中医综合疗法保乳治疗损伤性乳腺脂肪坏死医案1例

张熙 武杰 王珍珍

摘要：中医综合疗法保乳治疗是经疮口手法清除乳房内坏死的脂肪组织，为乳房新生组织创造有利条件，根据病情2～15 d 治疗1次，疮口外敷无菌敷料，3 d更换1次;电针刺疏通乳房经络，改善乳房微循环，同时缓解乳腺疾病相关背痛症状，留针30min，2d治疗1次，7 d 一个疗程，疗程间休息2 d;中药辨证治疗，初治托毒透脓汤加减益气托毒外出，恢复后期中和汤加减补气升提，活血消散，每日1剂水煎服。7d一个疗程，疗程间休息2d。以上三法合用，治愈1例久治不愈的损伤性乳腺脂肪坏死患者。治疗创伤小，保乳效果显著，避免了患乳失治误治持续毁损以至手术全切的不良后果，临床效果十分满意。本文对该案例诊治过程进行简要总结报道。

关键词：乳腺脂肪坏死;手法去腐;针药联合

中图分类号：R737.9文献标志码：A

1一般资料

患者王某，女性，32岁，育2产2。甘肃会宁人，2020年10月21日主因“左乳肿痛5月余”就诊于甘肃省肿瘤医院中医康复中心。患者自述2020年6月初二胎怀孕约7月余时不慎被小孩踢到左乳，当时乳房疼痛不甚。大约一周左右左乳房外侧出现6 cmx3 cm肿块，红肿疼痛。在当地医院输抗生素、局部外敷（具体用药不详）治疗7d，未缓解。2020年6月16日兰州市某三甲医院A乳腺彩色超声示左侧乳房腺体见散在偏低回声区，较大者位于外象限，范围约58 mmx29 mm，周边及内部采集到短条状血流信号，BI-RADS3类，左侧腋窝可探及肿大淋巴结，较大者2.4X0.9 cm。因怀孕不便治疗，建议观察。患者疼痛逐渐加重，2020年7月1日到兰州市某三甲医院B乳腺科就诊，行乳腺彩超检查见左乳腺体层探及范围约8.1X7.1X3.4 cm的偏低杂乱回声区，边界欠清，形态不规则，CDFI示其内可见较丰富血流信号，BI-RADS4a类，考虑乳腺炎并化脓;左侧腋下探及淋巴肿大结，较大者2.8xl.2cm。建议引产后手术治疗。患者拒绝引产，遂给予“青霉素”输液治疗1周（具体用药不详）未见好转。左乳肿块逐渐增大，疼痛加重，肿块处水泡状凸起（图la所示，患者自拍），并逐渐溃破流水。此后未再就诊及治疗，坚持到2020年8月20日产后10天到兰州市某三甲医院A乳腺科治疗，因病变范围较广，手术切除乳房形态破坏较大，且切除后创口难以愈合，遂用“激素、抗生素、中药”（具体用药不详），治疗2月未显效。

2诊疗过程

患者表情痛苦，面色萎黄，左乳疼痛难忍，左侧肩胛内侧胀、刺痛感，行走弯腰含胸，双手托抱于左乳下方，睡眠饮食欠佳，舌质淡，苔薄白。查体双乳不对称，左乳较右乳体积增大，左侧乳房外下方皮肤溃疡，皮色不红（图b所示），质较硬，压痛明显，左腋下可触及肿大淋巴结。西医诊断：损伤性乳腺脂肪坏死;中医诊断：乳痈（正虚邪恋）。治则：扶正祛邪，去腐生肌。治法：1.手法去除坏死组织：患者平卧，完全暴露上半身，左乳房消毒。医者戴无菌外科手套，双手从乳房各边缘向疮口处适度用力推挤，挤出腔内大量坏死脂肪组织。清洁乳房并彻底消毒，疮口外敷无菌敷。视患者病情具体情况，初期坏死组织较多时2～7d治疗1次，后期若坏死组织减少7～ 15 d治疗1次，无菌敷料3 d更换1次。2.针刺疏通乳络：①取穴：患者右侧卧位，在左背部膀胱经第一侧线取风门、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞，每次间隔1穴取穴，即每次取其中3个穴位治疗;肩井（双）、天宗（双）。②操作：以0.35X25 mm一次性针灸针常规针刺治疗，其中背俞穴及肩井针尖朝向颈椎方向，深浅适宜，防止刺伤脏器，平补平泻，天宗直刺。针刺得气后背俞穴组、天宗/肩井穴组连接电针治疗仪，选连续波，调节电流强度以患者感觉针刺震动感舒适为度。留针30 min，2d治疗1次，7d一个疗程，疗程间休息2d。3.中药补益气血：以托毒透脓汤加减，药用人参10 g、黄芷15 g、当归9 g、川萼9 g、白芍9 g、白术9 g、茯苓9 g、桔梗6 g、炒酸枣仁15 g、醋香附6 g、炙甘草6g，5剂，每日1剂水煎服。7d 一个疗程，疗程间休息2d。治疗1次乳房疼痛当即大减，当晚睡眠安稳，患者情绪大好。间隔Id二诊乳房肿胀减轻，疼痛不甚（图c所示），坏死组织较前显著减少，仍较疲乏。治疗一月疮口可挤出少量坏死组织，经前偶感左乳针刺样疼痛，触诊乳房仍较硬，背痛明显好转。针刺方案不变，方药改为中和汤继续治疗2周，药用人参12 g、陈皮12 g、黄芷10 g、白术10 g、当归10 g、白芷10 g、茯苓6 g、川尊6 g、皂角刺6 g、醋乳香6 g、醋没药6 g、醋香附6 g、柴胡6g、甘草6 g。总治疗约2月后疮口愈合，乳房质软无痛，背痛消失，精神睡眠均显著好转。嘱患者注意调畅情志，规律作息，避免熬夜、疲劳，治疗停止。2021年1月29日复查左乳疮口愈合良好（图d所示），乳腺彩超示左侧乳房腺体可见混合回声区，范围约1.2 mmx 1.5 mm，BI-RADS2类，左腋下未探及肿大淋巴结。

3讨论

乳腺脂肪坏死（fat necrosis， FN）的发生与外伤、冻伤、外科手术、放射治疗有关。一些较轻的、不经意的碰撞、挤压等外来伤害也可能导致乳腺脂肪坏死⑷。与手术和外伤有关者，又称损伤性脂肪坏死。

中医文献中，“痈”的含义是气血为毒邪壅塞而不通的意思。本案例外来伤害引起乳房气血凝滞，经络阻塞，壅遏不行，久而化热，热盛肉腐，溃后腐肉壅塞不得外出，故疮口不敛，疼痛不止。手法排出坏死组织简便直接，有利于清洁乳房内环境，去腐生新，促进疮口愈合，是本案治疗获效的首要方法。

支配乳房腺体分泌和平滑肌收缩的中枢交感神经位于脊髓第2～ 6胸节的灰质侧角，经2～6肋间神经的外侧皮支分布至乳房，部分沿胸外侧动脉和肋间动脉进入乳房⑹。本案患者患乳同侧肩胛内侧疼痛反应明显，取胸椎2～6脊神经分布区风门、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞穴针刺治疗，在缓解局部疼痛症状的同时，亦有助于改善乳房微循环，激发乳房自身修复能力;天宗和肩井穴是治療乳房疾病之经验有效穴。诸穴合用，共奏疏通乳络，消痈散结之效。运用电针有助于保持针刺得气感的持续性，且电针针感均匀稳定，患者体验舒适，有利于保证针刺疗效和提高患者的依存性。乳络通畅，为药物补气养血，调和营卫创造有利条件。

《疡科心得集》⑺论痈疽治疗：“凡治痈疽、发背、疔疮、乳痈、一切无名肿毒，先需托里，勿使毒入附延骨髓;托里之后，宜热解毒、定痛排脓，是为急切功夫。”托里亦即托毒外出之意。本案痈肿久溃之后，气血大伤而余邪未尽，以托毒透脓汤养气血，滋津液，在手法去腐的基础上托里与透毒并用，能使气充陷升，提脓泄毒;中和汤为《证治准绳·疡医》方，治疗痈疡元气不足，漫肿微痛之证，本案患者恢复后期元气亏虚，肿块较硬，证属半阴半阳之间，用中和汤补气升提与和血消散并用。

本案例将手法清腐，直接去除坏死组织，改善乳房内环境，促进肌肉生新，与针刺疏通乳房经络、药物辨证益气托毒外出联合应用，三法相辅相成，创伤小，保乳效果显著，使患乳避免了进一步内外结构与形态的破坏，避免了乳房切除毁损的不良后果，于较短时间内获得痊愈，取得了十分满意的治疗效果。

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