马蹄肾肾结石的微创治疗进展

陈 函 综述，何水映 审校

(重庆市九龙坡区第二人民医院外三科，重庆 400050)

肾结石虽然常见且多发，但处于马蹄肾中则变成临床棘手问题。马蹄肾又称蹄铁形肾，是由肾脏的上或下极跨过中线连接所致。肾脏的连接之处称为峡部，其构成多为肾实质或纤维组织，多骑跨于腹主动脉和下腔静脉前方，输尿管骑跨于峡部向前下方走行[1]。这种异常的解剖结构易使输尿管出现梗阻，致使肾结石在马蹄肾中的发生率为21%～60%[2]。对于需要手术治疗的马蹄肾肾结石，其治疗方法包括开放手术和微创手术。开放手术可以松解输尿管或离断峡部，使肾输尿管解剖复位，其结石清除率较高[3]，但因创伤较大，其不是现在临床首选术式。随着泌尿外科微创技术的发展，经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、输尿管软镜碎石取石术(RIRS) 、体外冲击波碎石术(SWL)及腹腔镜取石术(LP)逐渐应用于泌尿系结石的治疗中。本文从微创治疗方面对马蹄肾合并结石治疗进展进行综述，为临床治疗该病提供参考。

1 PCNL

PCNL是一种通过在肾脏上穿刺建立通道，利用该通道碎石取石的技术。1977年，弗恩斯特罗姆和约翰森首先报告了PCNL的相关经验。在国内，1984年吴开俊教授等首先开展了PCNL。一直发展到现在，中国及欧洲泌尿外科协会发布指南认为，PCNL在治疗肾下盏及直径大于2 cm的肾结石时可作为首选术式。随着微创外科的发展，研究发现PCNL在治疗复杂型肾结石，包括马蹄肾肾结石时也应作为首选术式[4-7]。PCNL的禁忌证目前包括：妊娠、未治疗的上尿路感染、怀疑肾脏恶性肿瘤、穿刺通道处肿瘤及正在使用抗凝药等。其中抗凝治疗在PCNL术前需要停用或替换，否则可能引发手术中或手术后大出血[6,8]。PCNL按通道分可分为标准通道、大通道及微通道。其中微通道PCNL为当前国内热点，已有研究表明其治疗马蹄肾肾结石临床疗效佳、术后并发症少[9]。近年来，无管化PCNL逐渐应用于临床，相较留置输尿管支架管及肾造瘘管的标准PCNL，其具有术后康复快、住院时间短、疼痛轻的优点。然而，此手术仅适于相对较小的结石、术中无明显出血且无感染的患者，因其再次手术治疗术后残石需再行穿刺建立通道，因此尚缺乏其在马蹄肾肾结石中应用的相关报道。PCNL在建立通道时可使用超声、X光线、CT引导或GPS 导航穿刺。其中超声引导下穿刺具有操作方便的优点。与CT和X光线相比，其能保护患者和操作人员免受射线辐射[10]。钬激光、气压弹道碎石术和EMS超声碎石是目前应用最广泛的PCNL碎石方法。其中最新一代的EMS超声联合气压弹道碎石术疗效更好，出血更少，手术时间更短[11]。随着多种穿刺定位技术联合气压弹道碎石清石系统的应用，PCNL中工作通道的建立也更加精准、安全,碎石取石效果更加显著。但因马蹄肾肾结石的病例较少，目前尚缺乏明确证据证明其在处理此种病例方面的优越性。

综合来讲，PCNL在马蹄肾肾结石中碎石效率较高[12-14]。EVANGELOS等[13]研究回顾了6个学术机构17例马蹄肾肾结石经皮肾镜治疗患者的资料，其中，平均麻醉时间为126 min(93～200 min)，平均失血量为450 mL，20%的病例被认为需要输血，而最后的总体无石率为82%，平均住院时间为4.4 d(3～7 d)，严重和轻微并发症发生率分别为20.0%和46.6%。而RAJ等[14]回顾了3个机构24例经皮肾镜治疗的马蹄肾肾结石患者的临床资料发现，21例(87.5%)患者在最多2次手术后达到了结石清除目的，而84%的患者需要输尿管软镜的辅助治疗，有4例(16.7%)患者中发生了轻微并发症，而3例(12.5%)患者发生了严重并发症，包括大出血、肾胸膜瘘和气胸。最后的结石分析显示，钙结石占主导地位(87.5%)，其次是尿酸(9.5%)和鸟粪石(4.8%)。因此该学者认为，尽管经皮肾镜处理马蹄肾肾结石时结石清除率高，同时主要并发症发生率相对较低，但这种技术在处理马蹄肾肾结石时要求较高。因为融合的肾单位使肾脏解剖关系改变，从而手术时通常需要上极入路和输尿管软镜辅助。与普通肾脏肾结石相比，马蹄肾肾结石行PCNL手术风险未见明显增加[15-16]。相较于正常肾结石，马蹄肾肾结石因具有解剖畸形特点，对于手术中的通道穿刺点等的选择现未有统一意见。但可以确定的是，术中结合多通道取尽结石十分重要，因为输尿管连接处的高位连接会阻挡结石碎片的排出。当然，个体化治疗是其手术成功的关键。

2 RIRS

相对于PCNL，RIRS的发展历程较短。输尿管软镜的第一次使用是在1964年，主要是用于泌尿系疾病的诊断。其是一种可以通过人体泌尿系统的自然通道进入上尿路集合系统的技术。与钬激光碎石术相结合，可以高效而安全地处理泌尿系结石。因为马蹄肾的解剖结构异常，与正常泌尿系统相比，输尿管软镜的技术应用难度显著增加。术前留置双J管1～2周，可显著提高RIRS中输尿管鞘的放置成功率和结石取出率，同时，为了更方便地进入肾盂及冲洗肾脏结石碎片，大多数研究都在手术过程中使用了输尿管软镜鞘[17]。对于较大的结石中心，一期RIRS也有很好的疗效[18]。目前，对于马蹄肾肾结石术前是否需留置双J管尚无统一意见，已有文献表明二者均有很好疗效及安全性，术者可根据自身的经验灵活选用[19-20]。王展等[21]报道在马蹄肾肾结石中使用套石篮等取石设备能显著提高结石清除率和减少术后石阶的形成。杨春等[20]报道的马蹄肾肾结石采用输尿管软镜治疗的结石清除率约为92.3%，尽管这低于正常肾脏中报道的结石清除率。同时，采用RIRS的手术时间为40.5～126.0 min，平均手术时间约为86 min，高于正常肾脏的碎石时间[2]，这主要是因为解剖结构异常造成手术难度增加。在手术中，尽量减少手术时间很重要，因为控制手术时间和减少肾盂高压的形成是减少术后尿源性脓毒血症形成的关键[22]。RIRS后其他并发症有血尿、术后漏尿、肾盂穿孔等[23]，长期并发症为输尿管扭转和狭窄[6]。但现缺乏针对输尿管软镜处理马蹄肾肾结石发生严重并发症的报道，大多数报道的并发症按并发症评分系统分级(Clavien-Dindo 分级)判定为轻微的Clavien Ⅰ级或Ⅱ级，其中近一半为留置支架管带来的不适，这些并发症即使在肾脏解剖结构正常的患者中也很常见。这可能是因为马蹄肾肾结石的病例较少，所以才缺乏严重并发症的相关报道。同时，术后恢复快和住院时间短是RIRS的另一大优势。这些优势使RIRS成为处理马蹄肾肾结石比较重要的手段[19-20]。随着达·芬奇机器人技术的发展，RIRS技术和机器人的结合在治疗泌尿系结石时可能具有更高的疗效和更好的安全性[24]。

3 SWL

自1989年以来，就有文献研究了SWL治疗马蹄肾肾结石的疗效，所报道的结石清除率差异较大。有小样本研究报道了高达100%的结石清除率[25]。SHEIR等[26]报道了49例马蹄肾肾结石患者使用SWL的结石清除率为72.2%。其中，平均结石直径约为14 mm。进一步研究发现，结石的长度和数量对结石清除率有影响，而肾脏异常类型和碎石机类型对结石清除率没有影响。所有患者术后没有发生严重并发症，其中有7例患者术后出现了石阶，但并未检测到肾功能或解剖结构的恶化。然而，他们没有报道平均每例患者的治疗次数。最后，他们认为是否采用SWL应根据结石部位、大小来选择，对于马蹄肾肾结石的治疗，体外冲击波是安全可靠的。当结石小于20 mm时，SWL应该是主要治疗方法。在另一项对于50例马蹄肾肾结石患者的研究中，作者对29例患者进行了随访，并报道了75.9%的结石清除率[3]。然而，这项研究排除了有肾积水和放射性核素扫描异常的患者。这种较高的结石清除率不能完全排除选择偏倚的影响，同时平均治疗疗程也较短(平均1.1个疗程)。GOKCE等[27]在一项对于44例患者的随访中就发现，中位3次SWL疗程后，结石清除率只有47.7%。同时也有研究表明，SWL治疗马蹄肾肾结石的成功率较低，超过一半的患者需要如RIRS或PCNL等手术方式的辅助治疗[28]。马蹄肾与普通肾比较，更靠前内并且向下，采用PCNL治疗时，相对于正常肾脏，震波到达结石部位时强度会有衰减，所以往往需要更大的能量和更多的击打次数。此外，当结石位于下盏时，脊柱或骨盆常常会使PCNL的操作变得较为困难。马蹄肾的输尿管高位连接于肾盂开口，同时骑跨于跨过中线连接的峡部，这些解剖结构异常导致肾集合系统引流不畅，所以SWL术后即使小碎片结石也不易排出，术后发生肾绞痛的比例明显升高[27]。

4 LP

目前，LP主要用于预估以上描述的几种手术方式治愈率低、结石较大等的肾结石病例治疗。其创伤略高于PCNL，但是小于开放手术。在这项技术的早期，技术水平限制了其疗效，因此，手术时间通常略大于开放手术。MICALI等[29]在1997年报道了17例使用腹腔镜取石的病例，手术时间为2.33～6.35 h(平均4.9h)。但围手术期失血量和术后疼痛程度、术后住院时间均明显优于开放手术。与PCNL相比，腹腔镜肾盂切开取石组手术时间也更长，但术后恢复情况与PCNL相似[30]。但对于感染性结石等，LP相较于PCNL和RIRS，拥有更低的围手术期感染发生率[31]。同时，腹腔镜可同时处理一部分马蹄肾畸形。达·芬奇机器人相对于腹腔镜具有更大优势，具有震颤过滤、运动定标、灵巧性增强、运动范围扩大、可三维可视化等特点。对于马蹄肾肾结石需同时处理畸形时，达·芬奇机器人辅助的腹腔镜手术可能更具有优势。目前，国内外虽尚缺乏LP治疗马蹄肾肾结石报道，但不可否认这可能是治疗该类疾病的一种可选项。

5 前景与展望

微创技术的发展为马蹄肾肾结石患者的治疗带来了福音。综合来讲，PCNL及RIRS是效率较高、安全性也较好的手术方案。SWL单次效率较低，但多次碎石率高，同时手术风险较低。多种微创治疗的联合使用是目前正在探索的方向。对于马蹄肾肾结石患者，全面考虑结石及肾脏解剖特点、患者自身基础条件等，才能使患者在治疗中有更大的受益。