中-重度宫腔粘连TCRA术后长膜调经方联合人工周期治疗的效果

高畅 叶红丽

宫腔粘连（IUA），又称子宫内粘连，是多种因素导致子宫内膜损伤，从而使宫腔处于部分或完全粘连状态。临床上表现为月经量过少或闭经、周期性痉挛性下腹痛、继发不孕、复发性流产[1]。经宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）作为目前治疗宫腔粘连的金标准[2]。然而中重度宫腔粘连患者，TCRA术虽可恢复宫腔正常形态，但子宫内膜基底层破坏较严重，临床预后差[3]。如何有效促进子宫内膜修复，预防术后粘连是治疗的难点和关键。医学研究显示补肾活血化瘀类中药能够促进内膜对雌激素敏感性的增加，有效修复子宫内膜[4-5]。本研究选取在本院进行治疗的中-重度宫腔粘连TCRA术后患者作为研究对象，观察在雌孕激素人工周期治疗的基础上加用中药补肾活血化瘀类中药“长膜调经方”治疗肾虚血瘀型中-重度宫腔粘连TCRA术后的临床效果，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2018年9月本院收治的66例中-重度宫腔粘连TCRA术后患者。纳入标准：（1）符合欧洲妇科内镜协会（ESGE）宫腔粘连的分类标准，该标准将宫腔粘连分为5个评分维度[6]。Ⅲ度，出现纤维索状粘连，导致宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度，出现的纤维索状粘连造成宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴ度，存有的纤维索状粘连伴瘢痕化，进而导致宫腔极度狭窄，部分患者的宫腔完全消失。将Ⅲ度定义为中度宫腔粘连，Ⅳ～Ⅴ度定义为重度宫腔粘连。（2）以文献[7]《中医妇科学》为标准，来对患者的诊断标准进行拟定。主症，在实施人流术后，经量明显减少，色泽暗沉、有血块或者出现闭经的现象；兼症，患者肢体困乏酸软，下腹坠胀，头晕耳鸣，精神状态差，脉沉细或涩。（3）3个月内无其他同类药物使用史，未参加其他药物临床试验。按照随机数字表法分为对照组和试验组，各33例。对照组年龄26～34岁，平均（29.4±4.6）岁；宫腔粘连程度：22例为Ⅲ度，6例为Ⅳ度，5例为Ⅴ度；流产次数：8例为1次，16例为2次，9例为2次以上；生育要求：有生育要求26例，无生育要求7例。试验组年龄25～36岁，平均（29.8±5.2）岁；宫腔粘连程度：23例为Ⅲ度，5例为Ⅳ度，5例为Ⅴ度；流产次数：15例为1次，12例为2次，6例为2次以上；生育要求：有生育要求28例，无生育要求5例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均签署知情同意书，愿意参加本研究，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前均行手术评估，排除宫腔镜手术禁忌证，禁食6 h，术日清晨进行常规清洁灌肠，术前1日夜间20：00及术前30 min快速静滴间苯三酚宫颈预处理，采取腰-硬联合麻醉。手术器械为德国STORZ自动式连续灌注宫腔镜电切器械，灌流液以5%甘露醇液为主。在实施治疗的过程当中，以B超监测为基础，根据患者子宫的位置来探查其深度和方向。对患者宫颈进行扩张，大致为8.5 mm，以宫腔电切镜为基础，对宫腔内粘连的部位进行分离，在此期间控制膨宫的压力在100～120 mm Hg，流速控制在100～150 ml/min，直至将患者双侧输卵管开口完全暴露。两组术后均立即注入透明质酸钠3 ml，放置14Fr.10 ml双腔气囊导尿管，球囊内注入生理盐水3～5 ml，持续宫腔引流1周后拔除。术后使用抗生素预防术后感染。

对照组在患者手术后第1天，服用雌孕激素人工周期药物进行治疗。口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司，批号：国药准字J20130009，1 mg/片），2片/次，2次/d，4 mg/d，共服用3周。后10 d口服戊酸雌二醇同时加服10mg/次地屈孕酮片（荷兰苏威制药公司，批号：国药准字H20020632，规格为10 mg×20片），服用剂量为2次/d。从术后第1天计算，共治疗3个月。

试验组在对照组的基础上服用补肾活血类中药，院内简称长膜调经方，组方：川牛膝20 g，菟丝子20 g，熟地黄20 g，杜仲15 g，覆盆子15 g，紫河车15 g，益母草15 g，丹参15 g，当归15 g，三棱10 g，莪术10 g，赤芍10 g，甘草6 g。根据患者的实际情况调整用药方案，针对阴虚内热型患者，添加生地、鳖甲、黄芩；针对气血两虚型患者，添加鸡血藤、黄芪；针对形寒畏冷型患者，添加乌药、益智仁。1剂/d，用水煎服，早晚各1次，在经期期间正常服药，连续治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准

两组治疗前及治疗3个月服药最后一天行三维B超测量，对比两组子宫内膜厚度。比较两组月经量恢复情况，根据文献[8]《中药新药临床研究指导原则》评价疗效。显效：经量恢复至原来的一半以上；有效：经量恢复至原来的1/3以上；无效：经量并未出现显著的变化。治疗有效率=显效率+有效率。患者结束治疗后3个月出院，1年后随访两组妊娠率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后子宫内膜厚度对比

两组治疗前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后对照组子宫内膜厚度低于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度对比 [mm，（±s）]

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度对比 [mm，（±s）]

组别 治疗前 治疗后试验组（n=33） 4.67±1.43 6.15±1.33对照组（n=33） 4.52±1.22 5.06±1.17 t值 0.458 4 3.534 8 P值 0.648 2 0.000 8

2.2 两组治疗效果比较

试验组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗效果比较

2.3 两组妊娠率对比

试验组妊娠率与对照组相比明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组妊娠率对比

3 讨论

宫腔粘连常见于人工流产、稽留流产清宫、诊刮、子宫纵隔电切术、子宫黏膜下肌瘤电切术等多种宫腔操作术后，发生率高达25%～30%[9]。随着临床医学的不断发展。宫腔镜技术的宫腔粘连切除术（TCRA）也逐渐在临床治疗当中得到了普及，是治疗宫腔粘连的首选方式[10]。通过宫腔镜能够直视子宫内部的情况，从而准确找到宫腔粘连点，并将宫腔粘连进行及时的分离，在最大程度上恢复女性子宫内膜，重新塑造宫腔形态。然而，术后中-重度宫腔粘连术后预防再粘连及促进子宫内膜增长修复的管理至今仍是临床治疗中的难题。在雌孕激素序贯疗法的应用下，能够对受损的细胞进行修复，促进宫腔内膜上皮细胞的增长，恢复宫腔内膜的完整性；通过影响宫颈细胞分泌功能，促使宫腔分泌的黏液更加黏稠，阻隔宫腔外细菌的侵袭，从而有效避免宫腔内出现感染，从根本上抑制宫腔粘连的形成。但长期使用过多的雌孕激素会增加子宫内膜及乳腺疾病的发生。

中医学认为中重度宫腔粘连可归属为“闭经”“痛经”“经量过少”“不孕”及“小产”的范畴，分析患者的病理机制，主要是由于胞宫、胞脉受损，导致冲任不能按时满溢，外邪入侵，进而引起气血不活、瘀血阻于胞宫。机体正常生理功能不能正常进行，进而导致患者月经量减少，针对病情较为严重者，甚至会出现闭经，不孕及反复流产的现象。为此，在对患者实施治疗的过程当中，从中医学角度出发，要以补肾祛瘀、调冲任为首要的治疗原则[11]。

本研究基于TCRA术后雌孕激素人工周期治疗的基础上同时对患者进行补肾活血化瘀等长膜调经方的治疗。在治疗过程中，针对应用的补肾类中药，其作用机制与分泌激素作用相似，通过提升内膜对雌激素的敏感性，以此来对子宫内膜进行修复。对于活血化瘀类中药，在药物的应用下，能够对周围血管进行扩张，改善血液循环，控制局部出现的淤血现象。在药物应用的过程当中，能够改善局部组织出现的缺血现象，提升吞噬细胞的吞噬功能，进而有效清除纤维蛋白，修复间质细胞，松懈缔结组织，进而对受损的内膜进行修复[12]。除此以外，在川牛膝、杜仲、覆盆子、菟丝子、红花、赤芍等药物的应用下，能够发挥补肾强筋、健腰膝、补肾精、益精血、化瘀调经、活血通经的功效。有助于更好地改善患者病情，提升患者的康复效果。

综上所述，采用长膜调经方联合人工周期治疗经宫腔镜宫腔粘连分离术后的中-重度宫腔粘连患者有良好的效果，值得临床推广和应用。