新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情下放射科的“矛”与“盾”

宾俊杰 崔冰 黄涛 叶玉微

[基金项目]惠州市新冠肺炎应急防治科技专项项目（2020SC0713013）

[摘要] 一场突如其来的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大规模感染在2019年12月率先在中国武汉爆发了，其传染性极强，短短几个月内，疫情迅速在全球范围内蔓延、肆虐。各级政府及卫生健康管理部门高度重视此次COVID-19引发的突发公共卫生事件，我国更是全民齐心协力共同参与在本次激烈的防疫攻坚战中。疫情的有效控制离不开医院高效的诊疗工作，而影像学检查和诊断无疑是本次抗击COVID-19的重要的一环，这对放射科是一次严峻的挑战。如何实现大规模人群筛查和临床定向检测，做到既确保诊断质量同时又保障安全防控是医院防控重点之一。因此，建立COVID-19快速规范的影像学检查流程和严密有效的防控体系具有重要意义。

[关键词]新型冠状病毒肺炎;放射科;影像学检查;传染病防控

分类号：R197.323

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（2019-nCoV）引起以肺部炎症为主的急性传染病，该病毒主要通过飞沫和接触传播，迅速在全国各地乃至全球范围内蔓延。传染源主要是新型冠状病毒感染者，包括无症状感染者。人群普遍易感[1]。COVID-19已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》 规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]，同时纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。

在医疗系统COVID-19的防疫攻坚战中，放射科的工作举足轻重，除了因为放射科具备锋利的“矛”，同时必须拥有坚实的“盾”，体现在：一方面，影像学检查对COVID-19诊断具有重要作用，规范的CT检查技术是COVID-19感染病例排查、早期诊断和疗效评估的重要保障;另一方面，规范的放射科影像学检查工作流程是阻止COVID-19院内传播和扩散，有效降低影像检查环节中患者之间、患者与医务人员之间、医务人员之间的感染风险的有力措施[3-7]。

在疫情初期，意识到疫情防治任务的艰巨性和长期性，我院放射科严格按照我院“早谋划、早预防、早筛查、早隔离、早诊治”的“五早”原则开展防控工作。随着疫情的不断扩散，患病人数剧增，患者来源情况逐渐变得更加多样化、复杂化。笔者结合相关文献以及在科室抗击COVID-19实践工作中的体会，将从科内应急防控小组、影像学检查及报告流程、放射科感控安排、心理疏导措施等4个方面探讨COVID-19疫情下區级医院放射科的防控策略【图1】。

一、科内应急防控小组

我院放射科迅速成立应急防控小组积极应对COVID-19，科内各个岗位成员团结协作，认真接受防控知识培训并共同承担各自分派任务，做到科室内部分工明确，责任到人的高效运作整体。科主任担任小组组长，负责构建全科COVID-19流行期间防控体系，统筹安排科内不同组别包括诊断、技术、护理、登记人员工作，沟通并协调科室各组工作。科室感控医生担任诊断组长，负责影像图像质量控制，组织学习COVID-19影像特征并拟定科内诊断报告标准，安排组内医师保质保量完成诊断工作。科室技师长担任技术组长，负责优化影像检查方案并监督，合理调配不同岗位技术人员高效完成检查工作。科室感控护士担任护理组长，负责科内感染防控管理，监督科室环境分区布局、培训及指导全体人员防护工作，监督并指导保洁员清洁工作等。科室登记组长负责调配组内人员协助技术组流畅完成检查工作。

二、影像学检查及诊断流程[3-7]

由于 DR 为二维影像，图像有重叠，提供诊断信息有限，CT 为三维断面影像，没有重叠，并可多方位重建，故COVID-19影像学检查首选 CT 检查。我院所有受检者均采取胸部HRCT检查。

1.患者识别：对于近期具有流行病学史人士、接触过湖北地区人士或新型冠状病毒感染疑似或确诊患者、不明原因的发热人士，均须提前分流患者，并统一安排在规定的检查室接受检查。

2.接诊前准备：①固定西门子SOMATOM Emotion 16排CT接诊疑似或确诊病例，此机型可在操控台升降床，具备独立控制室（操作间），检查后消毒;②机房采用新风系统中央空调的，将空调送风量和排风量开到最大; ③为了减少病毒接触传播，检查床铺一次性床单，使检查设备与患者隔离;④安排 2 名技师，1 名负责操作扫描，1 名负责进机房摆位（按照国家疾控中心要求，操作和摆位技师均进行二级或以上防护）;⑤隔间操作：将CT床高设定为240-270，位置位330-360，通过对讲机指导患者自行躺到检查床上，若无法配合需要协助，则由1名技师进入机房摆位。【图2】

3.患者准备：患者必须全程戴口罩，进机房前使用手部消毒液消毒双手，或戴一次性手套;去除内衣和带有拉链、金属扣子等的衣物。一般取仰卧位，扫描前对患者进行呼吸训练，嘱患者配合呼吸指令进行检査。一般取吸气末屏气。重型及危重型患者，可不做吸气要求，优先保证屏气。

4.扫描范围及方向：从肺尖到肋膈角。重型及危重型患者（屏气困难者）， 可采取从肋膈角到肺尖的扫描方向，减少肺下野因屏气困难引起的呼吸运动伪影，保证图像质量。

5.扫描参数：肺窗图像序列（窗宽1000～2000HU，窗位-700～-500）、纵隔窗图像序列（300～400HU，窗位30～50）;采用螺旋扫描：管电压120kV/130kV;使用智能毫安（50-350mAs）;层厚、层间隔为5mm;球管转速0.6s;螺距1.0;开启迭代重建技术。重型及危重型患者可以优先缩短扫描时间，采用大螺距1.5或1.7，缩短球管转速、加大准直宽度来调节，以减少患者呼吸运动伪影。在此基础上最大限度的采用低剂量扫描，减少辐射剂量。

6.后处理方式：常规后重建0.625mm层厚横断位、1.0mm层厚冠状位及矢状位高分辨肺窗图像;有需要情况下增加1.0mm层厚的任意方位高分辨肺窗图像重建。

7.影像特征：（1）早期CT表现常为双肺多发病灶，单发少见;病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多见;病灶以不规则形、扇形多见，也可呈片状或类圆形，病灶一般不累及整个肺段;病灶密度不均，常为局限性小斑片或者大片状磨玻璃影，其内可见增粗血管及厚壁支气管穿行，伴有或不伴有局部小叶间隔网格状增厚，实变范围小且局限，其内可见空气支气管征。（2）进展期CT表现 病灶分布区域增多，部分病变范围融合扩大，可累及多个肺叶;病灶密度增高，病灶内出现大小、程度不等的实变，呈不规则状、楔形或扇形，边界不清，支气管血管束增粗或胸膜下见多灶性肺实变影;病灶进展及变化迅速，短期内复查形态变化大，可以合并肺组织坏死形成小空洞，可见充气支气管征，通常无胸腔积液，极少数伴纵隔及肺门淋巴结增大。（3）重症期CT表现 可见双肺弥漫性病变，双肺大部分受累时呈“白肺”表现，膈面升高;病变密度不均，其内见空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃影表现;叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，并少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现。（4）吸收期CT表现 大多数患者经过隔离治疗 1 周左右，随着患者机体的防御功能逐渐增强，病变范围缩小，病灶数量减少;密度变淡，肺实变灶逐渐消失，磨玻璃影可完全吸收，渗出物被机体吸收或者机化;影像学表现变化一般晚于临床症状改善。

8.影像诊断关注重点：双肺野外带是否具有典型的磨玻璃样阴影。

9.影像诊断确认方式：采用“三步法”阅片模式，第一步，技师扫描后初步判斷患者肺部有无典型病灶，如有发现，第一时间直接向高级职称医师反馈，同时把受检者控制在检查室内（针对未确诊COVID-19所有受检者），值班时可采用移动网络（手机）会诊，手机阅片后给出答复，等待明确答复后再放其离去或通知相关科室医护人员接走。第二步，非高级职称医师仔细查看图像后发现疑似病灶，立即向当班的高级职称医师反馈，待确认后第一时间电话通知临床医生。第三步，高级职称医师24小时×7天无间断在线会诊，对每一例疑似患者，在30分钟内利用手机或电脑网络进行会诊，并给出诊断意见;对于疑难患者，需经过三名高级职称医师联合会诊后，需要有两位以上医师意见一致，并给出最后诊断意见。

10.影像诊断报告书写：应遵循中华医学会《放射科质控规范》及相关放射诊断质控要求，对病变特征（包括病变位置、大小、数量、形态、密度等）进行详细描述。诊断结论要清晰回答临床关心的问题，特别是发热门诊的接诊患者，要能体现COVID-19诊断倾向性意见。报告在2小时内完成，发现疑似病例时间缩短为30分钟内并立刻上报。

（1）当已知受检者病毒核酸结果为阳性：

①影像检查未见异常，需要提示3-5天内复查。

②影像表现符合者，给出确定性诊断，并建议密切复查动态观察变化;复查病例，明确病灶变化情况，如进展或好转等。

（2）当未知受检者病毒核酸结果或结果为阴性者：

①影像检查未见异常，但临床症状和血常规检查异常者需提示3-5天内复查。

②影像检查发现异常，首先判断是否为感染性病变，其次结合影像学特征判断是否为病毒性感染，最后初步判断是否为新冠肺炎，同时建议密切复查动态观察变化。

胸部HRCT检查对COVID-19患者筛查及诊断具有非常重要价值，但确诊仍需要结合流行病学史、临床表现及实验室检查综合分析。

三、放射科感控安排

1.科室感控布局

设置专用检查室，固定CT机用于发热患者、疑似患者和确诊患者的检查，不与其他门诊、急诊及住院患者公用。

放射科具体布局满足防控要求，影像检查区域实行“三区两通道”管理，为防止交叉感染，设置污染区（登记室、增强准备室、检查室、候诊区域、运送通道、电梯和患者卫生间）、半污染区（操作室、检查室之间的通道、半污染区到更衣室之间的区域）和清洁区（更衣室、办公室、诊断室、值班室、会议室、茶水间、休息室和库房等）。急诊、发热门诊与影像检查室间有明确的导向指示带，检查室外有已规划好的分流、等候区域。将工作人员通道与患者通道分开，非必要通道可以临时关闭，工作人员和患者按照区域划分通行路线。

2.岗位及对应防护安排

放射科防控工作中，最重要的岗位分别是诊断、技术，以及检查后保洁工作。其中技术工作作为第一线，需要直接面对患者，防护等级按照国家相关要求分为三种情况执行：①针对确诊或疑似COVID-19患者，技术人员应严格按照二级防护标准做好个人防护，同时根据科室环境分区管理标准做好防护用品的穿脱;②针对一般发热门诊患者，技术人员采取一级或二级防护标准做好个人防护;③对于重症及危重症COVID-19患者，床旁拍摄技术人员采取三级防护标准做好个人防护，同时根据病区管理的要求做好防用品的穿脱。诊断医师因不需直接与患者接触，可按照一级防护标准做好个人防护。保洁人员需不直接接触患者，但要在污染区进行清洁，按照二级防护标准做好个人防护。护理人员根据不同任务岗位区分安排，如在污染区负责COVID-19患者增强检查行静脉穿刺时采取三级防护标准做好个人防护;如需进入检查室协助接针但不接触患者时，采取二级防护;如在洁净区进行指导工作，采取一级防护。登记人员根据是否无纸化操作采取一级或二级防护。需要特别注意的是检查中医务人员应尽量避免与患者有肢体接触，减少与患者交流，督促患者全程佩戴好口罩。

穿防护用品流程：七步洗手-戴帽子-戴医用防护口罩（N95，漏气试验）-穿防护服（脱鞋后）-戴乳胶手套（内层）-穿一次性隔离衣- 戴乳胶手套（外层）--穿胶靴-穿靴套-戴护目镜/防护面屏-检查穿戴严密性。

脱防护用品流程：（污染区：清除可见污物-手卫生-脱外层鞋套-手卫 生-脱隔离衣连同外层手套-手卫生）-（半污染区：摘护目镜/面屏-手卫生-脱防护服连同内层手套、靴套-手卫生-摘医用防护口罩（N95）-摘帽子-七步洗手）。

3.放射科消毒

设备消毒：患者检查完毕后，使用1000mg/L的含氯消毒液进行擦拭，如有污物或肉眼可见污渍，先使用一次性吸水材料完全清除污渍后，再行消毒。谨慎使用消毒喷雾装置，因为喷雾可能会渗入设备内部，导致短路或腐蚀、损坏。切忌使用腐蚀性、溶解性消毒剂或灭菌剂。

地面消毒：机房地面使用1000mg/L的含氯消毒液进行擦拭，有肉眼可见污染物时，先使用一次性吸水材料完全清除污渍后，再行消毒。候诊区、走廊地面消毒用1000mg/L的含氯消毒剂进行消毒。如有污染物处理方法同机房内。

空气消毒：在无人状态下采用紫外线照射消毒，作用时间>30分钟。操作中同时使用空气消毒机进行持续消毒。打开检查室自动门通风。

疑似或确诊患者检查结束后，对设备、地面及空气消毒一次。【图3】

4.废弃物管理

患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法管理》。对检查過疑似患者或者确诊患者的工作人员的防护用品，应在做完检查后直接丢弃于双层黄色垃圾袋的医疗废物桶内，要求标识清楚、密闭转运。

四、心理疏导措施

COVID-19短时间的大爆发无疑已经引起了社会的恐慌，面对谣言的散播、群众的焦虑，悲观的情绪迅速蔓延。心理防控不容忽视，如何运用科学知识正确应对，也成为了疫情防控关键时期每个社会公民应当履行的责任，当中，作为抗疫前线的医务人员更是应该起到带头作用。国家针对疫情可能导致的患者恐惧、公众焦虑、医务人员耗竭等心理应激，为进行紧急心理危机干预制定了相关规范和指导以促进社会稳定。

放射科的一线抗疫工作人员面临着工作强度大、心理压力大等突出问题，需要进行一级干预与疏导。医院及科室可通过多方位实现工作人员的心理疏导：科主任及各组别主管积极进行心理建设和技术减压，帮助纾解员工消极情绪;提醒劳逸结合，提供足够营养支持和休息保障;鼓励多与家人、朋友、同事交流与倾诉;一旦发现情绪状态异常，建议寻求专业帮助。只有当放射科的每一位工作人员都保持良好的心态、专业的常态、细心的状态下积极投身在这场抗击COVID-19的战役中，才能更好保护自己，也保卫者患者们。

放射科在此次COVID-19战役中作用举足轻重，它的“矛”与“盾”都是这场战斗中不可缺少的。建立COVID-19快速规范的影像学检查流程和严密有效的防控体系具有重要的意义，是医院实现“科学、高效、规范”的抗击COVID-19的重要环节。

参考文献

[1]中华预防医学会.新型冠状病毒肺炎防控专家组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识.中华流行病学杂志，2020，41（2）：139-144.

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