良性前列腺增生患者尿路感染危险因素及病原学特点回顾性分析

赵跃广 何宇瀚 朱军华

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性常见的一种进行性疾病。腺体增生引起持续性残余尿量增多，且患者基础疾病及BPH 的相关临床操作如留置导尿、前列腺电切术、尿流动力学检查等，均可增加尿路感染风险[1,2]。当前尿路感染的治疗主要依靠抗菌药物，但该病易反复，而随着广谱抗菌药物的使用，感染病原菌的分布及耐药性不断变化[3]。本研究回顾性分析本院BPH 患者尿路感染危险因素、病原菌分布及耐药情况，以早期了解前列腺增生合并感染的相关危险因素和病原学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集永康市第一人民医院2017 年6月至2019 年12月泌尿外科收住的患者的临床资料。入选标准为：①年龄50～80岁；②符合良性前列腺增生症诊断标准[4]。排除标准为：①有结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌等特异性感染者；②急、慢性前列腺炎，前列腺癌者；③近两周内接受过抗菌药物治疗者。

1.2 方法 收集患者病历资料，包括：年龄、糖尿病史、肾功能、尿路结石、残留尿量等情况，以及本次入院后是否行留置导尿术、尿流动力学检查、经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）等情况。采用VITEK2 全自动微生物分析仪（由法国生物梅里埃公司生产）进行病原菌鉴定，采用美国临床和实验室标准协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）[5]纸片扩散法测定其药物敏感和耐药性。同时依据尿路感染诊断标准[6]将入组患者分为感染组与未感染组，分析BPH 患者尿路感染危险因素。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计数资料用例（%）表示，用χ2检验（双侧）。采用二项分类多因素logistic回归分析BPH 患者尿路感染危险因素。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BPH 患者尿路感染发生情况及尿路感染的单因素分析 根据入选和排除标准共纳入337例BPH患者中，176例并发尿路感染、161例未发生尿路感染。BPH患者尿路感染发生的单因素分析见表1。

表1 BPH患者尿路感染发生单因素分析/例

由表1 可见，年龄、糖尿病史、尿路结石、残留尿量、留置导尿、行尿流动力学检查、行TURP 治疗均与尿路感染发生有关（χ2分别=5.40、11.51、11.59、10.74、21.90、16.37、14.82，P均＜0.05）。肾功能异常与尿路感染发生无关（χ2=0.54，P＞0.05）。

2.2 BPH患者尿路感染发生logistic回归分析见表2

表2 BPH患者尿路感染发生logistic回归分析

由表2 可见，BPH 患者尿路感染发生的危险因素主要为高龄、糖尿病史、尿路结石、留置导尿、TURP手术（P均＜0.05）。

2.3 BPH 伴尿路感染患者病原菌分布及构成比176例BPH 伴尿路感染患者共分离205 株病原菌。革兰氏阳性菌57 株（27.80%），其中表皮葡萄球菌25株（12.20%）、金黄色葡萄球菌16（7.80%）、粪肠球菌9 株（4.39%）、溶血性葡萄球菌5 株（2.43%）、人葡萄球菌2 株（0.98%）。革兰氏阴性菌142 株（69.76%），其中大肠杆菌78 株（38.05%）、肺炎克雷伯菌21 株（10.24%）、铜绿假单胞菌17 株（8.29%）、阴沟肠杆菌9 株（4.39%）、奇异变形杆菌7 株（3.41%）、鲍曼不动杆菌6 株（2.92%）、粘质沙雷菌3 株（1.46%）、弗氏柠檬酸杆菌1 株（0.49%）。真菌6 株（2.93%），其中白色念珠菌4 株（1.95%）、光滑念珠菌2株（0.98%）。

2.4 主要革兰阳性菌、阴性菌对抗菌药物耐药性见表3、4

表3 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药率

由表3 可见，革兰氏阳性菌中，表皮葡萄球菌对红霉素、复方新诺明、苯唑西林、环丙沙星、克林霉素耐药性高；金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素、苯唑西林、复方新诺明等耐药性高；粪肠球菌对红霉素、利福平、环丙沙星、四环素耐药性高。呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等对革兰氏阳性菌敏感性好。

由表4 可见，革兰氏阴性菌中，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对部分青霉素类、喹诺酮类、头孢类耐药性高，而对常用的复合酶抑制剂、碳青霉烯类敏感性较好。

3 讨论

BPH 导致膀胱出口梗阻，下尿路症状明显，当合并常见的男性尿路感染易感因素时，尿路感染机会增多。在本研究中BPH 患者年龄、糖尿病史、尿路结石、留置导尿、TURP 手术是其发生尿路感染的危险因素（P均＜0.05）。这与国内外其它研究结果相似[7,8]，年龄越大的患者其前列腺增生情况更加严重，膀胱尿排空困难，定植尿液中的细菌增多，而高糖环境亦可诱发尿中的细菌大量繁殖，且老年患者机体各功能衰退，糖尿病易引起泌尿系统周围神经病变，从而增加机体感染病原菌风险。尿路结石造成尿路梗阻，使尿液动力学改变，又可损伤泌尿系黏膜，繁殖细菌同时又削弱尿液中抗菌药物的作用，使尿路感染反复感染[9,10]。另外导尿管作为异物留置体内可对泌尿道黏膜也会有不同程度的损害，进一步影响对细菌的屏障保护效果[11]。而TURP 是BPH 治疗中常见的侵入性操作，加之手术创伤及术后应激引起的免疫力降低，较易发生尿路感染，严重者会因尿路中病原菌转入血液而引起败血症。有研究发现TURP 术后患者发生尿路感染率为19.02%[12]，说明术后尿路感染发生率较高。

表4 主要革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率

同时，BPH 合并尿路感染患者作为一个较特殊的群体，其病原谱不同于普通的泌尿系感染。在本研究中，BPH 并发尿路感染感染率为52.22%，本地区BPH 患者发生尿路感染情况较为普遍。从阳性尿分离出的病原菌株类型分析，以革兰氏阴性菌为主（69.76%），革兰氏阳性菌次之（27.80%），这与文献报道相似[13,14]。大肠埃希菌是BPH 合并尿路感染的最主要细菌，且主要革兰氏阴性菌对青霉素类、喹诺酮类、头孢类耐药性高。分析原因：喹诺酮类药物如左氧氟沙星、环丙沙星是以往常用的治疗尿路感染药物，但由于以往选择该药经验性治疗过多，导致病原菌菌谱变迁。且近年来抗菌药物不合理使用，导致革兰氏阴性菌产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β lactamases，ESBLs）检出越来越多，对三、四代头孢敏感性亦明显降低。在本研究中，复合酶抑制剂、碳青霉烯类对革兰氏阴性均敏感性较好，阿莫西林/克拉维酸对各类病原菌均有较好的敏感度，其也是当前指南推荐治疗尿路感染的首选药物，其他β-内酰胺酶抑制剂可通过抑制ESBLs 增强抗菌活性，是较重尿路感染的首选。另外，碳青霉烯药物敏感性高，但其作为是特殊使用级抗菌药物，抗菌谱广，长期或不合理使用易造成二重感染，临床一般只推荐治疗高产AmpC 酶和超广谱ESBLs 多重耐药菌引起的严重感染[15]。同时本研究革兰氏阳性菌中，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌检出较多，这与本院近年来BPH 患者导管相关、尿流动力学及TURP 手术增多相关，有创治疗促进了皮肤表面的条件致病菌表皮葡萄球菌感染几率的上升，且苯唑西林的耐药说明存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，提示本院重视消毒及无菌操作，加强抗菌药物的使用，规范术前抗菌药物预防。

综上所述，本研究BPH 患者年龄、糖尿病史、尿路结石、留置导尿、TURP 手术是其发生尿路感染的危险因素。多以革兰氏阴性菌为主，在未明确病原菌类型时，建议轻症选择阿莫西林/克拉维酸钾，中重度选择哌拉西林/舒巴坦或头孢哌酮钠舒巴坦钠。同时，针对上述易感因素，特别是合并糖尿病的老年人群，应加强血糖及营养摄入管理；且尽可能帮助患者自行排尿，需留置导尿时避免尿道损伤，注意导尿管位置，做好定期消毒及卫生宣教。规范围手术期抗菌药物治疗，发生尿路感染时，加强病原菌培养和药敏试验，根据药敏情况选择用药。