腰椎斜外侧椎间融合术并发症的相关危险因素分析及处理策略▲

史 明 张文捷 罗 满 张 聃 许仕龙

(广西国际壮医医院暨广西中医药大学附属国际壮医医院，广西南宁市 530023)

【提要】 腰椎斜外侧椎间融合术(OLIF)是通过钝性分离腰大肌前缘和腹部血管鞘之间区域完成操作的术式。近年来，OLIF因具备微创、出血少、康复快的特点而被广泛应用于腰椎疾病的治疗，但临床对其术中及术后并发症的研究较少。本文通过临床观察和文献检索可知,虽然OLIF的并发症呈现多样化的特点,但大多数并发症为一过性或短暂性,症状表现较轻。因此，OLIF的并发症可防可控,该术式是一种安全性较高的腰椎微创融合术式。

腰椎椎间融合术是治疗慢性腰椎关节退行性疾病的经典且有效的方法之一，也是目前治疗腰椎退行性疾病最主要的术式[1]。而腰椎斜外侧椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)是在传统微创手术理念深入人心的基础上发展而来[2-3]。OLIF通过自然解剖间隙进入左侧腹膜后的血管肌肉间隙，钝性分离腰大肌前缘和腹部血管鞘之间的区域，直接显露病变椎间节段。该术式不进入椎管，不损伤腰椎后方韧带、肌肉和其他骨结构，达到了微创融合的目的。

目前OLIF已在国内外广泛开展，国内知名脊柱外科医生通过积累大量脊柱病患者手术治疗的成功经验，发布了《腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南》[4]。由此可见，OLIF因具备微创、出血少、康复快等特点已被广泛应用于腰椎疾病的治疗，但其术中及术后并发症仍然值得重视。由于针对OLIF并发症研究的样本量偏小、随访时间偏短，本文在文献回顾的基础上，结合国内外OLIF的临床应用现状，对OLIF并发症的相关危险因素及其预防策略进行综述。

1 OLIF并发症及其相关危险因素

OLIF具有两个最为显著的技术特点，一是充分展现微创理念，利用自然解剖间隙作为手术入路，即通过进入腹膜后的腰大肌前缘和腹部血管鞘间隙直接进入椎间盘，避开了腰椎骨性关节结构，降低了腰部血管及腰椎神经直接损伤的相关风险；二是具有超大的椎体间融合手术界面，进一步提高了整个腰椎融合的效率，改善了整个腰椎冠状面和矢状面的失衡状态。基于上述特点，本文对OLIF并发症的分析总结也分成了两类，一是与入路相关的并发症，如血管、腰骶丛神经、交感神经链、输尿管和腹膜等损伤；二是与融合相关的并发症，如术中终板损伤及椎体骨折、融合器沉降、植骨不融合等。

1.1 OLIF入路相关的并发症

1.1.1 血管损伤 OLIF手术窗位于腹主(或髂总)动脉(静脉)与腰大肌的间隙，术中因操作粗暴可致腹侧血管壁发生撕裂而直接导致腹部出血。主动脉局部损伤虽然发生率很低，但这种并发症可能直接致命，目前国内文献鲜有相关报道，国外Mehren等[5]学者报道的812例行OLIF的患者中，有2例髂总静脉损伤、1例腹主动脉损伤，同时该研究也指出，部分病例可能涉及牵拉或阻挡髂静脉和椎体的节段动脉，尤其是需要做椎体侧方的内固定时，腰椎节段动脉局部损伤的发生风险明显增加。Silvestre等[6]近年报道的179例行OLIF的患者中，有2例髂静脉损伤、1例髂腰静脉损伤，主要血管损伤的发生率为1.7%。而Abe等[7]的报道也与上述研究结果一致。此外，Fujibayashi、Woods等[8-9]也报道了OLIF术中出现的相应血管损伤。由此可见，主动脉血管因受术者重视程度较高，其发生损伤的风险较低，而髂静脉、髂腰静脉和腰椎节段动脉则是术中相对容易被损伤的主要血管。

1.1.2 神经损伤 神经损伤一般包括马尾神经损伤、神经根损伤、交感神经链损伤及生殖股神经损伤，其中交感神经链损伤较为常见。交感神经沿着人体腰大肌前缘向下走行，再向上走行至下肢腰椎体中部外侧前缘，但在多数情况下，术中难以显露或探查到交感神经。导致交感神经链损伤的主要危险因素如下：(1)上腰椎(L1～L3)的OLIF术野更靠近交感神经链，因操作通道的位置欠佳或不恰当牵拉导致损伤;(2)融合器的尺寸过大；(3)术中操作偏腹侧，撑开器向腹侧过撑等。而交感神经链损伤的临床表现主要包括下肢无汗、皮肤色泽变化、感觉异常、下肢肿胀(多为左侧)、神经源性疼痛及深度烧灼感等。Lin等[10]的临床研究中，有2例患者出现术中交感神经链损伤，发生率为8%。Gragnaniello等[11]的报道中也有1例交感干损伤病例，发生率为4.76%。交感神经链损伤虽然呈现多样化的临床表现，发生率也相对较高，但根据Fujibayashi等[8]的研究，交感神经链损伤后，多数患者症状较轻，且大多数能逐渐自行缓解。

生殖股神经来源于腰丛，在L2水平穿出腰大肌，行走于腰大肌的腹侧，并沿腰大肌内缘行走，分出股支与生殖支。因此，在行上腰椎(L1～L3)OLIF时，过度电凝和牵拉均可造成生殖股神经损伤。Mehren等[5]报道了1 例生殖股神经激惹，该患者主要表现为术后感觉异常，疼痛及不适向腹股沟和大腿内侧放射。

马尾神经和神经根的损伤多为术中操作粗暴或神经根的解剖变异引起。Silvestre等[6]的临床研究中报道了2例神经根损伤，发生率为1.12%，其中一例为融合器压迫神经根，行二次翻修手术治疗；另一例由于椎间隙过撑导致神经张力过大，行保守治疗。Mehren等[5]的临床研究中报道了3例神经根损伤，发生率为0.37%，患者术后出现运动感觉障碍。Abe等[7]报告2例永久性的神经损伤，包括1例马尾神经损伤和1例神经根损伤，发生率为1.29%。此外，术中对腰丛的牵拉可引起术后早期一过性屈髋无力或感觉障碍，但短时间内能恢复，很多研究在术后随访时并不将其纳入并发症，故未能检索到文献数据。

1.1.3 腹膜及胸膜损伤 OLIF的手术操作路径位于腹膜后方，手术入路需要向前钝性分离腹膜，此操作有发生腹膜损伤的可能性。腹膜损伤一般均可在术中修补缝合，并无严重术后症状。宋超等[12]报道了1例腹膜撕裂，术中发现后立即行腹膜修补术，术后予禁食禁饮，次日复查腹部CT，患者肠道功能恢复。Kim等[13]报道了2例术中腹膜撕裂，发生率为6.25%，均在术中予以缝合，未出现后遗症。此外，行高位腰椎OLIF时，由于手术需要切除部分肋骨，在剥离和显露过程中还可能损伤胸膜。Abe等[7]的研究结果显示，共有2例胸膜损伤和3例腹膜损伤，发生率分别为1.29%和1.94%。

1.1.4 其他损伤 其他可能发生的并发症包括输尿管损伤、肠梗阻、脑脊液漏和腹膜后血肿等，这些并发症都只有散在的研究报道，发生率较低。Fujibayashi等[8]报道了3例输尿管损伤。另有研究报道[14-15]行OLIF患者的肠梗阻发生率为2.90%，脑脊液漏的发生率为6.25%。腹膜后血肿在OLIF中较为多见，多因粗暴手术操作或术中止血不彻底且未放置引流管而导致腹膜积血。Mehren等[5]报道了11例腰大肌血肿形成，发生率为1.35%，仅对1例深部血肿进行了清创手术，余10例血肿保守治疗后均吸收好转。DiGiorgio等[16]的临床研究结果认为OLIF引发腰大肌血肿与术中腰大肌的损伤程度相关。

1.2 OLIF融合相关的并发症

1.2.1 术中终板损伤及椎体骨折 椎体终板具有平衡及分散应力的作用，终板损伤后通常会降低整个椎体的内部承载力和强度，影响椎间融合器的稳定，后期可能出现融合器下陷、移位、不融合等并发症。曾忠友等[17]回顾分析了35例OLIF终板损伤患者的资料，发现OLIF术中终板损伤的发生率较高，引起终板损伤的因素既有患者自身的因素，比如骨质疏松、腰椎小关节的局部增生及异常融合等，也有术者操作的因素(术中操作粗暴或过度使用刮刀等)。研究指出[18-19]，OLIF术中终板损伤发生率为9.4%～11.6%。笔者根据研究结果得出结论，骨质疏松是术中发生终板损伤、椎体骨折及融合器下沉的主要危险因素，并发现非骨质疏松、骨质疏松、重度骨质疏松三类患者发生终板骨折及融合器下沉的概率具有明显差异。

1.2.2 融合器沉降 OLIF术后发生融合器沉降的危险因素较多，包括患者的体重指数过大、椎体的骨质疏松、术中对终板过度处理、椎间隙过撑、使用过大的融合器、术后腰椎稳定性欠佳、术后过早恢复腰椎活动等。其中骨质疏松、术中终板损伤及融合器过大最易导致术后融合器沉降[7，20-21]。其他一些可能引起融合器沉降的高危因素还包括Ⅱ～Ⅲ度的腰椎小关节骨性关节炎[22-23]、腰椎矢状面失衡、腰椎冠状面失衡、腰椎不稳、Ⅱ度退行性腰椎滑脱、峡部裂性腰椎滑脱、融合节段≥3个、发生在原融合节段远端的邻椎病、术中损伤前纵韧带等。刘进平等[20]回顾总结了67例接受OLIF治疗的患者资料，其中有7例在术后出现了融合器沉降，有2例在术中出现融合器错位。葛鑫等[24]报道的96例接受Stand-Alone OLIF的患者中，共15例出现了融合器沉降，发生率高达 15.62%。笔者对15例融合器沉降者进行密切随访发现，所有患者在术后1个月左右椎间隙高度趋于稳定，虽与术后即刻对比椎间隙高度有所丢失，但末次随访时的VAS评分及腰椎Oswestry功能障碍指数均较术前明显改善。

1.2.3 植骨不融合 在目前常用的多种腰椎椎间植骨方式中，植骨不融合有一定的发生风险，但在OLIF的临床研究中比较少见。杜传超等[14]随访了105例行OLIF的患者，其中99例最终达到骨性融合，椎间融合率为94.3%，余6例植骨未融合。总体而言，对于此并发症的研究样本过少，其统计结果的参考价值有限。在各种类型的椎间植骨融合手术中，患者都可能因为椎间盘切除不彻底，或者严重骨质疏松导致术后骨吸收较快，新骨形成受抑制，骨形成不足，从而出现植骨块吸收，难以达到植骨融合的目的[25]。

2 OLIF并发症的防范及处理策略

2.1 OLIF入路相关并发症的防范及处理

2.1.1 血管损伤的防范与处理 由于OLIF在主动脉和腰大肌前缘之间入路，而主动脉损伤是一种较为严重的手术并发症，所以一定要防患于未然。术前的CT血管造影和MRI检查可对主动脉与腰大肌的毗邻关系进行精确评估，重点关注大血管的解剖变异，测量主动脉与腰大肌前缘的间隙宽度，制订更合理的手术计划，可减少血管损伤的发生。而术中显露的过程中，则需直视下触及主动脉，准确辨认后加以保护，操作范围尽量远离前方大血管，避免此并发症的发生。对于节段动脉损伤的防护关注点应放在置入稳定钉的过程中，置钉前应先使用食指将初始针头保护在下方，用食指触摸识别椎间隙、椎间盘和椎体结构后再置钉，稳定钉应放置在紧邻终板的1/3范围内，不建议在L5椎体上置入稳定钉。撑开器的中心应位于椎间盘的中心，撑开器撑开过程中要注意避免对节段动脉的任何潜在撕裂[26]。术中若不慎损伤节段动脉，应考虑使用双极电凝止血或明胶海绵压迫止血，必要时可以对损伤的节段动脉进行结扎，一旦遇到重要血管损伤，出血难以控制时，需尽快请血管外科医生协助修复。总体来说，术中发生血管损伤的外科处理方法主要为压迫止血、结扎止血、电凝止血、动脉夹止血等[27-29]。

2.1.2 神经损伤的防范与处理 OLIF操作的安全区位于Ⅱ区和Ⅲ区，在安全区内操作可避免对腰丛、神经根及马尾神经的损伤。而对于交感神经链损伤的预防措施如下，一是在腰大肌和血管鞘的分离中避免使用电凝和电刀；二是手术显露时应将交感神经链连同腰大肌一起进行保护性牵拉[30]。一般来说，OLIF出现神经损伤与术中操作不当有一定的关系，通过缜密的术前规划，规范的术中操作、谨慎细致的剥离和暴露、熟练的术中配合以缩短手术时间等方法可有效降低神经损伤的发生率[31]。而术后一旦表现出神经损伤的症状，大多数情况下给予糖皮质激素和神经营养药等药物治疗，多可自行恢复。

2.1.3 其他术中副损伤的防范与处理 OLIF对腹膜或胸膜进行剥离时可能造成损伤，胸腹膜的损伤可在术中缝合，操作并不复杂。其他偶发的并发症，诸如输尿管损伤、脑脊液漏和淋巴漏等，发生率较低，对其处理应遵循个性化原则。脊柱外科医生对脑脊液漏的处理经验较丰富，如调整体位，采取头低足高仰卧体位；蛛网膜下腔内置管行腰大池引流；硬膜外自体血注射；对于切口缝合欠佳者，延长引流时间；加强术后切口护理，局部加压包扎、防止腹内压升高等[32-35]。而对于输尿管损伤，建议请泌尿外科医生协助处理。

2.2 OLIF融合相关并发症的防范及处理 OLIF融合相关的并发症最常见的就是终板损伤、椎体骨折、融合器沉降，其实这三种并发症可以看作是同一种并发症的不同阶段或不同程度，椎体骨折是终板损伤的更进一步表现，而终板损伤和椎体骨折后则极易出现融合器沉降。OLIF具有超大面积的融合手术界面，在腰椎融合方面具有明显优势，但发挥这个优势的前提条件就是要尽可能保持终板完整，尤其是应用 Stand-Alone OLIF时，术中务必轻柔操作，慎重使用铰刀，切忌强行置入较大试模对椎间隙进行过度撑开。

对于融合器沉降的预防措施除了保护终板之外，还需关注患者骨密度情况，或者行后路辅助内固定。Tempel等[36]研究发现骨密度降低是融合器沉降的一个重要临床预测因素。因此，对于骨质疏松的老年患者，规范的抗骨质疏松治疗也是避免融合器沉降，提高植骨融合率的重要措施。《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》[37]建议补充钙剂和(或)维生素D作为抗骨质疏松的基础措施之一，与抗骨质疏松药物如降钙素类药、双膦酸类药、甲状旁腺素类药、维生素K2等联合应用效果较好，也可以服用仙灵骨葆胶囊(片)、骨疏康胶囊(颗粒)、金天格胶囊或强骨胶囊等中成药减轻骨质疏松症状。此外，基于腰椎术后骨质疏松的中医病因及证候特点，中医药防治骨质疏松多以补虚、扶阳、行瘀等法为则[38]。单味中药在骨质疏松的治疗中也被广泛应用，如淫羊藿、骨碎补、补骨脂、红景天、鹿角胶、杜仲、续断、皂苷、扶芳藤等药物具备类雌激素效应，发挥类雌激素样作用，抑制骨吸收，减少骨丢失，间接促进骨形成，改善骨代谢，防治原发性Ⅰ型骨质疏松症[39]。临床可选择合理的中西医药物进行抗骨质疏松治疗，以促进植骨融合，防止融合器沉降。

对于植骨不融合、假关节形成者，若无临床症状，可暂不做特殊处理；若出现症状性假关节，表现为顽固性腰痛者，则需采取翻修手术治疗[6，12]。

3 结语与展望

国内外现有的临床研究能够证明OLIF的有效性及安全性，且因其具备微创、康复快的优点而被越来越多的脊柱外科医生应用于临床，其适应证和技术细节也得到了进一步的拓展和优化。通过临床观察和检索文献可知，虽然OLIF的并发症呈现多样化的特点，但大多数并发症为一过性或短暂性，症状表现较轻，经过对症保守治疗可缓解，仅极少数的并发症需外科处理。综上所述，OLIF的并发症可防可控，该术式是一种安全性较高的腰椎微创融合术式。