肺炎

肺炎是脑卒中的常见并发症，约10%的住院患者会发生[23]。对于老年重症脑卒中合并吞咽困难的患者肺炎发生率可高达40%[24]。已有研究确认误吸与肺炎发病率密切相关[8]。目前也有学者认为口腔的不良卫生、误吸和免疫抑制均是肺炎发生的潜在因素[25]。肺炎多在脑卒中后的第一周发病，可能与吞咽困难的高发病率及急性期免疫抑制的因素有关。治疗吸入性肺炎的费用非常高，同时会延长患者住院日，增加致残率，进一步导致更严重的后果。然而，脑卒中并发肺炎的诊断仍然具有挑战性，因为其临床症状可能是非特异性的，而且诸如胸部X片和微生物标本等检查的价值有限[26]。因此，将脑卒中并发肺炎患者作为临床研究目标人群具有非常重要的意义。

4.3 營养不良

与肺炎相比，PSD 造成的营养不良、脱水及生活质量下降，临床研究和关注较少。2009年发表的一项系统评价显示，吞咽困难的患者营养不良的机会有所增加，尤其是在急性期后[27]。目前尚不清楚用于评估PSD患者营养状况的可用方法，如 Demiquet 指数、体重、脱水状况、SWAL-QUAL 和 SWAL-CARE等的有效性和实用性，需要进一步研究及评估。

4.4 心理问题

PSD可造成社会心理的不良后果。吞咽困难限制了患者社会化的程度，导致患者日常生活方式发生剧烈改变。对于误吸呛咳的恐惧与伴随的不安感会导致患者沮丧与逐渐的社会孤立，因潜在的社会化限制，其家属同样会受到影响。

5.PSD的筛查方法

吞咽困难可以通过临床床旁评估（CBA）、评估量表、问卷调查、饮水试验、多伦多床旁筛查试验、影像学检查等方式进行评估、诊断。

5.1临床床旁评估（CBA）

CBA包括详细的口腔检查及用食物和液体来确定口腔和咽部的吞咽能力。有研究对PSD的筛查方法进行了比较分析[28]，CBA对吞咽困难的预测较差，并因其在吞咽困难的识别方面的不准确而受到质疑[29]，导致多达40%的吞咽困难患者漏诊[32]。

5.2 X线动态造影录像（VFSS）

VFSS是一种仪器吞咽评估方法，需要患者前往放射科并服吞咽放射性造影剂-钡剂，价格昂贵。许多患者因病情严重不宜搬动或不宜久坐而不能接受评估。因此，VFSS评估脑卒中后吞咽困难可行性并不高。

5.3 纤维内窥镜下吞咽检查（FEES）

FEES是将喉镜经鼻进入下咽部以观察喉部和咽部。FEES不但可以评估咽部喉部的解剖结构还可以观察患者分泌物、残留物，进一步评估进食时食团运送情况和声门闭合、气道保护、食团清除[30]。这些重要的信息是VFSS所不能提供的。且对于病情比较严重，不能坐立，不能转运至放射科，不能配合完成VFSS的患者而言，FEES是必不可少的检查方法。它还具有便于携带、能在床旁检查、可反复进行、安全、可靠的优点。国外自1998年Susan E Langmore首次报道以来，临床应用越来越多，而目前国内应用较少。

在临床实践中，VFSS和FEES是唯一两种能够可靠诊断吞咽困难的评估方法[31]。VFSS被认为是诊断吞咽困难的金标准，但FEES越来越被视为一种经济、便携、可靠的替代品。有研究显示，FEES比VFSS具有高度的敏感性和特异性[32] 。另有研究显示，FEES比VFSS更能更可靠地检测出误吸[33]。

总之，仪器评估被认为是诊断吞咽困难的金标准，但需要专业的人员和设备，因此不能在脑卒中发作的数小时内进行，如果早期干预需要吞咽困难评估，在这种情况下，CBA是唯一的选择，但结果不是那么可靠。

6.PSD的干预措施

6.1行为治疗

PSD患者应尽早进行行为治疗。目前，应用于临床上的行为治疗包括：口腔感觉训练、生物反馈训练、口腔运动训练、气道保护手法训练、吞咽姿势调整、代偿方法等。其中吞咽姿势调整和代偿方法可改善患者吞咽困难的症状;而口腔运动及感觉训练、气道保护手法训练、生物反馈训练则可改善患者吞咽的生理功能。这些康复技术既可以单独应用也可联合应用。加拿大最佳实践指南《中风康复实践指南 》2015 版建议：应给予PSD患者口咽吞咽康复训练，包括舌部运动、门德尔松手法等其他康复技术。应用行为疗法的目的在于减轻吞咽困难症状及减少误吸风险，有证据表明，使用这些技术降低了误吸发生率[34]。

6.2电磁刺激治疗

6.2.1神经肌肉电刺激

神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉的电刺激，主要适用于神经性吞咽障碍。袁绘[35]等学者的一项随机对照试验显示，神经肌肉电刺激联合吞咽法治疗PSD患者，可有效改善其吞咽功能，降低肺部感染发生率。另有Meta分析，纳入 291 例患者，其中175例接受NMES治疗，结果显示，NMES组吞咽改善明显高于传统治疗组[36]。

6.2.2咽腔电刺激

咽腔电刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通过电刺激双侧咽腭弓、咽粘膜以治疗吞咽困难的一种新方法。借助Phagenyx仪器来完成，其主要作用机制是通过舌咽神经上行通路刺激吞咽中枢模式发生器，使相关皮层兴奋，诱导神经可塑性。Scutt[37]等人的一项Meta分析显示，PES治疗后，患者吞咽功能改善、误吸减少且还有缩短住院天数的趋势。但关于PES的最佳介入时间、疗程等方面的研究目前仍不完善，尚需进一步探讨。

6.2.3经颅直流电刺激

经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS ）是一种非侵入性脑刺激技术，利用恒温、低强度直流电调节大脑皮层神经元活动，进而促进神经可塑性的技术。近年来，在PSD患者康复领域得到广泛的关注和应用。国外研究表明，通过静息态功能磁共振技术和γ-氨基丁酸递质水平的监测表明tDCS刺激感觉-运动皮层能提高老年人感觉-运动 相关脑网络的激活和更多的连接[38];也有研究显示，经颅直流电刺激双侧口咽部感觉皮层能更好地改善吞咽功能，对治疗脑干卒中后吞咽障碍有一定的疗效[39]。但在tDCS治疗中电极片的位置，刺激的参数等需要进行大样本的试验研究来明确。

6.3針灸治疗

中医治疗PSD患者的中医理论基础是脑髓学说及经络学说。临床针灸治疗PSD的方法较多且效果显著。常用的针刺方法有：体针、项针、头针、舌针、电针等。王素愫[40]等将82例PSD患者随机分为2组，在常规治疗基础上，治疗组联合针刺治疗;对照组联合吞咽训练治疗。治疗3周后，以洼田氏饮水试验及VFSS评价其效果，结果显示：针刺奇经八脉为主治疗PSD患者具有较好的临床疗效。另有专家总结了近10年针灸治疗PSD患者的相关文献，发现针灸治疗PSD患者的穴位多选用局部腧穴进行治疗[41]。

6.4 口腔护理

不良的口腔护理和口腔卫生会增加肺炎的发生率，同时增加患者不适感进而降低脑卒中后的生活质量[42]。近年，美国指南网及神经康复学会发布的两部指南《卒中后患者康复指南》、《成人中风康复和康复指南》均指出应确保脑卒中后吞咽功能障碍患者良好的口腔护理效果，以降低PSD患者吸入性肺炎的发生率[43]。但目前，提供口腔护理的最佳方法尚不确定，而且做法也千差万别。

6.5患者及照顾者心理干预

进食不但是人体营养供给的重要途径，还是人际交往的重要方面。只有当人们不能吞咽时才能意识到进食与饮水作为社会活动的一部分所具有的重大意义。PSD患者由于不能顺利进食、流涎不能控制，其人际交往及交流能力严重受限，将引发诸多心理问题，如羞耻、恐惧、窘迫、焦虑、抑郁、自尊心下降等。据统计[44]，33%吞咽障碍患者处于抑郁状态，而在临床上却被忽视。因此，应针对患者吞咽困难的严重程度、宗教信仰、文化背景、家庭情况等给予个性化的心理疏导。

在我国脑卒中照顾者几乎均为家属，在整个脑卒中康复过程中具有非常重要的作用。有研究显示[45]，脑卒中照顾者在患者住院期间参与脑卒中相关知识学习，接受相关信息，可显著减少脑卒中患者不良心理问题，提高生活质量。然而，国内外学者发现，在脑卒中患者照顾者中，有60.4%会有情绪上的改变，62.4%存在照顾压力，70.8%存在经济压力，63.5%感到疲惫不堪，这些因素将会威胁脑卒中患者康复的持续性[46]。因此，建议在对脑卒中患者进行心理疏导的同时关注照顾者心理状态，并给于积极引导，缓解其心理压力，为脑卒中患者的康复提供良好的家庭支持与保障。

7.展望

脑卒中后吞咽困难可引起吸入性肺炎和营养不良等严重并发症，给患者及家庭造成沉重的经济负担但PSD的最佳管理，包括诊断、机制、治疗等有待进一步研究确定。因此，未来研究建议不仅要对医务人员进行培训，而且还要对其照顾者员进行培训，因为住院期间和出院后均可能引起吞咽困难;其次，建议在未来的研究设计方面尽可能统一结局指标，开展基于循证的临床研究，以最佳证据指导PSD患者的康复实践，使患者及家属获益。

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作者简介：

第一作者：王亚莉，兰州大学第二医院小儿神经科，护士长

通讯作者：安慧，兰州大学第二医院VIP门诊