群体性化学伤害院内救治专家共识(2021)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会

群体性化学伤害不同于其他因素造成的群体伤,化学伤害具有自身的特点,包括突发性,危重性,污染性[1]。同时可能合并有爆炸伤、烧伤、冲击伤、高处坠落伤、吸入性肺损伤等危重情况[2-4]。群体性化学伤害事件时有发生,但都属于不确定性,散发性,比如2013年4月17日,美国德克萨斯州西部的一个储存设施发生硝酸铵爆炸事故;2015年8月12日,天津港瑞海国际物流有限公司化学品库发生爆炸,爆炸事故现场主要以火灾爆炸为基本危害特征,其后以爆炸核心区内大量危险化学品污染为主,2019年3月21日江苏省盐城市响水陈家港镇生态化工园区的天嘉宜化工有限公司化学储罐发生爆炸事故,2020年8月4日黎巴嫩首都贝鲁特发生硝酸铵爆炸事故。群体性化学伤害事件发生地救治医院往往因为缺乏处置经验、救治流程、救治设备,为临床救治带来了诸多困难,同时群体性事件社会影响巨大,救治难度高,大量伤患同时就诊,可能会短时间内耗竭救治医院的医疗物资[5-7],所以需要前期建立规范、健全、完整的救治流程,需要救治单位医护人员熟练掌握整个救治流程与细节[8-9]。笔者基于复旦大学附属金山医院处置多起群体性化学伤害事件的经验与实践,并参考现有的循证医学证据及国内外有关文献,完成群体性化学伤害院内救治专家共识,以规范和指导临床医护人员、卫生应急救援人员在群体性化学伤害事故院内救治时,能够正确有效处置,以救治更多危重患者的生命。

一、群体性化学伤害特点与临床表现

群体性化学伤害同时具有群体成批伤的特点,又具有化学伤害的特点。化学伤害主要中毒途径包括消化道摄入中毒,皮肤粘膜接触中毒,呼吸道吸入中毒和爆炸致中毒损伤。按照化学毒物的性质、中毒机制与毒物的浓度,造成的中毒表现不同;比如窒息性气体:氰化物与硫化氢,高浓度吸入时可以在瞬间造成患者闪电样死亡[10],低浓度吸入时,硫化氢引起患者恶心、头昏、头痛、乏力等不适;重度一氧化碳中毒时可以导致患者深度昏迷、大小便失禁、各种反射消失[11-12],轻度一氧化碳中毒时可以导致患者头晕头痛、四肢乏力、恶心呕吐、心悸等症状。刺激性气体急性中毒表现有咳嗽、胸闷、气急、恶心、呕吐等,严重者可出现化学性肺炎、肺水肿[13-15]。比如氯气、氨气、溴气、光气等均可造成气道粘膜的损伤水肿,严重者致肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。化学品爆炸致中毒病情复杂、伤情严重、复合伤、多发伤明显,同时伴有烧伤、冲击伤、坠落伤、烟雾吸入性肺损伤、多发骨折等情况[16-17];爆炸伤具有突发性,波及面广,社会影响明显,伤害人数多,且病情危重复杂的特点。皮肤接触中毒也是群体性化学伤害常见的中毒方式,常见于化工企业化学品生产、存储、运输过程中发生的泄漏喷溅,此类中毒需要第一时间进行初步洗消,以减轻毒物的损伤效应,减少毒物的吸收;院内也需要进行二次检伤及再次彻底洗消除污[18-19]。消化道摄入群体性化学中毒比较少见,具有发病急,范围广,早期还存在病因不明、毒物不清的特点,给临床救治带来诸多困难。

群体性化学中毒患者可能存在来院就诊途径不同的特点,大部分患者经“120”急救人员现场初次拣伤分类后,按照病情轻重缓急有序送入急诊。也有患者自行驾车到急诊就诊或企业单位利用交通工具大批量同时送入急诊就诊。大批量患者同时进入急诊就诊,极有可能在短时间内耗竭急诊的医疗资源[20],影响急诊的正常诊疗工作,同时影响因其他正常就诊的普通与危重患者。

群体性化学伤害根据中毒途径与毒物种类性质不同,相应的临床表现也不尽相同。目前常见的群体性化学中毒途径主要包括,呼吸道吸入中毒、爆炸致中毒损伤、皮肤粘膜接触中毒与消化道摄入中毒。

(一)呼吸道吸入中毒临床表现

呼吸道吸入中毒,如果是窒息性气体中毒,那么在中毒现场就会有群体性闪电样死亡或昏迷,这种气体包括硫化氢中毒、一氧化碳、氰化物、二氧化碳等,中毒以后患者出现弥漫性脑实质损害,血管源性脑水肿,弥漫性颅内压升高[21],同时伴有心肌损害[10]等其他脏器功能的损害。硫化氢在化工企业、渔船底部、火山口、禽畜养殖场、密封槽罐、下水道里面多见,一氧化碳中毒见于化工企业、生活性中毒包括室内炭火取暖等,氰化物中毒与二氧化碳中毒主要见于化工企业,二氧化碳中毒同时见于密封槽罐里、密封粮仓/集装箱等狭小空间。人员中毒以后即刻因为缺氧导致意识昏迷,严重者呼吸心跳停止;轻度患者可出现意识模糊、头晕、头痛、恶心、呕吐、气促、胸闷等症状。刺激性气体中毒患者,发生中毒以后,受伤人员发生气道粘膜损伤,急性患者即刻出现剧烈的咳嗽、伴有气促、胸闷、紫绀等缺氧、呼吸衰竭症状,部分患者出现迟发性肺水肿表现[22- 23]。

(二)化学爆炸损伤的临床表现

化学爆炸伤是常见的致群体性化学伤害的因素之一,具有损伤范围大、社会影响广、致死性高、病情复杂等特点[16, 24],既往化学爆炸事件包括2015年天津港化学品库爆炸事件、2019年江苏省盐城市陈家港镇生态化工园区化学储罐发生爆炸事故及2020年黎巴嫩首都贝鲁特发生硝酸铵爆炸事故。爆炸瞬间造成大范围的伤害,首先表现为明显的烧伤、冲击伤、烟雾吸入伤,同时可能伴有坠落伤、多发骨折、胸腔腹腔内脏损伤等多发伤与复合伤的情况[17, 25-26],重症患者早期即可能出现低容量性休克,呼吸衰竭,呼吸心跳停止死亡。大面积烧伤患者,即使早期意识清楚,随着休克的加重,气道损伤水肿,患者逐步出现意识模糊和呼吸困难,明显的低血压、低氧血症、尿量减少等脏器功能衰竭表现[27]。冲击伤、复合伤患者有表现为闭合性骨折或开放性骨折或颅内、胸腹腔脏器的损伤[28-29]。对于轻症爆炸伤患者,需注意爆炸化学品的性质,除了烧伤、冲击伤、复合伤,应警惕毒物吸入或皮肤粘膜吸收导致的脏器功能损害,尤其是迟发性肺水肿、ARDS及迟发性心肌功能损害。

(三)皮肤粘膜接触中毒临床表现

皮肤粘膜接触中毒也是群体性化学伤害致病因素之一,主要是化学品生产、储存、运输过程中,发生泄漏溅身污染,当有毒的化学物质溅洒,尤其强酸、强碱均可以对人体局部,包括眼及其粘膜造成惊人的灼伤[18-19]。强酸使组织迅速碳化,强碱对蛋白质有溶解作用,与强酸相比,强碱更不容易愈合,而且碱液更容易渗入深层组织,造成二次伤害。有些化学物质还可能快速地进入人体,造成后续全身性伤害甚至致命后果[30],比如氢氟酸、氢氧化四甲基铵、对三氟甲氧基苯胺等对人体的伤害,氢氟酸除了灼伤外,氟离子也会和体内的钙、镁离子结合,造成严重的低血钙和低血镁,进而导致患者心律失常而致命。氢氧化四甲基铵是一种致命的毒物,其作用机制主要是四甲基铵离子经皮肤吸收后,被快速运送到神经节触、神经肌肉终板,阻断神经去极化,进而引起呼吸衰竭。对三氟甲氧基苯胺皮肤接触后吸收入血,氧化血红蛋白为高铁血红蛋白,引起高铁血红蛋白血症,造成缺氧与中枢神经抑制,表现为四肢末梢与口唇紫绀,神志模糊,步态蹒跚,甚至抽搐昏迷。所以发生皮肤粘膜接触中毒以后,局部皮肤粘膜可能发生严重的灼伤表现,出现皮肤肌肉的坏死,随后根据毒物的性质,可能进一步发生脏器功能的损害[30],包括肝肾功能、心肺功能、造血系统、中枢神经系统功能、内环境水电解质紊乱等。患者中毒后,局部灼伤皮肤甚至出现坏死,部分伴有剧烈疼痛。随着病情进展,毒物性质不同,引起不同脏器功能损害表现,比如心悸、胸闷、乏力、呼吸困难、呕心呕吐、意识障碍等。

(四)消化道中毒临床表现

群体性经消化道化学中毒患者相对少见,常见的中毒症状表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、抽搐、意识障碍、心律失常、肺水肿、呼吸衰竭等。比如急性有机磷农药中毒主要表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛分泌物增加等毒蕈碱样症状,严重者出现急性肺水肿[31];同时出现面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌肌纤维颤动,甚至全身肌肉强直性痉挛等烟碱样症状,严重者呼吸肌麻痹,周围性呼吸衰竭;中枢神经系统症状主要包括头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。食入性亚硝酸盐中毒相对常见[32-33],表现为全身紫绀,皮肤黏膜呈典型的蓝灰、蓝褐或蓝黑色,四肢末梢口唇耳垂部明显。中毒严重者还可出现恶心、呕吐、心率变慢、心律不齐、烦躁不安、血压降低、肺水肿、休克、惊厥或抽搐、昏迷,最后可因呼吸、循环衰竭而死亡。消化道中毒的临床表现除了典型的消化道症状以外,根据毒物性质不同,经消化道吸收入血后作用靶器官的不同,产生相应的中毒临床表现。

二、群体性化学伤害院内救治

(一)院前预警与院前院内无缝衔接

群体性化学伤害成功救治,院前预警的作用必不可少,及时准确的预警,尤其智慧化预警,可以提高院内救治的效率和成功率[34-35]。有不少事件是患者进入急诊室很久后才启动应急救治流程而引起的[36-38]。现行的预警方式是由现场急救人员经过初步检伤、洗消后,即刻电话联系院内急诊预检台,告知急诊护士什么地方、什么时间、发生什么事件、化学毒物种类、大约受伤人数、大约危重人数,即刻将有第一批次多少受伤人员送到医院,约什么时间到达。现场急救人员经过反复的培训与演练,可以熟练地描述上述细节问题,但在真实案例中,笔者发现因为各种因素,比如高度紧张的状态,混乱的现场状况等,现场急救人员不能完整地描述全部问题,甚至不知所措[36-38]。随着科技发展,包括“5G”技术的广泛应用,逐步建立并普及智慧化预警与救治平台,达成院前院内预警与救治的无缝衔接,形成上救护车即“达医院”的效果。智慧化预警,即现场急救人员通过一键预警,院内急诊预检台即刻收到预警信号,现场急救人员一边进行现场的紧急处置,一边按照提示口头描述上述问题并进行语音录入或文字编辑录入,描述的信息第一时间以语音与文字信息传送到急诊护士台。急诊护士接收信息,同时可以通过现场急救人员随身携带的摄像头大致了解现场情形,并启动院内救治流程。

(二)院内救治流程启动与检伤分组

群体性化学伤害救治,需要完整的院内救治流程,当急诊预检台接收到预警信息以后,即刻启动群体性化学伤害救治流程。完整的救治流程启动[39-40],包括化学伤害应急救援队的集合,其中包括指挥人员、医护人员、安全员、联络员、后勤人员、安保人员。第一梯队医护人员、安保人员、后勤人员在5 min内待命集合,指挥人员、安全员、联络员在10 min内到位,安保人员、后勤人员到位后,不必等指挥人员指令,即刻进行化学伤害救治通道建立,设置警戒线与化学伤害救治标识及救治物资准备。指挥人员到位后进行化学伤害事件简单情况介绍,分配任务,确认联络员,安全员。指挥小组需要分析应对多种因素,管理众多的患者。所以,需要建立一个简洁、实干的指挥小组,同时有一个经验丰富的指挥员,能够应对各种突发、紧急、意外的情况[41]及拥有准确的预判能力,而不是简单的等待各种信息的全部汇总。根据前期预警伤害人数信息,进行相应数量救治物资准备,包括平车、轮椅、呼吸机、气切包、血库备血、解毒剂等。启动流程以后,建立专用化学伤害救治通道,建立警戒范围,设置院内二次检伤处,开启洗消室,洗消物品准备,手术室准备,留观室准备。

群体性化学伤害现场检伤分类原则遵循以简单检伤分类及快速治疗(simple triage and rapid treatment,START)原则合理分配医疗资源,辨别出最需要快速治疗的患者。红色代表即刻有生命危险,需要立即治疗;黄色代表情况严重,需要尽快治疗,但短时间内没有生命危险;绿色代表可以自由走动者,属于轻伤患者,可延迟治疗;黑色代表开放气道后仍无呼吸或明确死亡者,则采用期待治疗。群体性伤害通常伤患人数众多,救治资源有限,因此除非医疗资源充足,否则不对黑色患者进行心肺复苏。“120”在转运患者途中进行持续的心电监测、基础生命体征维持、创伤止血包扎固定及病情初步评估,到达医院后,与检伤组进行病情交接,检伤组根据病情轻重进行分诊、分区救治。化学伤害救治分3区:(1)绿区(轻症),意识清楚格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale,GCS)15分或生命体征平稳。(2)黄区(中度损伤),GCS 13～14分或心率(heart rate,HR)100～150 bpm或HR 50～55 bpm或收缩压180～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压80～90 mmHg或动脉血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)90～94%(吸氧状态下)。(3)红区(重症)GCS 9～12分或HR 150～180bpm或HR 40～50 bpm或收缩压>200 mmHg或收缩压70～80 mmHg或SpO280～90%(吸氧不能改善)。(4)红区(危重症)GCS 3～8分或HR>180 bpm或HR<40 bpm或收缩压<70 mmHg或SpO2<80%(吸氧不能改善)或体温>41℃或血糖<3.33 mmol/L。

(三)群体性气道吸入化学伤害救治

群体性气道吸入化学伤害(图1),当急诊预检接到预警信息后,启动应急救治流程[40],保卫科迅速设立专用救治通道,维持通道顺畅与现场次序;后勤科进行救治物资准备;在专用救治通道内设置检伤分诊处进行检伤分诊。患者到达急诊后,进行检伤分诊,分区救治,轻症患者进入轻症区救治,医、护、患配比为1∶(2～3)∶(2～3),完善相关检查包括血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、胸部X-ray/胸部CT平扫检查,同时予以吸氧、解毒药物、高压氧等对症支持治疗。重症患者送入重症区救治,医、护、患配比为2∶(2～3)∶1,首先需要保持气道通畅,保证氧供氧合与循环稳定,予以心电监护,必要时无创或有创呼吸机辅助通气,在完善各项检查的同时,予以静脉通路建立、解毒药物使用、脏器功能保护及对症支持治疗,条件许可下进行高压氧治疗。氰化物中毒患者有条件的情况下应在第一时间(中毒现场/转运途中/急诊抢救室)给予硫代硫酸钠注射治疗,硫代硫酸钠为氰化物的解毒剂,在硫氰酸酶参与下,能与体内游离的或与高铁血红蛋白结合的氰离子相结合,形成无毒的硫氰酸盐由尿排出而解氰化物中毒[42]。窒息性气体中毒患者,完善必要的检查及初步治疗呼吸循环稳定后,尽早进行高压氧治疗。有条件的医院,如果患者循环稳定,但呼吸不稳定或无自主呼吸时,综合利弊后,也可以在高压氧专用呼吸机的支持下,进舱进行治疗。比如一氧化碳中毒患者,由于一氧化碳的排除速度与氧分压成正相关,所以应尽早进行高压氧治疗,首次治疗压力应达200～350 kPa,开始治疗1～3 d,每天治疗次数不少于2～3次,以后改为1次/d,压力低于首次治疗压力。氰化物中毒起病急剧,病情危重,应第一时间使用硫代硫酸钠治疗,同时进行开舱准备,采取200～250 kPa氧压,适当延长治疗时间,医护人员陪舱治疗,舱内应继续常规治疗、监护与抢救。刺激性气体中毒患者,轻症患者须定时复查血气分析、胸部影像学检查,警惕迟发性肺水肿。重症患者应及时开放气道或气管切开,保证患者的氧合氧供,对于刺激性气体导致肺水肿,ARDS严重患者,应考虑行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗。

图1 群体性呼吸道吸入化学伤害院内救治流程

(四)化学爆炸致群体性损伤的救治

化学爆炸致群体性损伤具有突发性、复杂性、污染性、受伤患者病情危重复杂的特点[16],当急诊预检接到预警信息后,即刻启动应急救治流程[40](图2),人员到位,保卫科迅速设立专用救治通道,维持通道顺畅与现场次序;后勤科进行救治物资准备;在专用救治通道内设置检伤分诊处进行二次检伤分诊。根据化学品性质建立轻症与重症救治区域或开启洗消室,具有污染性的化学品爆炸应开启轻症与重症洗消室,医护人员着C级防护服,根据病情,边洗消边初步救治,比如轻症患者洗消的同时止血包扎、骨折固定等,重症患者洗消的同时尽快建立静脉通路,维持呼吸循环稳定。无污染性化学品爆炸患者到达急诊后,进行二次拣伤分诊,在设置的救治区域内根据病情进行分区救治,分区按照绿区(轻症)、黄区(中度损伤)、红区(重症/危重症)。轻症患者在绿区由救治小组完善各项检查与救治,包括后续专科会诊与分流,包括住院/留观/随访;中度损伤与重症/危重症患者分别在黄区与红区救治,包括生命体征监测,静脉通路建立,必要时开放深静脉,保持呼吸循环稳定,保持气道通畅,必要时气管插管或气管切开,血库备血输血,完善检查,多学科协作救治与分流,包括手术/专科住院/ICU住院。轻症患者医、护、患配比为1∶(2～3)∶(2～3),中度损伤患者医、护、患配比为1∶2∶1,重症患者医、护、患配比为2∶(2～3)∶1。所有就诊患者在专用救治通道或区域内救治,拣伤分诊处及时对患者进行分诊,信息登记录入及建立绿色救治通道,绿区医护人员完善初步检查后,应及时分流患者;黄区与红区医护人员即刻评估患者的伤情,维持患者呼吸循环稳定,完善必要的检查后亦及时进行分流,比如手术/专科住院/ICU住院。化学品爆炸伤情复杂,除了烧伤、还有冲击伤、皮肤粘膜沾染中毒或呼吸道吸入中毒,更有可能并发多发伤、复合伤,伴有多处骨折、颅内、胸腔、腹腔等脏器损伤可能[43],所以化学品爆炸性群体伤应及时分诊分区救治,完善必要的洗消、检查及初步治疗后,及时进行分流,对损伤严重的患者应及时行损害控制手术,不应等待与完善所有的检查结果和诊断信息,而耽误救治时间与延长抢救室滞留时间。

(五)群体性皮肤粘膜接触中毒救治

群体性皮肤粘膜接触中毒发生后,应在现场进行初始洗消,目前认为现场初始洗消至少用流动清水冲洗30 min以上,当急诊预检接到预警信息后,即刻启动应急救治流程[40](图3),救治人员到位,

图2 化学品爆炸致群体性损伤院内救治流程

开启轻症与重症洗消室,保卫科设置专用救治通道,维持通道顺畅与现场次序;后勤科进行救治物资准备与洗消设备准备;在专用救治通道内设置检伤分诊处进行检伤分诊。患者到达急诊后,检伤处进行分诊、登记患者信息及开通绿色救治通道,轻症患者步行或轮椅推入轻症洗消室,按照洗消流程进行洗消除污,在医护人员的协调指挥下,多名轻症患者可同时自行进行洗消[40],洗消过程包括去除污染衣物,医务人员消毒包扎伤口,患者先进行眼部的洗消冲洗,然后是全身洗消,从上至下直至脚底部,轻症洗消室医/护∶患比例为1∶(3～5)。重症患者由平车送入重症洗消室[40],对于重症患者应充分利用重症洗消室(重症洗消抢救单元)的优势,在洗消的同时进行生命体征的维护,比如包扎止血、骨折固定、气道保护、气管插管、有创呼吸机通气、静脉输液、骨髓腔输液、解毒药物使用、血管活性药物使用等。洗消过程包括去除污染衣物,先清洗眼睛与头面部,处理伤口,在反向面罩的保护下,进行全身洗消,医∶护∶患比例为1∶3∶1。洗消结束后用浴巾擦干患者身体,着病号服转入重症救治区或观察区。

图3 群体性皮肤粘膜接触中毒院内救治流程

(六)群体性消化道化学中毒救治

当发生群体性消化道化学中毒时,应在现场进行催吐,对于腐蚀性较强的化学品,比如强酸强碱中毒时,应及时口服牛奶或蛋清,然后送医就诊。急诊预检接到预警信息后,启动救治流程[40](图4),保卫科设立专用救治区域与救治通道,维持通道顺畅与现场次序,后勤科准备污物桶、洗胃设备、温水等。医护人员根据毒物性质决定防护级别,患者到达医院后,检伤组即刻进行检伤分诊,信息登记及建立绿色通道,分区救治。洗胃禁忌症包括:(1)强腐蚀性的化学品,如强酸强碱。(2)严重肝硬化者,伴食管胃底静脉曲张等。(3)胸主动脉瘤、腹主动脉瘤。(4)3～5 d内有上消化道大出血的患者。(5)伴有胃穿孔、胃癌等疾病的患者。(6)口腔严重变形或畸形,不能进行留置洗胃管的患者。(7)相对禁忌症,比如烦躁、有精神疾病不能配合。危重患者先进行洗胃治疗,危重患者医∶护∶患比例为2∶2∶1,当洗胃设备不足时,轻症患者可先进行催吐治疗,轻症患者医∶护∶患比例为1∶2∶(1～2),同时完善各项检查,建立静脉通路,解毒药物使用,导泻利尿治疗,血液净化准备等其他支持治疗。危重患者在洗胃过程中应注意气道保护,意识障碍伴有呼吸衰竭或伴有痰液自净能力差或呛咳微弱的患者,应在洗胃前及早予以气管插管气道保护,保证氧供氧合,再行洗胃治疗,同时使用解毒药物及准备后续治疗措施,包括血液净化治疗;洗胃过程中应尽量保持患者左侧卧位,留置洗胃管后应确认洗胃管在胃腔内,胃液应洗至色清无异味。存在洗胃禁忌不能进行洗胃治疗的患者,主要使用解毒药物及后续的血液净化、胃黏膜保护、利尿导泻、脏器功能保护等对症支持治疗。每个患者都应留取体液标本进行毒物定性与定量检测,体液标本包括血液、胃液、尿液与粪便等。

图4 群体性消化道化学中毒救治流程

(七)群体性化学伤害分区分级救治与分流

急性群体性化学伤害事件与普通群体伤害事件一样,受伤人数的数量与危重程度始终存在不确定性,有可能3～10人,有可能10人以上甚至30人以上;患者来院就诊途径也可能存在多样性,大部分患者由“120”急救车送入,但也有自行驾车或企业单位利用大型车辆送入,短时间大量伤患进入急诊室后,如果没有充分的准备与丰富的处置经验,急诊室的医疗资源在短时间内将被耗竭[20],整个急诊室将面临运行瘫痪。前期人员与物资准备、医护人员的应对处置经验很重要,分区分级救治与及时分流同样重要。为避免群体性伤害事件的患者在短时间内瘫痪急救室,维持救治通道的通畅,同时避免影响其他疾病患者的正常就诊及考虑到化学品潜在污染性可能。因此，对于群体性化学伤害的患者,必须设置单独的救治通道与区域,包括轻症与重症洗消室,院内进行检伤分诊后,进行分区分级诊治,完成洗消、初步救治、完善必要的检查后,应及时进行分流。分区分级诊治,指根据病情分为红区(重症/危重症)、黄区(中度损伤)、绿区(轻症),重症洗消室属于红区,轻症洗消室属于绿区,每一区配备有临床救治指挥员,具体医护数量按照患者病情危重程度与数量进行配比分配,所有检查、治疗、分流以红区与黄区患者优先,患者分流包括手术室急诊手术、ICU病房与专科病房住院。减少急诊抢救室滞留时间,保证高效的分流,能保证急救室救治通道的顺畅,保证其他疾病患者正常的就诊需求,避免拥堵,减少医护人员的压力,避免不良事件发生,提高救治成功率。

三、多学科协作

多学科协作(multidisciplinary teamwork,MDT)是以患者为中心,针对特定疾病,依托多学科团队,制定规范化、个体化、连续性的综合性治疗方案[44]。群体性化学伤害中毒途径不同,伤害毒物性质不同,造成的损害各不相同。尤其爆炸伤,除了烧冲毒损伤,可能同时合并复合伤、多发伤,包括多发骨折,重要脏器破裂损伤等。每一例化学伤害患者尤其重症患者,在洗消、初步生命体征稳定与完善基本检查后,根据病情需要MDT综合性治疗。MDT包括急诊科、重症医学科、职业病科、烧伤科、普外科、胸外科、骨科、高压氧科、眼科、心理科等。通过MDT,需要在短时间内决定化学伤害最佳诊疗方案,确保最佳疗效,比如严重爆炸伤患者早期行损伤控制手术方案的确定,明确合并有脏器损伤的患者,损伤控制手术可以降低病死率[45-46]。MDT诊疗计划已经在肿瘤、糖尿病、肺小结节等方面开展,但在急性群体性化学伤害救治方面还没有得到很好的开展,而且与慢性疾病MDT比较,急性群体性化学伤害需要MDT成员与决策者在最短的时间内做出最快速最正确的决定。由于化学伤害这类疾病的特殊性,MDT化学伤害救治经验还没有得到累积,在今后的临床救治工作中,应注重这方面实战经验的积累与总结。

四、重症抢救技术的使用

急性群体性化学伤害患者、尤其重症患者的抢救过程中需要使用多种重症抢救技术,包括经口/鼻气管内插管术、环甲膜穿刺术、气管切开术、呼吸机通气、动脉穿刺、骨髓腔输液技术、心肺复苏术、电除颤术等,同时也包括床旁重症超声技术、床旁纤维支气管镜技术、床旁血液净化技术、ECMO技术、高压氧治疗技术。以下主要介绍这五种技术在群体性化学伤害救治中的应用。

(一)床旁重症超声技术

随着超声技术的发展和普及,为急诊医师提供了越来越多危重患者的临床信息,尤其对于危重患者的快速评估、早期诊断和及时干预提供了更多帮助。群体性化学伤害危重患者,可以最大限度利用床旁重症超声技术,采用FAST方案与BLUE-plus方案在洗消室内或抢救区域内迅速评估重症患者。传统的FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液,扩展的创伤超声重点评估法检查内容扩展包括胸腔、心包检测,通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查判断是否存在积液[47-48]。具体包括心脏收缩功能,心包积液,下腔静脉宽度及变异度,胸腔积液,肺水,腹腔积液,肝脾肾膀胱,盆腔,四肢血管,穿刺定位等。肺部超声评估,BLUE-plus方案[49]可用来直接分析导致急性呼吸衰竭的病因,其检查点包括,蓝点(1)位于第二肋间与锁骨中线交汇处,蓝点(2)位于第五肋间与腋前线交汇处,通常在男性乳头外侧,蓝点(3)位于膈肌水平与腋中线交汇处,蓝点(4)(PLAPS点)位于膈肌水平与腋后线交汇处。肺部超声快速检查主要观察患者有无大量胸腔积液,肺水肿,气胸。床旁心脏超声可以通过胸骨旁长轴与短轴、心尖四腔心、剑突下四腔心,迅速评估化学伤害患者有无心包积液,心脏整体的收缩与舒张功能,各心脏瓣膜的开放情况,同时测量下腔静脉宽度及其变异度,初步评估患者的容量状态。腹部超声可以迅速观察化学伤害患者有无腹腔积液,探查心包、肝肾间隙、脾肾间隙和Douglas窝是否存在无回声的液性暗区,膀胱有无尿液潴留[50]。同时，床旁血管超声检查可以为血管穿刺定位,提高血管穿刺的成功率,包括股动脉穿刺,股静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管,腋静脉穿刺置管等。

(二)床旁纤维支气管镜技术

床旁纤维支气管镜检查已在临床广泛应用[51],尤其是重症患者,通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗,清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等,对于气管内插管困难的患者,可通过纤维支气管镜引导进行气管插管[52]。对于化学伤害危重患者,无论是吸入性中毒患者或其他途径中毒患者,并发呼吸衰竭、肺水肿、肺部感染均比较常见,纤维支气管镜在支气管肺泡灌洗、清除痰液痰栓方面发挥着重要作用。纤维支气管镜操作时需要注意监测患者生命体征,监测血压、心率、氧饱和度,保证氧供氧合,保留呼吸机辅助通气,保留患者自主呼吸,适当给予镇痛镇静,操作前调整吸氧浓度到100%,单次操作时间不超过3 min。纤维支气管镜简单、方便、快捷,可以快速明确化学伤害患者的气道情况,清除气道内的痰液与异物,尤其刺激性气体中毒时,通过纤维支气管镜可以明确患者气道粘膜损伤情况,清除气道内异物、坏死组织及分泌物。纤维支气管镜在今后的化学伤害危重患者气道管理中,将发挥越来越重要的作用。

(三)床旁血液净化技术

床旁血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换。各种技术作用功能不同,其中血液灌流是指血液借助体外循环,通过具有广谱解毒剂的吸附装置,清除血液中外源性或内源性毒物,达到净化血液的一种治疗方法,主要用于抢救药物和毒物中毒[53]。血液灌流最主要的过程就是血液流经灌流器,与其中装载的吸附剂充分接触,使得血液中毒物被吸附而清除。血液灌流对于脂溶性高,易于蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果[54]。包括有机磷杀虫剂、除草剂、安定类药物、解热镇痛药、抗抑郁药等。血液灌流开始血液流入体外循环,会引起血压下降。如果存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张,血压会明显降低甚至出现休克。因此,灌流开始时,流速要慢,同时补足血容量或用血管活性药物将血压维持在正常水平。血液灌流时,应注意预防空气栓塞,注意血小板数量的变化,防止凝血功能障碍。当化学中毒患者合并急性肾功能损害时,可以选择血液透析滤过方式进行肾脏替代治疗。

(四)ECMO技术

ECMO指将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供。ECMO因其强大的心肺替代功能,在危重症的抢救治疗中使用越来越广泛,使许多危重症比如ARDS、重症心肌炎、体外心肺复苏的抢救成功率明显上升。各种化学因素引起的急性呼吸功能衰竭,比如化学气体吸入(爆炸烟雾吸入、溴气、光气等刺激性气体等)都可以通过ECMO技术,早期进行替代治疗,提高抢救成功率。在行ECMO治疗时,血液通过静脉引出,通过膜肺氧合,排出二氧化碳,氧合血回输静脉(V-V转流),也可回输动脉(V-A转流)。V-V转流主要用于体外呼吸支持,弥补肺功能的不足;V-A转流既可以用于体外呼吸支持,又可用于心脏支持,血泵可以代替心脏的泵血功能,维持血液循环。

(五)高压氧治疗技术

高压氧治疗是指在高压(超过常压)的环境下,呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法。一般来说,凡是缺氧、缺血性疾病或由缺氧、缺血引起的一系列疾病,通过高压氧治疗均可取得良好的疗效。通过高压氧治疗能明显改善机体对氧的摄取和利用,增加血中溶解氧量,使血氧含量增多,血氧分压血氧张力显著升高,机体组织氧储量增加,血氧弥散能力增强,改善机体的缺氧状态。其作用机制主要包括:增加血液氧分压血氧张力、增加组织氧储量、提高血氧有效扩散距离、增加椎动脉血流量、促进脑血管修复、加速侧支循环建立、增加ATP形成、促进神经组织修复再生与清除氧自由基及免疫功能双向调节等。同时在微循环方面,高压氧可增强红细胞的可变形性,抑制血液凝固系统,使血液粘度降低,微循环调节功能得到改善。急性化学中毒患者,比如一氧化碳中毒、二氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒、氨气中毒、光气中毒等,均可依靠高压氧治疗取得良好的效果。高压氧治疗不仅在化学中毒早期,还在中毒后期脑复苏阶段都可以提高临床救治成功率。

(六)毒物监测技术

在急性化学中毒救治中毒物定性检测与定量监测是不可或缺的一部分。以往的救治经验告诉我们,大部分化学中毒在第一时间就知道化学毒物的种类,但是在部分情况下,我们不知道化学毒物的种类或延迟知道化学毒物的种类;同时在整个化学中毒的救治过程中,还需要动态监测患者血液、尿液中化学毒物的浓度,指导临床的救治;这就要求我们不仅在刚开始的时候进行化学毒物的定性检测,而且需要在诊治过程中进行毒物的定量动态监测。急性化学伤害时,有些化学毒物可以引起急性中毒反应,有些化学毒物可以引起慢性的脏器功能的损害;我们可以通过血液,尿液,呕吐物,大便,洗消液、头发等标本进行毒物定性与定量检测,为临床的救治提供保障。急性化学中毒洗消时,应及时留取患者的血液,尿液,洗消液进行毒物分析检测,争取第一时间为临床的救治提供支持。

五、心理干预

心理干预是指心理学理论指导下,有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响,使之发生朝向预期目标变化的过程。急性群体性化学伤害与化学伤害救治具有自身毒性及污染性的特点,具有发病快,进展快,污染性强,影响大的特点;伤害人员将面临身体的病痛与心理的压力,包括医护人员根据毒物性质在全身防护的状态下进行临床救治,所以化学伤害患者、家属与医护人员都有可能造成心理障碍的发生。化学伤害的救治不仅是救治患者的生命,同时使患者、家属、医护人员的心理应激障碍得到救治。及时主动心理干预可以减少突发事件对心理造成的负面影响,有效提高治疗率。减少心理行为问题的发生。目前在灾害医学方面提出了心理危机干预的原则方法:(1)应根据救灾工作的部署,合理安排灾难心理危机干预的工作重点。(2)进行心理危机干预活动,应采取措施确保干预得到完整地开展,避免再次创伤。(3)对有不同需要的受灾人群综合应用干预技术,实施分类针对性干预。(4)以科学的态度对待心理危机干预,明确心理危机干预不是“万能钥匙”。(5)对重点人群采用“稳定情绪”和“心理辅导”技术开展心理危机救助。但在急性化学伤害方面的心理障碍的研究还比较少。

六、总结与说明

群体性化学伤害院内救治需要不断的总结经验与循证医学证据。细化、优化整个救治流程,不断更新专家共识，以提高群体性化学伤害救治水平,更好地服务于患者。

利益冲突:所有作者声明不存在利益冲突

执笔人:莫为春(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室) ;汪兰曌(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室);朱贤(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室);李荣新(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室);郭朋(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室);岳茂兴[(100101 北京,战略支援部队特色医学中心(原解放军第306医院);213161 江苏常州,南京医科大学附属常州第二人民医院)];沈辉(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室);申捷(201508 上海,复旦大学附属金山医院急危重病中心&化学伤害救治中心,复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,上海市卫生健康委化学伤害急危重病医学重点实验室)

审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音排序):

陈建荣、陈 彦、陈晓辉、陈大庆、曹 佳、曹锦亚、曹 音、曹 洋、楚 鹰、仇永贵、都定元、董谢平、杜向东、丁威威、邓 哲、丹子军、戴 明、邓光辉、丁继存、方邦江、方 琪、付守芝、丰罗菊、范静怡、郭 朋、龚有国、宫本宏、葛 震、黄 武、黄立锋、黄明伟、何忠杰、胡培阳、胡 蓉、郝艳华、郝俊杰、姜成华、蒋龙元、蒋鹏程、菅向东、贾立辉、季建峰、姜 骏、刘广军、刘保池、刘青云、刘 斌、刘 宁、刘 勇、刘吉祥、李 群、李荣新、李国民、李庆国、李英斌、李雄文、李 军、李小悦、李银山、李 辉、李晓峰、李庆国、李 峰、李建忠、李国民、李兰兰、卢洪洲、梁华平、梁子敬、路晓光、林绍鹏、柳青峰、蔺宏伟、梅 冰、莫为春、孟庆义、马立芝、马四清、马文苑、欧 珊、秦锡虎、屈纪富、钱 欣、邱朝霞、芮庆林、任前贵、沈 辉、申 捷、司少艳、孙同文、孙志辉、孙贵新、孙国刚、孙长青、宋亚琪、宋宁宏、苏学峰、司少艳、汤黎明、谭杜勋、陶 克、唐志红、吴群红、魏 镜、王清华、王 成、王凌峰、王跃兵、王 斌、王 睿、王福军、王 琛、王永剑、王 彤、王 致、魏 国、汪兰曌、汪德生、汪明灯、汪 方、翁益平、卫俊才、武 钢、奚剑波、冼乐武、徐燕杰、肖平喜、谢 扬、岳茂兴、姚元章、杨鹤鸣、杨 辉、杨晓峰、杨贞文、杨长春、严 军、严首春、燕宪亮、叶晓东、易石坚、于海玲、郁忠杰、叶晓东、张思森、张在其、张 波、张文武、张 谦、张建中、张利远、张泽华、张奕威、周 强、周 宁、周厚荣、周 琳、邹小明、邹晓防、赵 枫、赵广明、赵建美、诸秉根、朱 贤、朱大伟、朱 莉、詹 红、郑东辉