小儿巨大腹主动脉旁副神经节瘤报道1例＊

侯永川 吴克刚 欧阳辰昕 邓琳 刘瑜 周柯均 王城②

嗜铬细胞瘤（PCC）源于肾上腺髓质嗜铬细胞，而起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤（PGL）。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGLs）所致高血压在儿童高血压中占0.5%～2%；PPGLs每年发生率为三十万分之一，其中20%为青少年与儿童[1-2]。笔者所在医院于2020年2月25日收治1例以高血压为主，位于主动脉旁巨大副神经节瘤的患儿，结合实际经验及文献复习总结小儿副神经节瘤的诊治思路，具体案例如下。

1 病例介绍

患儿，男，11岁6个月，汉族，因“头痛、腹痛1年余，加重腹痛2 d，头痛、呕吐1 d”入院。入院前1年患儿无明显诱因偶有头痛、腹痛，患儿家属未予以重视。现腹痛加重，于当地医院就诊，腹部CT发现腹膜后巨大肿物。遂转入本院治疗。查体：体温：39 ℃，脉搏：155次/min，呼吸：25次/min，血压：175/110 mm Hg，体重：32 kg。腹部外观正常，右侧腹部深压痛，剑突偏右可触及大小约3 cm×4 cm×5 cm包块，质地较韧；余未见特殊。腹部CT+增强：腹膜后占位，与肝尾状叶、胰头及十二指肠降段、胆总管分界不清；肝内胆管扩张，胆囊增大积液。上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）+增强：腹膜后占位，伴肝尾状叶、胰头及十二指肠降段、胆总管挤压推挤、分解不清，推挤临近大血管，考虑肿瘤性病变（图1）。头颅、胸部CT、心脏彩超均未见明显异常。葡萄糖7.7 mmol/L（↑），白细胞18.47×109/L（↑），中性粒细胞百分比94.50%（↑）；AST 77 U/L（↑），ALT 127 U/L（↑）；尿香草扁桃酸（VMA）＞200 mg/24 h（↑），醛固酮 36.0 ng/dl（↑），皮质醇 0 ：00 27.87 μg/dl（↑），8 ：00 27.07 μg/dl（↑），16 ：00 36.00 μg/dl（↑），神经烯醇化酶（NSE）37.31 μg/L（↑），醛固酮/肾素比值、血儿茶酚胺、术前凝血、消化道肿瘤标志物均未见明显异常。经过讨论决定按照嗜铬细胞瘤术前准备及术中取冰冻，根据冰冻情况决定手术方式。术中见：肿瘤上界为肝尾状叶，并与肝尾状叶紧密粘连；下界为胰腺头部；前方紧贴胆总管、门静脉、十二指肠降部及水平部，并与上述组织紧密粘连；后方紧贴腔静脉、左右肾静脉分支处，肿瘤包膜与腔静脉壁粘连紧密。术中冰冻：考虑副神经节瘤。故完整切除肿瘤。术后病检结果示：倾向副神经节瘤。免疫组化：CK（-）、EMA（-）、Syn（+）、CgA（+）、CD56（+）、ki-67（ 表 达 极 低 ）、S-100（-）、HMB45（-）、Melan-A（-）。免疫组化结果支持：“腹膜后肿瘤”副神经节瘤；HE染色（图2）。术后半年随访中患儿心率、血压正常，肿瘤无复发倾向。

图1 患者CT及MRI

图2 患者病理图

2 讨论

副神经节瘤可以分为交感神经副神经节瘤和副交感神经副神经节瘤。交感神经副神经节瘤一般来源于交感神经副神经节中的嗜铬细胞，主要分泌儿茶酚胺类激素，以高血压为主要表现；主要位于腹部，常见于腹主动脉旁，少见于胸腔、盆腔。而副交感神经副神经节瘤主要分布于头、颈部，通常无功能性，常常因为压迫或检查偶然发现[2-3]。

临床表现：具有分泌功能的PPGLs特征性表现：高血压、头痛、心悸、出汗；儿童普遍呈持续性高血压，出现症状的平均年龄为11～13岁[4-5]。此患儿为具有分泌功能的主动脉旁巨大副神经节瘤，以持续顽固性高血压为主要症状，间断性头痛、腹痛、呕吐、头晕等临床表现。

诊断：由于儿茶酚胺（CA）呈波动性释放，故假阴性比较高。甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、甲氧基去甲肾上腺素（MN）、香草扁桃酸（VMA）检测可显著提高PPGLs的诊断敏感性、降低假阴性[6]。PPGLs首选CT和MRI做定位诊断。间碘苄胍（MIBG）显像、PET-CT也可对PPGLs定位诊断，尤其是对多发PPGLs及转移性PPGLs的诊断上有重要意义[7-9]。PPGLs患者约1/3有致病遗传突变，建议对所有PPGLs患者进行基因检测，尤其是对于发病年龄小、部位多发 、复发性肿瘤、有家族史患者[3]。遗传性PPGLs易感基因分为两大类：一类：缺氧信号途径。二类：激酶信号途径[10-11]。其中琥珀酸脱氢酶B（SDHB）、琥珀酸脱氢酶D（SDHD）、原癌基因RET、抑癌基因VHL、神经纤维瘤蛋白1（NF1）突变基因尤为突出。

围手术期管理及治疗：手术切除是治疗PPGLs的最主要方法。手术过程中挤压肿瘤可导致儿茶酚胺大量释放，可能引起高血压危象、心律失常、脑卒中等。术后由于儿茶酚胺急剧减少，会引起外周血管扩张，导致持续性低血压，甚至死亡[2，12]。为防止出现高血压危象，术前扩容、高盐饮食、控制血压显得尤为重要。有人认为，对于PPGLs引起的高血压控制血压药物：α受体拮抗剂、钙离子阻断剂、酪氨酸羟化酶抑制药、β受体拮抗剂等[13]。术中可以通过硝普钠降压；低血压可以通过输注晶体或胶体来控制，也可能需要血管加压剂来维持血压。术中外科医师操作轻柔，减少肿瘤挤压，尽可能保证瘤体包膜完整，是手术成功的关键[3，12，14]。

术后处理及随访：如果术后发生持续性低血压，及时补充血容量，必要时需要升压药物。如果术后表现持续的高血压，可能是肿瘤残留或多发肿瘤，术后应激状态或是患者原来体内儿茶酚胺储存较多，血容量过高或肾功能不全等，必要时应用降压药。有学者建议：对所有的PPGLs都要做基因检查；每年随访血浆或尿液甲氧基肾上腺素；有转移病灶、年龄小、有遗传性、肿瘤大的患者，应终身随访[2-3，12，14]。

综上所述，PPGLs患者应由中心的多学科团队进行评估和治疗，以确保良好的结果，尤其是儿童。由于儿童为避免药物副作用和增加交感神经活动而减少了药物的起始剂量，儿童手术准备可能需要更长时间（2～4周）。较好的术前准备、术中处理、术后监测及随访，对成功治疗儿童PPGLs至关重要。