基于循证理论的事故隐患排查治理研究

王 翔工程师

(上海市安全生产科学研究所，上海 200233)

0 引言

国务院安委会办公室2012年发布《安全生产事故隐患排查治理体系建设实施指南》，规定在事故隐患排查治理体系建设中，综合监管部门负责建设隐患排查治理信息系统，并在省级系统实现数据汇总分析、形势预判。在事故隐患排查治理工作中，隐患排查治理信息系统在满足安全监管和提取信息工作要求中发挥着重要作用，原国家安全监管总局在《国家安全监管总局办公厅关于印发隐患排查治理数据规范(试行)等4项指导性技术文件的通知》(安监总厅规划〔2013〕15号)中，明确了需要提取的数据项目。数据项目包括隐患名称、隐患内容和原因、专业分类、评估等级、整改期间安全措施、隐患治理方案、整改完成情况、验收报告等。目前该信息系统中数据利用主要限于企业安全隐患自查自报、政府动态监管、企业整改及效果评价和反馈等。

从某种意义上讲，数据本身不是一个问题，而是一个看问题的方式，数据的重要性在于由数据产生的信息或知识和创造价值的过程。因此，数据对于隐患排查治理工作的重要性，体现在数据是否为需要者在正确时间提供了正确的信息，即其在隐患排查治理实践中的技术支持效果能否达到预期成为关键。而从“公平性”角度，社会经济地位不同的企业隐患排查治理知识可及性和知识转移过程中能力的差异是导致其安全状况不平等的一类深层次根源，对此，单纯市场机制配置隐患排查治理资源存在严重的缺陷。

本文针对事故隐患排查治理数据利用问题，分析隐患排查治理中存在的知识可及性和知识转移问题；提出基于循证理论的隐患排查治理方法，以探索实施组织和组织之间事故隐患排查治理知识转移的一种路径。

1 隐患排查治理的知识可及性和知识转移

隐患排查治理并不完全是个技术问题，而是一个与权利平等、社会公平密切相关的问题。从社会学角度来看，社会经济地位影响企业隐患排查治理实际上是对隐患排查治理状况的社会解释。社会经济地位差异意味着企业在隐患排查治理资源占有和利用方面的结构性差异，决定企业的隐患排查治理状况、隐患排查治理知识获得情况，甚至影响企业隐患排查治理心理和文化，并由此通过多种途径影响着隐患排查治理状况。

从隐患排查治理差异的角度，可以把影响隐患排查治理差异的原因概括为以下几个方面：行业差异、隐患排查治理行为和意识、经济能力中有损隐患排查治理的因素、隐患排查治理知识的可及性。其中后2类是外在因素导致的差异，一般可以认为会导致隐患排查治理不公平。提高公平性很重要的一点是隐患排查治理知识和信息的配置应以社会需要为导向，其分布应在隐患排查治理知识可及性的基础上进行。总之，隐患排查治理知识可及性就是企业以能够承担的成本，方便地获得适当、高质量的隐患排查治理知识和信息。

隐患排查治理公平实质上是共享社会发展进步的成果，而非分摊不可避免的危险和安全权利的损失，可以理解为“由于社会合作，存在着利益的一致，它使企业有可能获得比仅靠自己努力所获得的更好的隐患排查治理水平”。结合我国安全生产形势和社会发展水平，应注重实然性公平，即应该以企业尤其是中小企业基本的隐患排查治理知识和信息需求为导向，力求使每个企业均能够达到基本隐患排查治理标准。

在分析隐患排查治理知识可及性问题时，企业尤其是中小型企业如何实现隐患排查治理的知识转移成为关键。知识转移是知识在知识接收方与知识源之间的沟通，使其能够被接收方学习和应用，分为个体与团队、个体与组织、团队与组织、组织与组织之间的知识转移。目前隐患排查治理模式中知识转移主要体现在个体与组织之间或团队与组织之间，而理想的情况应该是实现组织和组织之间的知识转移。

事故隐患排查治理本质上是一种社会性规制，其理论依据来源于市场机制存在缺陷。因此在隐患排查治理知识可及性和知识转移过程中，在尊重市场基础地位的前提下，作为规制者的政府适当的介入是不可或缺的。由于在隐患排查治理活动中，信息的不完全和不对称是造成隐患排查治理无效率的一个重要原因，因此作为“信息库”的行业协会是合适的规制实施者，其对隐患排查治理进行“信息规制”可以依托隐患排查治理信息系统、现有行业知识和实践，收集隐患排查治理的信息，通过系统评价得出科学结论；组织相关专家编制隐患排查治理指南，作为企业隐患排查治理的参照甚至标准；通过信息共享平台，使企业迅速了解和利用隐患排查治理信息。

2 基于循证理论的隐患排查治理方法

2.1 隐患排查治理指南

循证是在实践的基础上发展起来的一种新的决策模式，其核心是决策应尽量以客观研究结果为依据。循证并不为各类决策提供直接答案或指令，而仅为决策提供参考性证据。循证的核心理论是制作和利用证据。隐患排查治理领域的循证可以理解为“隐患排查治理实践中，慎重、准确和明智地应用所能获得的最佳证据，同时结合专业人员的专业技能和实践经验，并考虑企业的价值和愿望，将三者结合制定出企业的隐患排查治理措施”。

隐患排查治理的证据可分为原始研究证据、系统评价证据和隐患排查治理指南，原始研究证据就是事故隐患排查治理数据；系统评价证据是全面收集所有能收集到的质量可靠的实践研究，并应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究结果进行处理分析，从而得出综合可靠的结论；隐患排查治理指南是针对具体事故隐患，分析评价已有的研究证据后，对证据进行分级并提出具体的推荐意见，以指导专业人员的排查治理行为。目前三者中更具有实际使用价值的是面向具体事故隐患的隐患排查治理指南，指南可以提出指导意见供专业人员参考，制定出一套系统的、能帮助专业人员和企业做出恰当处理的指导意见，提高排查治理效率。也就是说，指南更加贴近隐患排查治理实践的需要，是连接证据和治理实践的桥梁，也反映当时最佳隐患排查治理证据的现状。本质上，隐患排查治理指南属于推进隐患排查治理实践标准化，减少不确定性的一种手段。

2.2 隐患排查治理指南的建立

隐患排查治理指南的建立包括确定指南的主题和循证指南的开发2个阶段。

(1)确定指南主题时，应考虑隐患的严重性、有证据表明现行事故隐患治理措施之间存在差异、目前尚未有可靠而且可操作的指南等。指南选题的切入点包括目前治理效果不理想的问题，危险性较高、影响企业范围较广的问题，治理成本较高改进后能节省经费、降低危险的问题。

(2)循证指南的开发，包括证据的收集和合成、证据分级及推荐意见的形成。推荐意见应和支持的证据有关联。

①证据的收集和合成。在证据的收集和合成中，首先从已确定的隐患、隐患治理措施和结果提取关键词并检索证据，并排除明显不相关或在方法学方面质量差的研究结果；在文献筛选和评价工作中，衡量不同研究的完成和报告情况，通过对相关文献的整理，对研究结果进行恰当分析。

②证据分级。根据证据等级划分标准对证据进行分级，证据分级系统，见表1。对于明显符合划分标准的证据，可直接判定级别，然而由于隐患排查治理类型和质量不同，有一些证据等级难以判定或难以达成统一意见，此时专家共识证据是循证证据不足和证据分级不明确时的重要补充。

表1 证据分级系统

③推荐意见的形成。指南的推荐意见不是证据的简单罗列，而是对证据进行评价解释并达成共识后所提炼的指导隐患排查治理决策的参考意见。形成推荐意见后，根据推荐意见所支持证据的质量对不同推荐意见给出相应的推荐强度，推荐意见强度标准，见表2。

表2 推荐强度标准分类

循证强调的是在证据、专业人员的专业技能和经验、以及企业三者结合的基础上，使用当前最好的证据，因此影响推荐强度的因素除了证据质量的高低，还有利弊关系不确切性、企业价值观和意愿不确定性或可变性、不能确定为合理利用资源的治理措施等。

3 隐患排查治理指南实证分析

以“换流站极控和阀控信号传输隐患”为例，进行隐患排查治理指南实证分析。

3.1 换流站系统

换流站是指在高压直流输电系统中，为完成将交流电变换为直流电或者将直流电变换为交流电的转换，并达到电力系统对于安全稳定及电能质量的要求而建立的站点。

换流站控制系统总体分层结构通常分为3层，第1层是远方调度中心以及集控中心控制层，第2层是换流站控制层，第3层是就地控制和设备控制(I/O)层；其中最关键的是换流站控制层。换流站控制层控制系统包括站控制系统、极控制和保护系统(PCP)、阀基控制系统(VBC)、功率子模块控制保护单元(SMC)以及测量和执行系统，换流站控制系统结构图，如下图。

图 换流站控制系统结构图

3.2 确定指南的主题

根据《2011年直流换流站设备深度隐患排查治理工作方案》，国家电网公司开展电网设备隐患排查治理专项行动。专项行动以防止换流站单、双极闭锁，变电站全停和主设备跳闸为重点。在防止“换流站单、双极闭锁”问题上，国家电网公司开展大量隐患排查治理工作，积累一定数量的研究证据。

目前，阀控保护系统的单个元件故障依然是直流输电系统安全生产的重大隐患，阀基控制系统(VBC)接受极控制和保护系统(PCP)指令触发可控硅，监视可控硅阀的运行状况。换流站极控系统和阀控系统之间信号包括从极控系统向阀控系统传输的控制信号、阀故障检测允许、闭锁信号和晶闸管动作信号、系统值班运行信号等；从阀控系统向极控系统传输的紧急跳闸信号和切换请求信号、VBC及其以下设备自检正常等信号、状态回报信号等；从测量设备向阀控系统传输的遥测量信息等。一旦发生换流站极控系统和阀控系统信号传输隐患，将导致通信误报，且运行人员无法及时发现该故障，一旦系统出现紧急故障，将导致直流系统直接闭锁。

因此，实证分析以“换流站单、双极闭锁”中“换流站极控和阀控信号传输隐患”作为指南主题。

3.3 开发循证指南

(1)证据的收集和合成。在实证分析的证据收集和合成中，以“换流站阀控保护闭锁”为关键词进行检索，通过文献整理，对相关隐患排查治理情况进行分析，在保持证据同质性前提下，提取“换流站极控和阀控信号传输隐患”排查治理证据，见表3。

表3 “换流站极控和阀控信号传输隐患”排查治理证据

(2)证据分级。根据研究设计论证因果关系的力度不同，根据表1中证据划分等级标准，对“换流站极控和阀控信号传输隐患”排查治理实证的证据进行分级，证据1和证据4的证据级别为中，证据2的证据级别为低，证据3的证据级别为极低。

(3)推荐意见的形成。根据表2推荐强度标准分类，实证分析中，“换流站极控和阀控信号传输隐患”排查治理指南中证据1、证据2、证据4的推荐强度均为强，证据3的推荐强度为弱，具体推荐意见，见表4。

表4 “换流站极控和阀控信号传输隐患”排查治理指南推荐意见

4 结论

(1)研究结果表明隐患排查治理中要重视知识可及性和知识转移的作用，尤其是组织和组织之间的知识转移。

(2)通过建立基于循证理论的隐患排查治理指南的方法，可以优化防范同类多发事故隐患的对策措施；研究有利于探索事故隐患排查和治理由“经验管理”向“标准化管理”转变。