“家庭治疗师签约”服务模式应用于脑卒中偏瘫患者家庭康复效果的研究

柏敏，马腾，张玲，田然，赵露，2

随着生活水平的提高及人口老龄化,脑卒中已成为我国常见病、多发病，近年来呈上升和低龄趋势，具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高的“四高”特点[1]。由于受到经济条件及医疗资源的限制，绝大多数患者不可能长期住院，越来越多的患者待病情稳定后回归家庭[2]。然而回归家庭后自我督促能力较差，自行康复不到位，甚至有患者日常生活能力(Activity of daily living, ADL)日趋下降，康复效果无法继续维持[3]。家庭医生签约服务可促进各级各类医疗卫生服务有效衔接，深化医药卫生体制改革，是新形势下维护人民健康的重要途径并得到了有效开展[2]。本研究延用该模式应用于脑卒中偏瘫患者家庭康复的家庭治疗师签约服务模式，并观察其对患者的ADL、运动功能及生活质量的影响和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月江苏省人民医院浦口分院康复医学科脑卒中住院患者，入组标准：①符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[4]；②经颅脑CT或MRI确诊的首次非急性脑卒中；③年龄≤70岁；④病程3个月及以上，后期无入院康复打算；⑤无严重言语及认知功能障碍，能理解并执行治疗师指令,且简易智能精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分≥21分；⑥均签署治疗知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②完全性失语或严重认知障碍者及其他影响功能恢复的神经和肌肉骨骼疾病。共有60例后期无住院康复打算的脑卒中偏瘫患者入选，采用随机数字表法，随机分为2组：对照组30例，观察组30例,均完成出院后康复家访及随访，无失访病例。2组患者在年龄、性别、偏瘫侧、脑卒中类型差异均无统计学意义,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组常规出院方案如下：出院时，进行“家庭医生签约”服务，具体内容如下：慢性病的监测与管理；指导合理用药、健康咨询与指导；监测家访指导过程的病情变化。发放出院后自我康复训练手册，内容如下：运动功能指导如关节活动度训练、牵伸训练、平衡训练、轮椅训练、步态训练等；ADL指导如：穿衣训练、进食训练、转移训练、洗漱训练、如厕训练等。对照组增加了家庭护士的签约服务，具体服务内容如下：测血糖，测血压，上门送药；观察营养状况，督促患者按手册自我训练；督促遵医服药，按时服药；安全宣教与康复防护指导，如床上翻身转移、步行、上下楼等防坠床、防跌倒指导。观察组增加了家庭治疗师签约服务，具体服务内容如下：①指导患者家庭环境的改造，如马桶高度改造，水龙头、切菜砧板等单手操作改造；②督促患者按手册自我训练，并指导患者马桶如厕，卫生间洗漱、厨房做饭等技巧使用；③指导偏瘫上肢和(或)偏瘫下肢通过辅助器具代偿和替代在日常生活中的正确使用；④针对部分有社区购物需求的进行实地指导，有返岗需要的进行就业指导等。2组均进行上门家访指导服务，每周1次，每次30min，均督促患者每日自行康复训练，要求患者每日2次，每次20min，每周至少10次训练，相关人员进行电话或微信随访患者1～2次/周。2组均干预3个月。

表2 2组患者BI、FMA及SS-QOL评分干预前后比较 分，

1.3 评价标准 分别于出院时、出院3个月、6个月后对2组进行3次以下评定。①日常生活活动能力评定采用Barthel指数(Barthel Index，BI)[5],评定内容包括：穿衣、进食、上下楼、大小便控制、用厕、洗澡、修饰、转移、步行等10项，共计100分。日常生活活动能力与分值成正比，得分越高，独立性越好，依赖性越少。②Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[6]，包括17大项50小项，其中上肢10大项33小项，总分66分，下肢7大项17小项，总分34分。每小项采取0～2分级评分制，总分100分，分值越高，提示运动能力越好。③脑卒中专门化生存质量量表(Stroke Specific Quality of Life scale，SS-QOL)[7]，包括49个项目，共分为 12个领域：精力、家庭角色、语言、活动、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动。SS-QOL为自评表，采用等距等级条目形式，5级评分制(1～5分)，得分越高说明健康状况越好。

2 结果

2.1 2组患者BI评分比较 出院3个月，对照组BI评分较出院时显著下降(P<0.05)，观察组BI评分较出院时及对照组均明显提高(均P<0.05)。出院6个月，2组患者BI评分较出院3个月均有下降(均P<0.05)，但观察组下降更多于对照组(P<0.05)；出院6个月较出院时，对照组BI评分明显下降(P<0.05)，但观察组变化差异无统计学意义。见表2。

2.2 2组患者FMA及SS-QOL评分比较 出院3个月，对照组FMA及SS-QOL评分较出院时均下降(均P<0.05)，观察组FMA及SS-QOL评分较出院时及对照组均明显提高(均P<0.05)。出院6个月，对照组FMA及SS-QOL评分较出院3个月及出院时均有下降(均P<0.05)，观察组FMA及SS-QOL评分较出院3个月有下降(P<0.05)，且优于对照组(均P<0.05)。见表2。

3 讨论

脑卒中偏瘫患者回归家庭后，如何提高生活质量，持续改善功能，是我们康复医学应该考虑的问题，也是符合我们现代康复医学以功能为导向的最新理念[8-9]。国内外关于家庭医生签约老年病、慢性病等的社区服务较多[10-13]，并取得了较好的效果。本研究将该模式应用于家庭治疗师签约服务，不仅可让患者在家便可继续享有专业康复治疗师指导，还可让患者在实际生活环境中接受实用性的日常生活指导[14]，实现了真正意义上的回归家庭、回归社会，可达到基于《国际功能、残疾与健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的要求[8-9]，从器官和系统水平、个人水平及社会水平的全面康复。

观察组出院时，出院3个月及出院6个月BI、FMA及SS-QOL的变化趋势是先增加，再下降；观察组出院3个月后的BI、FMA及SS-QOL较出院时增加，2组组间比较也存在显著性差异, 结果表明3个月的“家庭治疗师签约”服务较对照组有效。有研究表明[15]，脑卒中后遗症期患者ADL与运动功能改善较早期慢且困难，主要通过环境改造与辅助器具的代偿与替代[16]，需专业治疗师指导[17],可有效促进患者功能的重建与恢复，提高了患者的运动功能及ADL，显著改善了患者的生活质量[18]；也有研究表明[19-21]，家庭康复指导可提高患者的ADL、运动功能及生活质量，与本研究结果一致。出院6个月后，均不加干预，观察组3个评估值较出院3个月明显下降，且BI较出院时比较差异无统计学意义。辅助器具的佩戴及技巧应用，需要康复治疗师的持续矫正与指导，否则也会影响康复效果[22]，缺乏专业治疗师的矫正与指导，患者未完全掌握正确的佩戴与使用技巧，佩戴时间过短，或感觉穿脱麻烦，直接不佩戴，严重影响患者的运动功能及ADL[23], 牛淑珍等[18]发现,如果患者ADL持续的降低，肢体功能未有显著性改善，可影响患者活动和出行,导致社会交往大幅度减少，进而也影响了患者的生活质量，所以会出现出院3个月后观察组的3个评估值的显著下降。环境改造和辅助器具的代偿与替代，可显著改善患者的ADL[16]，辅助器佩戴不正确、佩戴时间过短或者不佩戴，直接影响患者的ADL，所以出院6个月的BI较FMA，SS-QOL下降更明显，BI与出院时比较差异无统计学意义。本研究结果也进一步证实“家庭治疗师签约”服务是有效的，且需持续进行，才能达到理想效果。

对照组出院时、出院3个月及出院6个月BI、FMA及SS-QOL的变化趋势是逐渐下降，3个时间点的两两比较差异也存在统计学意义，对照组出院前3个月侧重的是护理与防护，缺乏专业的康复指导，如环境改造、功能的代偿和替代等，非专业的康复指导也可能存在功能误导[24]，患者的ADL与运动功能非但未能提高，还出现了下降，有文献显示[25-26],患者生病后，大脑有一定可塑性,可进行功能重组，虽运动功能及生活自理能力降低或丧失，可通过针对性地功能训练再次习得原有能力，但与运动功能相关的如转移、步行、上下楼等的功能，随着运动功能的下降会出现持续下降现象；ADL持续降低，肢体功能未能显著性改善，直接影响患者的生活质量[18]，所以会出现对照组3个评估值的持续下降现象。观察组“家庭治疗师签约”更为注重患者日常生活能力的应用，而对照组“家庭护士签约”更为注重患者日常护理与防护，但我们入组的大部分患者病情相对较长，且较平稳，短期内的家庭护理并未突显优势。对照组可减轻家属的照护压力，但康复指导专业性欠缺；观察组更侧重功能，治疗师根据患者实际的工作、学习、生活环境进行实用性的康复指导，更注重患者功能的实际应用，与ICF的康复模式相契合，更契合患者的需求[14]，所以观察组较对照组更显优势。

本研究实行的“家庭治疗师签约”服务，实施过程中也遇到了不少困难，如患者康复知识的知晓率低、费用等问题。本研究患者的年龄偏大(平均年龄60岁以上)康复相关知识的知晓率普遍较低，获得相关专业的康复指导宣传也匮乏[27]，为了解决此类问题，我们在公众号上推送了相关康复指导视频，有效提高患者及家属知晓率，增加了患者及家属遵医康复的依从性[28]，保证患者自我康复的有效进行。费用问题可能是导致该模式“夭折”的主要原因，我们与社区医院进行协调，将家庭医生的部分费用延用到家庭治疗师签约服务上，减轻了患者及家属的经济负担，同时也有效调动相关医务人员签约服务的积极性。家庭医生签约服务相关医疗保险报销已在更新完善[29]，如果能将“家庭治疗师签约”服务也纳入医疗保险范畴，可保障家庭治疗师签约服务延续性开展。

综上所述，“家庭治疗师签约”服务能显著提高脑卒中偏瘫患者ADL、运动功能及生活质量，且需持续有效执行。但本研究也存在不足，研究的样本量较小，且仅服务于医院周边的患者，未开展远程线上康复指导，无法得知距离较远患者实行“家庭治疗师签约”服务的开展效果。