马春莺
(兰州大学第一医院,甘肃 兰州 730000)
随着信息社会的到来,世界范围内政治经济形势发生变化,国家“十四五”规划的提出、医改的深入推进、医疗卫生政策的调整、党的建设的强化以及信息技术的升级带来了许多新的发展机遇。随着国家三级医院绩效考核制度的不断完善,医院运营绩效评价也走上新台阶,公立医院进入高质量发展阶段,亟待建立新的战略、新的规范,完成新的历史使命。
内部控制作为一项重要的管理制度,具有系统性、全面性、预见性,嵌入运行管理各环节中,过程管理特点非常明显。建立健全科学有效的内部制约机制,能够防范和管控公立医院内部运营风险,促进公立医院落实国家医改政策,明晰医院发展战略,实施精细化管理措施,提高内部治理水平。
内部控制理论起源于美国。1992年,美国反对虚假财务报告委员会下属的由美国会计学会、注册会计师协会、国际内部审计人员协会、财务经理协会和管理会计学会等参与的发起人委员会(COSO)发布报告《内部控制—整体框架》,将内部控制定义为:是由企业董事会、经理阶层和其他员工实施的,为营运的效率效果、财务报告的可靠性、遵循相关法令等目标的达成而提供合理保证的过程,属于部分控制论的观点。这种观点认为内部控制与资产有关,与行政和业务管理无关。
随着内部控制理论与实践的发展,内部控制的内涵不断丰富。COSO提出的内容控制框架将内部控制要素定义为控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督,也就是全部控制论。全部控制论认为,内部控制应该超过财务和会计的范围,渗透到经营管理的各个方面,内部控制在保护单位的财产安全、会计记录准确、财务信息及时可靠的同时,更重要的是执行法律和政策要求,提高运营效能,防范各类风险。
2012年,我国发布的《行政事业单位内部控制规范(试行)》(以下简称《规范》)脱离了COSO内容控制框架五要素的范畴,将内部控制体系定义为“单位为实现控制目标,通过制定制度、实施措施和执行程序,对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段”。创新性地提出把内部控制体系建设划分为单位层面和业务层面,使之更加符合我国行政事业单位的组织特色。
2020年12月,国家卫健委颁布的《公立医院内部控制管理办法》(以下简称《办法》)则明确内部控制体系建设涵盖医院层面及业务层面,贯穿医院运营管理全过程。这项管理活动以规范经济活动及相关业务活动有序开展为主线,以内部控制量化评价为导向,以信息化为支撑,突出规范重点领域、重要事项、关键岗位的流程管控和制约机制,建立与本行业和本单位治理体系、治理能力相适应的,权责一致,制衡有效,运行顺畅,执行有力的内部控制体系。
《办法》将内部控制定义为对管理活动的控制体系,延续了全部控制论关于内部控制过程性、全面性、系统性的管理思想和建设特点,与《规范》相比有3个突出的亮点。第一,提出医院党委要发挥在内部控制体系建设中的领导作用。明确党委是内部控制体系建设的第一责任人,对内部控制体系的建立健全和有效实施负责,院领导班子其他成员要抓好分管领域的内部控制体系建设工作。进一步丰富公立医院单位层面对医院内部人、财、物以及信息沟通的组织管理权,并将业财融合、分权与集权、岗位与流程、信息系统建设的原则与数据开发应用的理念和要求贯穿其中。第二,突出体系建设。将业务层面的建设要求扩展到预算业务、收支业务、政府采购业务、资产业务、基本建设业务、合同业务以外的医疗业务、科研业务、教学业务、互联网业务、医联体业务、信息化建设业务等方面,从职责、岗位、流程、风险控制、评价方面给出了一系列建设方案。这有利于适应新情况、建立新规范、解决新问题,使内部控制在公立医院经济活动和业务活动的风险管控中发挥更加积极的作用。第三,强调信息化在内部控制体系中的支撑作用。《办法》指出,公立医院的信息化建设应当统筹规划,立足全局进行整体规划,合理设置信息系统建设管理岗位,明确职责权限。归口职能部门负责数据标准、数据交互共享的规则和标准的制定,信息技术部门负责技术建设与服务。
2020年12月,新颁布的《办法》取代了《规范》,为新时代公立医院完善内部控制提供了制度遵循,标志着内部控制理论在规范公立医院经济活动及相关业务活动中的重要性达到新的高度。
贯彻落实新《办法》,是强化公立医院治理体系建设和治理能力的系统工程,可以达到规范内部权力运行、促进依法依规办事、推进廉政建设、保障资金资产安全和有效使用、提高资源配置和使用效益、保障事业发展的目标。
贯彻落实新《办法》,既是对现代医院管理制度、各项医改政策、外部监管要求的有效落实,保障了医疗的公益性,也是医院自身实现精细化管理、规划高质量发展战略、解决现实突出问题的工作抓手。
贯彻落实新《办法》,有利于提升公立医院的管理质量。从源头上优化内部控制体系设计,可以提高内部控制的有效性。有效的内部控制体系不仅能够及时识别出公立医院的政策执行差异,也能够反映出医院内部各临床科室及职能部门是否规范执行相关制度,还能够最大限度地预防个人贪污、集体舞弊等问题的发生。内部控制的有效性与行动的规范性、合理性产生合力,共同提升了医院的运营质量和管理效能。
公立医院于2015年12月起全面实施内部控制制度建设,距今已有7年时间。从日常观察和交流情况分析,公立医院内部控制的基本制度框架、内部监督、第三方评价以及报告制度已经常规化,相关业务得到长足的发展,但是也存在一些突出问题。运行效果是检验管理制度是否健全有效最好的晴雨表。从国家卫健委和中国医院绩效改革研究院关于2019年度三级公立医院绩效深度解析的报告看,公立医院内部管理脱节现象比较突出,业财融合普遍不足,运营指导和学科建设结果不协调,信息化建设水平参差不齐,药品和耗材管理没有达到国家的目标要求,医护人员积极性尚未全面调动。从中纪委网站公开披露的医疗领域腐败案件看,公立医院关键环节、关键岗位流程控制的有效性有待提升。鉴于历史沿革以及现实存在的各种内外部因素的影响,公立医院内部控制体系存在的短板和不足主要体现在以下几方面。
2015年以来,公立医院按照行政事业单位内部控制体系建设的要求初步完成了建设任务。但是,由于本次内部控制体系建设牵头部门一般为财务部门,按照以资金为中心的原则来组建,很多医院领导层认为内部控制是财务的事,是经济管理方面的工作。医院领导层的内部控制意识淡薄,忽视了组织管理、岗位设置以及权力管理在内部控制体系建设中的重要性、协调性。这导致医院各部门各自为政,难以形成合力;导致医院医务和行政管理薄弱,人浮于事;导致一些医院存在“院长一人说了算”、党委领导下的院长负责制难以有效推行现象。
长期以来,我国医院管理比较落后。医改在经历了市场化的弯路后,重新回归到公益性为主的目标。公立医院鉴于行业特点,利益主体多,目标诉求不一致,内部管理涉及业务主体繁多,医疗服务和医政管理的内部控制环节多而脆弱,使得医院内部环境比较复杂。
比较突出的表现是:(1)一切以医疗为主,行政和财务管理相对滞后,缺乏全局观念和先进的管理理念。(2)按习惯办事,按关系和利益办事,缺少对医院整体和战略发展的研究,学科建设长远规划不足。(3)注重规模,精细化管理严重不足;业财分离,财务管理的地位有待提高;医院内部资源和绩效分配方面问题较多。(4)在政策管理和执行方面沟通协调不足,各自为政情况比较突出,政策执行也存在一定的内部阻碍,内部控制的作用相对薄弱,贪污受贿情况比较容易发生。(5)新业务很难在多个方面获得支持,价格管理和执行方面问题频发;特别在医保结算上,事前、事中控制相对不足;重大决策的事前论证流于形式,隐含着巨大的运营风险。(6)党员占比低,医院文化和品牌建设引导不足;内部审计的监督力量薄弱,利益纠葛导致内部人员难以形成有效的群众监督,缺乏良好的内部环境。
医院预算的计划性和管理控制作用没有得到重视,预算的法定性、绩效性都有待加强。(1)现阶段仍有很多医院的预算编制采用增量预算方法,即以去年实际成本使用量为导向,预测今年可能影响成本变化的因素以及可能的业务量,对预算当年的成本进行推测。(2)部门预算和医院财务预算脱节,很难形成医院战略、财务预算和项目预算之间的衔接关系。(3)预算执行的管控力度有限,缺少项目建设和使用情况的细节支撑,有可能造成相关部门在执行预算时与项目目标或资金使用方向产生偏差,致使预算管理失控。(4)病种成本核算尚未建立,难以形成科学有效的成本预测、成本管理过程。(5)预算项目的绩效评价刚刚开始,战略财务、筹资预算都是财务部门的新业务,尚未形成有效的追踪问效机制。
(1)信息系统的真实性和有效性稍显不足。虽然二、三级公立医院的信息化建设较为完善,但在一些模块的设计和使用过程中存在随意更改现象。(2)信息系统的数据化有待加强。信息系统在建设中以信息技术管理要求为主,在数据的连接、数据的规则和数据的标准管理上,还需按照医院管理要求进一步细化和落实。(3)医院信息化孤岛现象比较普遍,还不能完全实现互联互通,如财务系统与后勤管理、设备管理、招投标管理等信息系统脱节,无法实现对耗材、后勤库房用品的深入管理,无法有效控制耗材成本管控、药品和材料的质量管控,存在资产流失风险的数据应用验证不足。(4)信息数据运用不足。信息沟通不畅、上报不及时、信息传递滞后,会造成不同程度的管理信息缺失。上述这些问题都严重阻碍了医院管理理念的落地实施,影响了管理决策的准确性,直接造成管理信息在医院内部控制管理中的错误应用。
抓住主要矛盾,从影响医院事业发展的关键因素出发解决问题,发挥好内部控制的过程性、系统性、全面性作用,优化顶层设计,规范管理行为,是落实公立医院内部控制管理办法的策略。立足现实,切实强化医院各级管理者的作用,以全面预算管理为着力点,以信息系统为支撑,是公立医院完善新时代内部控制体系的关键。
要加强对内部控制体系及其重要性的宣传。把内部控制理解为一种富有治理理念的过程管理活动,是贯穿在医院决策层、管理层和执行层3个层级中的,每个层级既可以独立运用又可以上下贯通的相互融合、协作促进、相互制衡的管理理念和控制方法。经过决策、执行和监督3个环节形成闭合管理。对于决策来讲,既是合规决策也是战略目标;对于管理来讲,既是工作规程也是政策要求;对于执行来说,既是规范行为也是工作流程。把内部控制责任在不同层次管理活动中的作用说清楚、流程做畅通,确保内部控制职责管理到位。只有从每一个人、每一个部门、每一件事做起,做到权责一致、制衡有效、执行有力、目标一致,才能实现医院各类业务和经济、行政活动的规范化运营。对一个单位内部控制体系的评价结果,最终体现的是本单位领导层的治理能力、中层干部的管理水平、员工的执行能力,体现出本单位的精神面貌和全部运营效果。
第一,成立内部控制领导小组,明确医院党委及其主要负责人、班子成员关于内部控制体系建设的职责。依据医院实际设立关键管理部门和重要控制环节,体现岗位胜任、不相容岗位分离、权力制衡的原则,保证各职能科室、关键岗位之间形成稳定的监督制约关系。重点抓好机制、体制、制度、人员队伍、流程等方面内部控制的规范化建设。第二,以核心业务为中心,设事行权,明确关键区域的权力、责任和利益,建立科学的权责分配体系。确保单位内部分工协作、信息畅通、权力运行流畅,特别要确保单位决策管理程序合规、“三重一大”决策制度执行到位,防止个别人说了算,减少决策失误,做到人尽其才、才尽其用;确保管理层政令畅通,行之有效;确保财务规范,国有资产和资源管理得当,医院文化建设品牌突出,运营风险可控;确保国家医改政策落实落细,体现公立医院的社会责任和公益性。第三,强化监督体系建设,特别要强化内部审计监督、财务监督、行政监督、业务监督、纪检监督,做到院务公开和信息公开,做到让权力运行公开,主动接受监督,推进“阳关行动”,使权力“不走小道”。强化风险管控的改进和落实工作,能够及时发现、解决问题,围绕决策、执行和监督构建内部控制的责任体系。强化内部控制体系各级管理责任的落实,提高公立医院医政管理能力,保证医院运行质量。
“以预算为主线、资金管控为核心”是当前公立医院内部控制体系建设的核心主线。最重要的是,通过反复沟通协调,达成共识,确定符合实际的预算目标,既是加强预算绩效考核的基础,也是解决管理脱节问题、形成团队目标、提高组织合力的好办法。因此,实行全过程预算绩效管理机制,是健全医院内部控制体系的切入点和落脚点。
全面预算反映的是医院年度内全部医疗活动的业务预算以及资产建设所需要的计划筹资预算,是医院医、教、研等各项业务活动的任务书,是医院战略的分布图。全面预算以医疗业务预算为起点,考虑建设项目有关支出的轻重缓急、社会效益、资金承受能力等,对成本费用及现金流进行预测,确定医院的资本预算。要建立全面预算管理信息系统,不断完善全面预算编制、执行、分析、考核、报告等管理程序,也是加强过程管理和流程控制的主要途径。发挥全面预算的管控作用,建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的预算绩效管理体制,优化业务流程,实现业财融合,提高运营能力。
预算管理的本质是资源配置,是对内部预算管理责任主体的控制和考核。建立全面预算管理制度,一是完善预算管理,把财务预算、业务预算、筹资预算等所有事项纳入预算管理范畴,强化预算管控作用。把握好医院战略和年度预算的关系,提高年度预算编制和预算分配水平,加强预算资金分配的科学性,实现资源、资金、资产配置的有效性。二是优化预算组织,落实预算管理责任。按照医院的运行特点分解好利润中心、责任中心、成本中心,合理审核预算,明确预算目标。从上到下全面落实医疗质量管理、医药供应保障制度、医院节能降耗等方面的资金投入效益管理要求,结合实际确定绩效考核中成本管控的关键指标,沟通反馈执行情况,适时调整执行目标,确保医院内部成本管理的各级责任落实到位。三是实行定期预算执行报告制度,及时调整预算执行的差异,确保年度预算目标实现。此外不容忽视的是,国家卫健委在三级公立医院绩效考核中,已经将全面预算管理作为医院运行效率的考核指标之一,预算和绩效一体化管理要求已经成为公立医院业务主管部门审核医院全面预算管理效能的关键要素。
信息时代,信息数据的预测、开发和应用正在成为事业发展的角力点。万物互联、智能应用作为信息化建设的前景,展示出极大的魅力。随着信息技术的发展,医生工作站、护理工作站、电子病历和报告的传递、云存储、自助预约、二级库管理、医疗费用的诊间结算等都依赖于信息系统。信息化水平越来越成为决定事业发展的重要因素,已经有相当多的公立医院建立了医院ERP平台。病案首页、药品、可收费耗材、医保结算等医政要求,都可以作为数据标准嵌入医院住院管理信息系统,做到事前和事中控制。电子支付、电子报销、电子票据正在全面推进。财务、医保、医务管理在原来专业管理的基础上,因为信息化的融合正在逐步实现管理转型。
一方面从基础做起,研究医政管理的要求和数据标准,是做好医院信息系统建设的头等大事。数据化、数据质控作为信息质量管理的源头,真实性、准确性、标准化的管理需要重视,只有这样才能保障“数有可用,数有可为”。另一方面借助信息化技术,形成现代医院医务管理的数据仓库,从科室运营和病历分析、价格监控、医保资金使用、国家医疗绩效考核等方面形成不同管理数据分析体系和模式,对应医保飞行检查和三级医院评审等工作中发现的突出问题,完善医院内部不同管理层的管控需求,提高医院内部事中、事前预防控制和发现问题、解决问题、防范风险的能力,也是非常值得研究的内部控制措施。
本文依据内部控制理论探讨新时代公立医院内部控制体系建设的意义,梳理公立医院内部控制存在的问题,结合实际从提高对内部控制重要性的认识、建立健全单位与业务层面内部控制责任体系、把全面预算管理作为内部控制体系建设的切入点、加强医院信息系统数据管理和综合利用4方面提出了完善措施,期望进一步健全内部控制体系,为公立医院的长远发展保驾护航。■